L'hépatosidérose dysmétabolique (HSD)

• Entité récemment décrite
• Association
  • Surcharge hépatique en fer inexpliquée
  • Syndrome d'insulinorésistance
  • Homme 50 ans.
  • Mutation HFE C282Y en cause dans cette affection

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Diagnostic: 3 étapes sans recours systématique à la biopsie hépatique ni au génotypage HFE.

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Ecarter une hyperferritinémie non liée à une surcharge en fer

• Syndrome inflammatoire
• Lyse cellulaire (hépatique, musculaire, globulaire rouge ... )
• Alcoolisme chronique
• Hyperthyroidie,
• Thésaurismose intramacrophagique (Maladie de Gaucher)
• Syndrome hyperferritinémie-cataracte.

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Démontrer l'existence d'une surcharge hépatique en fer

• IRM
  • Appareillage sensible (1,5T)
  • Correctement programmé (http://radio.univ-rennesl.fr) pour quantification précise de la charge hépatique en fer .
  • Surcharge hépatique homogène et modérée aux alentours de 100 pmol/g (N < 36).
• Biopsie hépatique
  • Pas d'indication pour l'affirmation et la quantification de la surcharge en fer .
  • Réservée à l'inventaire d'éventuelles lésions associées (stéatose, stéato-hépatite, fibrose ... ).

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Rapporter la surcharge en fer au syndrome d'insulino-résistance

Arguments positifs

• Sémiologie de la surcharge.
  • Absence de signes cliniques patents de surcharge en fer
    • 10% des cas ( polyarthralgies métacarpophalangienne et interphalangienne proximale)
  • Biologie
    • Hyperferritinémie modérée (< 1000 ng/ml)
    • Fer sérique N
    • Saturation de la transferrine N.
  • Concentration hépatique en fer (100 pmol/g - N < 36) en IRM.
  • Histologie
    • Aspect d'hépatosidérose mixte
      • Dépôts systématisés dans les hépatocytes péri-portaux et périlobulaires
      • Dépôts diffus dans les cellules sinusoidales.
• Mise en évidence d'un syndrome d'insulino-résistance
  • Existence de l'un ou plusieurs des syndromes suivants
    • Surpoids (index de masse corporelle > 25 kg/m2)
    • Hypertension artérielle
    • Dyslipidémie
    • Diabète de type 2.

Arguments négatifs. Il convient d'écarter une autre cause de surcharge en fer

• Hémochromatose génétique.
  • SSI augmentation du coefficient de saturation de la transferrine (CST > 45%).
  • -> génotypage HFE.
    • Si lhomozygote pour la mutation C282Y -> diagnostic d'hémochromatose
    • Sinon -> diagnostic HSD
• Surcharges non hémochromatosiques.

Plan à connaitre classifiant les surcharges en fer

Classification et diagnostic des surcharges en fer

Physiopathologie des Surcharges en fer

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Physiopathologie de l'hépatosidérose dysmétabolique

Mécanisme de la surcharge.

• Responsabilité de l'hyperinsulinisme car
  • Surcharge hépatique en fer existe dans syndromes d'hyperinsulinisme
    • mutation du récepteur de l'insuline
  • Plus de 60% des sujets présentant une hépatite stéatosique pseudo-alcoolique présentent une surcharge en fer du type de celle repérée dans l'HSD;
  • Une hyperferritinémie dont l'importance est corrélée aux taux sériques du glucose et de l'insuline a été rapportée chez les sujets porteurs d'un syndrome d'insulino-résistance;
  • L'insuline augmente l'expression des récepteurs de la transferrine à la surface des adipocytes
  • La transferrine possède une action anti-insuline;
  • Le fer est un co-facteur nécessaire à l'activité des transporteurs insulino-dépendants du glucose.

Conséquence de la surcharge.

• Fer aggrave la fibrose
• Effet inducteur vis à vis de la peroxidatîon lipidique -> production de la fibrose bien démontrée.
• Hépatites stéatosiques pseudo-alcooliques
  • Risque de fibrose augmente -> charge hépatique en fer.
• Association significative entre
  • Augmentation du stock en fer de l'organisme
  • Risque de cancer hépatique et extra-hépatique.
• Excès de fer et la maladie athéromateuse
  • Surproduction de radicaux libres sous l'effet du fer

Traitement

• Prise en charge syndrome d'insulino-résistance
• Traitement déplétif
• Soustraction sanguine de 300 à 400 cc toutes les semaines
• Objectif ferritinémie< 100 ng/mI.
• Intérêt traitement entretien pas démontré.