DEFINITION
- passage intermittent ou permanent d'une partie du contenu gastrique dans l'eosophage.
- RGO physiologique : essentiellement post-prandial
- RGO pathologique épisodes de reflux anormalement fréquents ou prolongés
- => symptômes cliniques ou lésions muqueuse eosophagienne.
INTERET
Le RGO avec ou sans HH est une pathologie très fréquente
DIVERS
RGO devient pathologique quand il s'accompagne de symptômes gênants et/ou de lésions muqueuses.
10% de la population est concernée par un reflux symptomatique alors qu'une minorité d'entre eux développe une oesophagite.
- 3 éléments mécaniques impliquent directement la motricité digestive => incompétence de la barrière anti-reflux
- 3 mécanismes sont incriminés:
- relâchement transitoire total du Sphincter inférieur de l'oesophage (SIO)
- lié ou non à la déglutition (1/3),
- hypotonie permanente (1/3),
- augmentation transitoire de la pression abdominale
- dépassant les capacités de résistance du SIO (1/3).
- longueur de 3 à 4 cm d'oesophage abdominal nécessaire
- obtention d'un angle de His aigu jouant le rôle de valve
- lors de l'augmentation de la pression abdominale.
- La présence d'une Hernie Hiatale
- ni nécessaire
- ni suffisante pour provoquer un RGO,
- mais est un facteur aggravant.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
- Typiques
- Pyrosis
- brûlure rétrosternale ascendante post-prandiale
- caractère postural lors de l'anteflexion du tronc
- lors de tout facteur augmentant la pression abdominale.
- douleurs épigastriques apparaissant dans les mêmes conditions
- régurgitations de liquide acide ou d'aliments dans la bouche
- SF haute spécificité mais sensibilité est médiocre.
- Atypiques
- ORL :
- paresthésies pharyngées
- fausses angines à répétition
- dysphonie surtout matinale
- enrouement chronique
- laryngite récidivante
- otalgies.
- pulmonaires:
- toux nocturne et post-prandiale,
- pneumopathies récidivantes ou chronique,
- asthme +++
- pseudo-angor
- douleur calmée par la TNT.
- douleur évocatrice quand post-prandiale
- Eructations
- Hoquet
bilan paraclinique doit répondre à 4 questions:
- Existe-t-il un RGO symptomatique (pH-métrie)?
- Les SF sont-ils en rapport avec le RGO (pH-métrie)?
- Existe-t-il des lésions anatomiques (endoscopie)?
- Quelle est l'étiologie du RGO?
- Fibroscopie haute
- oesophagite
- 4 stades
- aucun parallélisme entre symptomatologie et lésions occasionnées:
- grade I : oesophagite érythémateuse et catarrhale, dont il est difficile de déterminer le caractère pathologique
- grade II : oesophagite érosive comportant des lésions superficielles plus ou moins confluantes, circonférentielles ou non
- grade III : oesophagite ulcérée où l'ulcère siège à la jonction entre muqueuse oesophagienne et gastrique
- grade IV : sténose et ulcère creusant du pôle supérieur de la sténose.
- La sténose peut être * serrée et * longue.
- L'ulcère de Barrett siégeant sur une muqueuse d'endobrachyoesophage est classé dans cette dernière catégorie.
- La pH-métrie des 24h
- majorité des patients nmuqueuse normale ou érythémateuse
- La pH-métrie est alors l'examen de référence permettant la mesure du temps passé en-dessous du pH4.
- Les meilleurs conditions sont un examen ambulatoire de longue durée avec marqueurs d'événements.
- La méthode est peu performante en ce qui concerne les reflux alcalins.
- 3 autres circonstances sont des indications de cette méthode d'investigation:
- atypie des symptômes
- déclenchement du reflux dans des circonstances particulières,
- avant une intervention chirurgicale pour reflux
- manométrie
- détecte l'hypotonie du SIO
- troubles du péristaltisme de l'oesophage.
- indiquée dans:
- RGO récidivants ou à rechutes fréquentes
- oesophagites graves
- avant toute intervention pour éliminer une achalasie (ou mégaoesophage)
- La transit baryté
- Indiqué dans 3 circonstances:
- sténose de l'úsophage
- doute sur l'existence d'une HH
- caractère abaissable ou non du cardia en vue d'une intervention
- scintigraphie oesophagienne au Technécium99
ETIOLOGIE
- Malposition cardio-tubérositaire et HH
- malposition cardio-tubérositaire
- passage de l'oesophage abdominal et du cardia à travers le hiatus oesophagien.
- Elle est associée ou non à une HH.
- Incompétence du SIO objectivée par la manométrie
- transitoire lors de la grossesse ou de prise de myorelaxants
- constante dans la sclérodermie ou en apparence primitive
- Les interventions chirurgicales sur le cardia
- gastrectomie polaire supérieure détruit anatomiquement le SOI,
Traitements
Les mesures Hygiénodiététique
- surélévation de la tête du lit
- éviter les postures entraînant le reflux (anteflexion, DCB dès la fin du repas)
- éviter les vêtements trop serrés
- éviter les aliments diminuant le tonus du SOI
- chocolat
- graisses
- alcool
- menthe.
- consommation
- Les repas trop abondants sont proscrits.
- En cas de surcharge pondérale, un régime hypocalorique est prescrit.
les médicaments interférant avec la motricité oesophagienne sont interdits
- anticholinergiques
- anticalciques
- diazépam
- nitrés
- théophylline
- progestérone,Beta-bloquants
- bronchodilatateurs aux doses utilisées dans l'asthme n'ont pas d'effet aggravant.
- AINS CI.
Traitement Médical
Voir Reflux gastro-eosophagien Physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement
Traitement Chirurgical
La chirurgie agit en restituant les conditions anatomiques nécessaires à la continence cardiale: replacement du SOI dans l'abdomen création d'un dispositif anti-reflux le plus souvent à partir de la grosse tubérosité.
2 interventions sont couramment utilisées en France.
- l'intervention de Nissen est le manchonnage complet (360) de l'oesophage abdominal par la grosse tubérosité
- l'intervention de Toupet est un manchonnage incomplet (180) dans le but d'éviter les effets néfastes du Nissen
Indications
Les mesures Hygiénodiététique doivent toujours être appliquées,
- Le TT d'attaque est stéréotypé:
- En l'absence d'oesophagite,
- choix entre un topique local,
- anti-H2
- En présence d'oesophagite modérée (grades I et II
- soit un anti-H2,
- soit un inhibiteur de la pompe à protons.
- En cas d'oesophagite sévère (grades III et IV),
- les inhibiteurs de la pompe à protons
- Les sténoses
- TT antisécrétoire majeur
- dilatations endoscopiques.
- Après guérison,
- arrêter tout TT pour pouvoir juger de l'évolutivité de l'affection:
- les rechutes tardives sont traitées par le même TT initial
- par contre, les rechutes rapprochées du sujet jeune font discuter une intervention
- chez le sujet âgé ou à haut risque chirurgical, le TT est uniquement mdt à base d'inhibiteurs de la pompe à protons
- Les indications du TT d'entretien sont donc:
- un âge>60ans
- plus de 3 rechutes/an
- symptômes invalidants persistants
- symptomatologie extra-oesophagienne du RGO
- signes endoscopiques de sévérité
- maladies graves associées
