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Chez un sujet ayant des anticorps anti-VHC détectés par 2 prélèvements successifs analysés par 2 réactifs différents, il est essentiel de chercher une réplication virale par la détection qualitative de l'ARN du VHC dans le sérum. L'absence de réplication (20 à 25 % des cas) témoigne d'une infection guérie. Dans ce cas, si la valeur des transaminases est normale, aucune exploration complémentaire n'est nécessaire. Si elle est anormale, une autre cause d'élévation des transaminases doit être cherchée. Si une réplication virale est mise en évidence (75 à 80 % des cas), on est en présence d'une infection par le VHC. Après une enquête clinique, un bilan décisionnel permet de discuter l'indication du traitement.

1. ENQUETE CLINIQUE

Avant tout examen complémentaire, il est nécessaire de recenser les informations suivantes :

• âge, sexe, contexte socio-familial
• antécédents personnels, en particulier d'anomalies thyroïdiennes, de troubles neuro-psychiatriques (épilepsie, dépression), de manifestations auto-immunes, etc
• date et mode présumés de la contamination
• conduite addictive ancienne ou actuelle
• traitements en cours : contraceptif, psychotrope, antihypertenseur, antidiabétique oral, hypolipémiant
• statut vaccinal vis-à-vis des virus des hépatites A et B. L'enquête clinique cherche des signes extra-hépatiques éventuellement liés à l'infection virale C (asthénie, arthralgies, myalgies, signes cutanés), des signes physiques de cirrhose (hépatomégalie, manifestations d'insuffisance hépatocellulaire et d'hypertension portale) ou des éléments en faveur d'une comorbidité (index de masse corporelle élevé, signes d'imprégnation alcoolique).

2. BILAN DÉCISIONNEL

Il précise les arguments en faveur et en défaveur de l'instauration d'un traitement antiviral.

2.1. Le bilan biologique

Le bilan biologique comprend des tests hépatiques (transaminases, gglutamyltranspeptidase, phosphatases alcalines, bilirubine, taux de prothrombine) et un hémogramme. L'augmentation des transaminases, malgré l'absence de corrélation stricte avec les lésions histologiques, est en faveur d'une maladie évolutive orientant vers un traitement. En revanche, la normalité des transaminases fait évoquer une maladie peu ou pas évolutive. Cette normalité doit être confirmée par un contrôle mensuel pendant 6 mois. L'immunodépression peut être associée à des transaminases normales, même en cas d'hépatopathie sévère.

2.2. La détermination du génotype viral est indispensable.

Le génotype conditionne les indications du traitement, les modalités du bilan préthérapeutique et la stratégie thérapeutique elle-même. En effet, en cas de virus de génotype 2 ou 3, les traitements actuels sont plus efficaces et leur durée plus brève.

2.3. La charge virale

La charge virale déterminée par technique moléculaire n'est pas corrélée à l'intensité des lésions hépatiques, mais est prédictive de la réponse au traitement. Sa mesure avant le traitement permet d'avoir une valeur de référence pour apprécier la réponse précoce au traitement ; cela est validé en cas d'infection par un virus de génotype 1. Le dosage quantitatif de l'antigène de capside du VHC (antigénémie VHC 1 ), moins onéreux, pourrait remplacer la technique moléculaire lorsque la charge virale est élevée, ce test ayant une faible sensibilité.

2.4. La recherche d'une comorbidité doit inclure :

• une sérologie VIH (avec une numération des lymphocytes CD4 en cas de positivité) ;
• une sérologie VHB ;
• un dosage de la TSH et une recherche d'auto-anticorps anti-thyropéroxydase ;
• une recherche d'auto-anticorps anti-nucléaires, anti-muscle lisse et anti-LKM1;
• une créatininémie et une protéinurie ;
• une glycémie et un bilan lipidique ;
• une ferritinémie et une mesure du coefficient de saturation de la transferrine.

2.5. Une échographie abdominale

Une échographie abdominale est effectuée pour étudier le parenchyme hépatique et chercher des signes d'hypertension portale.

2.6. La PBH permet d'établir le bilan lésionnel.

Elle est habituellement effectuée par voie transpariétale, la voie transjugulaire étant plutôt réservée aux malades ayant des troubles de l'hémostase ou en dialyse. Pour une interprétation optimale, un échantillon d'au moins 10 mm comportant au moins 6 espaces portes est requis. L'activité nécrotico-inflammatoire, cotée de A0 à A3, et le degré de fibrose, coté de F0 à F4, constituent les deux paramètres du score METAVIR, plus pertinent dans l'hépatite C que le score de Knodell.

Indications La PBH est indispensable dans la majorité des cas parce que le degré de fibrose est le paramètre essentiel du pronostic et de la décision thérapeutique.

Le jury estime possible de ne pas proposer de PBH si la décision de traiter a été prise et ne dépend pas du résultat histologique, c'est-à-dire :

• lorsque le but du traitement est l'éradication virale, indépendamment de l'atteinte histologique :
  • infection par un virus de génotype 2 ou 3 en l'absence de comorbidité (consommation excessive d'alcool, infection par le VIH, insuffisance rénale) car, dans ce cas, l'efficacité du traitement a été d'environ 80 % dans les essais thérapeutiques.
  • femme ayant un projet de grossesse et désirant écarter le risque de transmission mère-enfant, même si ce risque est faible,·
  • cryoglobulinémie symptomatique puisque l'éradication virale est indispensable à la disparition des symptômes,
  • cas particulier d'une co-infection VHC-VIH lorsque l'indication du traitement antirétroviral peut être différée : la priorité donnée au traitement de l'infection virale C permet de réduire les risques ultérieurs d'hépatotoxicité des antirétroviraux et d'éviter les interférences entre les traitements des deux infections.
• lorsque la concordance des signes cliniques, biologiques et échographiques rend le diagnostic de cirrhose évident.

Il ne faut pas réaliser de PBH s'il n'y a pas de proposition de traitement antiviral à court terme. Cette situation correspond en particulier aux patients ayant une cirrhose " décompensée " et à ceux ayant des transaminases constamment normales sans comorbidité.

2.7. Les marqueurs biologiques de fibrose

Les marqueurs biologiques de fibrose pourraient constituer une alternative à la PBH s'ils étaient validés par les études en cours.

2.8. La recherche de contre-indications définitives ou temporaires aux traitements comporte :

• un diagnostic biologique de grossesse ;
• un électrocardiogramme chez les patients de plus de 50 ans ou en cas de cardiopathie connue ;
• un examen ophtalmologique en cas de facteurs de risque ;
• un avis psychiatrique, indispensable en cas de manifestations psychiatriques anciennes ou récentes.

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