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Auteur du Résumé |
Date de mise
sur le site |
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Résumé pratique |
Dr D.Mennecier |
06/03/03 |
HERNIE
HIATALE et REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
DEFINITION
- passage intermittent ou permanent d'une
partie du contenu gastrique dans l'eosophage.
- RGO physiologique : essentiellement
post-prandial
- RGO pathologique épisodes de reflux
anormalement fréquents ou prolongés
- => symptômes cliniques ou lésions
muqueuse eosophagienne.
INTERET
Le RGO avec ou sans HH est une pathologie très fréquente
DIVERS
RGO devient pathologique quand il s'accompagne de symptômes
gênants et/ou de lésions muqueuses.
10% de la population est concernée
par un reflux symptomatique alors qu'une minorité d'entre
eux développe une oesophagite.
- 3 éléments mécaniques
impliquent directement la motricité digestive => incompétence
de la barrière anti-reflux
- 3 mécanismes sont incriminés:
- relâchement transitoire total du
Sphincter inférieur de l'oesophage (SIO)
- lié ou non à la déglutition
(1/3),
- hypotonie permanente (1/3),
- augmentation transitoire de la pression
abdominale
- dépassant les capacités
de résistance du SIO (1/3).
- longueur de 3 à 4 cm d'oesophage
abdominal nécessaire
- obtention d'un angle de His aigu jouant
le rôle de valve
- lors de l'augmentation de la pression
abdominale.
- La présence d'une Hernie Hiatale
- ni nécessaire
- ni suffisante pour provoquer un RGO,
- mais est un facteur aggravant.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
- Typiques
- Pyrosis
- brûlure rétrosternale ascendante
post-prandiale
- caractère postural lors de l'anteflexion
du tronc
- lors de tout facteur augmentant la pression
abdominale.
- douleurs épigastriques apparaissant
dans les mêmes conditions
- régurgitations de liquide acide
ou d'aliments dans la bouche
- SF haute spécificité mais
sensibilité est médiocre.
- Atypiques
- ORL :
- paresthésies pharyngées
- fausses angines à répétition
- dysphonie surtout matinale
- enrouement chronique
- laryngite récidivante
- otalgies.
- pulmonaires:
- toux nocturne et post-prandiale,
- pneumopathies récidivantes ou chronique,
- asthme +++
- pseudo-angor
- douleur calmée par la TNT.
- douleur évocatrice quand post-prandiale
- Eructations
- Hoquet
bilan paraclinique doit répondre à 4questions:
Existe-t-il un RGO symptomatique (pH-métrie)?
Les SF sont-ils en rapport avec le RGO (pH-métrie)?
Existe-t-il des lésions anatomiques (endoscopie)?
Quelle est l'étiologie du RGO?
- Fibroscopie haute
- oesophagite
- 4 stades
- aucun parallélisme entre symptomatologie
et lésions occasionnées:
- grade I : oesophagite érythémateuse
et catarrhale, dont il est difficile de déterminer le
caractère pathologique
- grade II : oesophagite érosive
comportant des lésions superficielles plus ou moins confluantes,
circonférentielles ou non
- grade III : oesophagite ulcérée
où l'ulcère siège à la jonction entre
muqueuse oesophagienne et gastrique
- grade IV : sténose et ulcère
creusant du pôle supérieur de la sténose.
- La sténose peut être * serrée
et * longue.
- L'ulcère de Barrett siégeant
sur une muqueuse d'endobrachyoesophage est classé dans
cette dernière catégorie.
- La pH-métrie des 24h
- majorité des patients nmuqueuse
normale ou érythémateuse
- La pH-métrie est alors l'examen
de référence permettant la mesure du temps passé
en-dessous du pH4.
- Les meilleurs conditions sont un examen
ambulatoire de longue durée avec marqueurs d'événements.
- La méthode est peu performante
en ce qui concerne les reflux alcalins.
- 3 autres circonstances sont des indications
de cette méthode d'investigation:
- atypie des symptômes
- déclenchement du reflux dans des
circonstances particulières,
- avant une intervention chirurgicale pour
reflux
- manométrie
- détecte l'hypotonie du SIO
- troubles du péristaltisme de l'oesophage.
- indiquée dans:
- RGO récidivants ou à rechutes
fréquentes
- oesophagites graves
- avant toute intervention pour éliminer
une achalasie (ou mégaoesophage)
- La transit baryté
- Indiqué dans 3 circonstances:
- sténose de l'úsophage
- doute sur l'existence d'une HH
- caractère abaissable ou non du
cardia en vue d'une intervention
- scintigraphie oesophagienne au Technécium99
ETIOLOGIE
- Malposition cardio-tubérositaire
et HH
- malposition cardio-tubérositaire
- passage de l'oesophage abdominal et du
cardia à travers le hiatus oesophagien.
- Elle est associée ou non à
une HH.
- Incompétence du SIO objectivée
par la manométrie
- transitoire lors de la grossesse ou de
prise de myorelaxants
- constante dans la sclérodermie
ou en apparence primitive
- Les interventions chirurgicales sur
le cardia
- gastrectomie polaire supérieure
détruit anatomiquement le SOI,
Traitements
Les mesures Hygiénodiététique
- surélévation de la tête
du lit
- éviter les postures entraînant
le reflux (anteflexion, DCB dès la fin du repas)
- éviter les vêtements trop
serrés
- éviter les aliments diminuant le
tonus du SOI
- chocolat
- graisses
- alcool
- menthe.
- consommation
- Les repas trop abondants sont proscrits.
- En cas de surcharge pondérale,
un régime hypocalorique est prescrit.
les médicaments interférant avec la motricité
oesophagienne sont interdits
- anticholinergiques
- anticalciques
- diazépam
- nitrés
- théophylline
- progestérone,Beta-bloquants
- bronchodilatateurs aux doses utilisées
dans l'asthme n'ont pas d'effet aggravant.
- AINS CI.
Traitement Médical
Voir Reflux gastro-eosophagien
Physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement
Traitement Chirurgical
La chirurgie agit en restituant les conditions
anatomiques nécessaires à la continence cardiale:
replacement du SOI dans l'abdomen création d'un dispositif
anti-reflux le plus souvent à partir de la grosse tubérosité.
2 interventions sont couramment utilisées
en France.
- l'intervention de Nissen est le manchonnage
complet (360) de l'oesophage abdominal par la grosse tubérosité
- l'intervention de Toupet est un manchonnage incomplet (180)
dans le but d'éviter les effets néfastes du Nissen
Indications
Les mesures Hygiénodiététique doivent toujours
être appliquées,
- Le TT d'attaque est stéréotypé:
- En l'absence d'oesophagite,
- choix entre un topique local,
- anti-H2
- En présence d'oesophagite modérée
(grades I et II
- soit un anti-H2,
- soit un inhibiteur de la pompe à
protons.
- En cas d'oesophagite sévère
(grades III et IV),
- les inhibiteurs de la pompe à protons
- Les sténoses
- TT antisécrétoire majeur
- dilatations endoscopiques.
- Après guérison,
- arrêter tout TT pour pouvoir
juger de l'évolutivité de l'affection:
- les rechutes tardives sont traitées
par le même TT initial
- par contre, les rechutes rapprochées
du sujet jeune font discuter une intervention
- chez le sujet âgé ou à
haut risque chirurgical, le TT est uniquement mdt à base
d'inhibiteurs de la pompe à protons
- Les indications du TT d'entretien sont
donc:
- un âge>60ans
- plus de 3 rechutes/an
- symptômes invalidants persistants
- symptomatologie extra-oesophagienne du
RGO
- signes endoscopiques de sévérité
- maladies graves associées
