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Reflux gastro-eosophagien Physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement

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Reflux gastro-Oesophagien (RGO)

Physiopathologie

• État normal
  • existe gradient entre
    • pression abdominale (pression positive)
    • pression de l'eosophage intrathoracique (pression négative).
  • ce gradient expose en permanence au RGO
• prévenu par système antireflux efficace qui dépend de plusieurs facteurs.
  • Sphincter eosophagien inférieur (SIO) :
    • zone de haute pression de 2 à 4 cm,
    • partie basse de l'eosophage
    • de part et d'autre du hiatus diaphragmatique,
    • fermé en dehors des déglutitions,
    • élément clé du dispositif antireflux.
  • Barrière anatomique antireflux
    • raccordement à angle aigu de l'eosophage à la grosse tubérosité (angle de His)
  • Mécanisme de clairance eosophagienne :
    • péristaltisme eosophagien déclenché par l'épisode de RGO
    • évacue le liquide de reflux
    • dont l'acidité est par ailleurs partiellement neutralisée par la sécrétion salivaire
  • épisodes du RGO physiologique déclenchés (> 90 % des cas)
  • par des relaxations transitoires et spontanées du SIO, notamment en période post-prandiale.

État pathologique

voir HERNIE HIATALE et REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

 

Stratégie des examens complémentaires

• symptomatologie clinique typique => Aucune exploration complémentaire nécessaire
• symptômes atypiques ou dysphagie ou odynophagie => gastroscopie
• endoscopie (ñ) ou symptômes persistent sous traitement médical bien conduit,
  • pHmétrie des 24 heures

Évolution

• Ulcères eosophagiens
  • compliquent 5 % des eosophagites
  • siége
    • jonction des muqueuses eosophagienne et gastrique,
    • au sein de la muqueuse métaplasique d'un endobrachysophage (ulcère de Barrett).
  • biopsies multiples indispensables (carcinome).
  • ulcères => hémorragie digestive.
• Sténose peptique
  • complique 5 à 10 % des eosophagites peptiques sévères.
  • sténose blanchâtre
  • lumière centrée
  • parfois surmontée d'une eosophagite.
  • biopsies intrasténotiques
  • dilatation
• Endobrachysophage (EBO)
  • complication rare de l'eosophagite
  • mode de cicatrisation
  • métaplasie avec le remplacement sur au moins 2 cm de la muqueuse malpighienne par une muqueuse cylindrique de type fundique ou intestinal.
  • biopsies => EBO multiplie par 30 ou 40 le risque de cancer

 

Traitement

Le traitement du RGO est avant tout médical mais parfois chirurgical.

Traitement médical

Possibilités thérapeutiques

• règles hygiéno-diététiques (voir encadré joint) preuve d'une certaine efficacité dans RGO peu sévères.
• antiacides sont en général des dérivés des sels d'aluminium et de magnésium (Dimalan, Maalox, Phosphalugel).
• Ils agissent sur les symptômes, essentiellement en neutralisant l'acidité gastrique.
• Les alginates (Gaviscon, Algicon) ont la propriété de se gonfler et de prendre en masse en milieu acide.
• Pris après les repas, ils surnagent au-dessus du bol alimentaire en constituant un gel visqueux qui s'oppose, mécaniquement, en partie au RGO.
• Le sucralfate (Ulcar, Kéal, 4 g/j) est un sel complexe d'aluminium, sans action : antiacide mais doté d'un pouvoir couvrant dû à sa fixation élective sur les ulcérations eoso-gastro-duodénales.
• Les prokinétiques : il s'agit du métoclopramide (30 mg/j en 3 prises, Primpéran, Anausin), de la dompéridone (30 mg/j en 3 prises, Motilium) et du cisapride (Prépulsid 20 à 40 mg/j en 2 à 4 prises). Leurs effets sont de renforcer le tonus de SIO, d'améliorer la clairance acide eosophagienne et d'accélérer la vidange gastrique. Leur efficacité dans le RGO nécessite une administration un quart d'heure à une demie heure avant les repas.
• Les antisécrétoires regroupent les inhibiteurs des récepteurs H2 de l'histamine et les inhibiteurs de la pompe à protons des cellules pariétales. Ils agissent en bloquant la sécrétion acide de l'estomac. Ils représentent la base du traitement médical dans les RGO acides avec lésions muqueuses eosophagiennes.