Conférence de consensus Traitement de l'hépatite C

Le traitement s'adresse aux malades adultes atteints d'une infection chronique par le VHC authentifiée par la présence de l'ARN viral dans le sérum. Les indications du traitement reposent sur l'évaluation des lésions histologiques du foie, mais doivent être modulées par la prise en compte de facteurs individuels (altération de la qualité de vie, âge, comorbidités, manifestations extra-hépatiques) et virologiques. Ces éléments permettent d'apprécier au mieux les bénéfices et les risques du traitement. Les motivations du malade et celles de son entourage doivent être soigneusement évaluées avant le début du traitement. Cette phase est un élément important pour le succès thérapeutique et un temps suffisant doit y être consacré.

La sévérité de l'hépatite chronique C est principalement définie par le degré de fibrose. Le degré d'activité histologique est également à prendre en considération dans l'indication du traitement. L'objectif premier du traitement est l'éradication du virus, permettant la guérison de l'infection. L'autre objectif est de prévenir, stabiliser voire faire régresser les lésions hépatiques.

1.1. Patients atteints d'hépatite chronique modérée ou sévère (score METAVIR F2 ou F3)

La présence d'une hépatite chronique au stade F2 ou F3 de fibrose est une indication reconnue du traitement, quel que soit le grade d'activité nécrotico-inflammatoire (voir question 2,§ 2.6.).

Chez les patients atteints de cirrhose, le but du traitement n'est pas seulement d'aboutir à une RVP, mais de stabiliser la maladie et d'éviter les complications évolutives de la cirrhose dont le CHC. La diminution de l'incidence des complications semble corrélée à la réponse virologique ou biochimique prolongée. En l'absence de réponse virologique, un traitement " d'entretien " par IFN peut être proposé, pour essayer de ralentir la progression de la maladie. Ce traitement (hors AMM) ne doit être envisagé que chez les patients ayant eu une réponse biochimique (normalisation ou diminution franche des transaminases) à l'issue du traitement initial. La même attitude peut être préconisée en cas de fibrose F3. Le jury souligne que l'efficacité de cette stratégie n'est pas validée. Son évaluation implique d'inclure ces patients dans des essais thérapeutiques. Le traitement antiviral est contre-indiqué en cas de cirrhose " décompensée ".

1.3. Patients atteints d'hépatite chronique minime (score METAVIR F0 ou F1) ou d'hépatite chronique associée à des transaminases normales

Classiquement séparées, ces deux situations posent des problèmes analogues. En l'absence de facteurs aggravants (obésité, consommation excessive d'alcool, co-infection VHC-VIH, etc.), l'évolutivité est faible et le bénéfice à long terme du traitement non établi, en particulier chez les malades ayant des transaminases normales. Une simple surveillance, sans traitement,est généralement recommandée et des études évaluant le bénéfice à long terme d'un traitement sont nécessaires. Néanmoins, l'existence de manifestations extra-hépatiques (en particulier vascularites) ou une forte demande du patient peuvent faire envisager un traitement (hors AMM), notamment en cas d'infection par un VHC de génotype 2 ou 3.

La rechute se définit par la réapparition de l'ARN viral sérique dans les 6 mois qui suivent l'arrêt du traitement alors que sa recherche était négative en fin de traitement. La non-réponse se définit par la persistance de l'ARN viral sérique à la fin du traitement. Un traitement associant IFN PEG et ribavirine (par analogie aux résultats observés avec la bithérapie utilisant l'IFN standard) doit être proposé aux patients ayant rechuté après un traitement par IFN en monothérapie. On ne dispose pas de données suffisantes pour recommander une attitude thérapeutique chez les rechuteurs après bithérapie associant ribavirine et IFN standard ou pégylé. En cas de maladie sévère (F3 ou F4), un traitement " d'entretien " par IFN peut être proposé. Les patients non répondeurs à l'IFN en monothérapie peuvent être traités par bithérapie associant IFN PEG et ribavirine, bien que l'efficacité de ce traitement reste à prouver. Il n'existe pas de schéma validé pour le traitement des malades non répondeurs à la bithérapie utilisant l'IFN standard ou pégylé.

La récidive de l'infection par le VHC est quasi constante après transplantation hépatique pour cirrhose ou CHC liés au VHC. Une charge virale élevée, la survenue d'une hépatite symptomatique ou une forte immunosuppression seraient des facteurs d'évolution défavorable, justifiant l'inclusion des patients dans les protocoles thérapeutiques en cours.

Le diagnostic doit être fait précocement, dans les premières semaines suivant le contage, par la détection de l'ARN viral, confirmée par 2 tests successifs. En cas de primo-infection, avec ou sans hépatite aiguë, un traitement permet habituellement d'éviter le passage à la chronicité. Cette démarche s'applique en particulier aux contaminations par accident d'exposition au sang (AES).

Elle semble associée à une augmentation de la réplication virale C et conduit au développement plus rapide et plus fréquent d'une cirrhose. L'efficacité du traitement antiviral, sa tolérance et son observance sont diminuées chez les personnes ayant une consommation excessive d'alcool. Il est recommandé de tenter d'obtenir un arrêt ou une réduction maximale de cette consommation pendant au moins 6 mois avant de débuter un traitement.

Certaines particularités épidémiologiques favorables caractérisent l'infection par le VHC acquise par toxicomanie IV ou per nasale : le diagnostic et la prise en charge se font en général à un âge plus jeune, la durée de l'infection est plus courte, l'atteinte histologique est le plus souvent minime et la prévalence du génotype 3 est forte. En revanche, certains facteurs fréquemment associés à la toxicomanie active aggravent le pronostic de l'infection par le VHC : consommation d'alcool, co-infection par le VIH ou le virus de l'hépatite B (VHB), fréquence des troubles psychiatriques et fragilité du lien social. Les indications thérapeutiques doivent être larges chez les usagers de drogue du fait de la plus grande fréquence des facteurs de réponse virologique favorable. Pour ces patients, une prise en charge par une équipe pluridisciplinaire devrait être mise en place avant le traitement. Elle a pour objectif d'évaluer la stabilité psychologique, relationnelle et sociale (souvent favorisée par un traitement substitutif) et la nécessité d'une surveillance psychologique, de s'enquérir de l'usage ou non de psychotropes et d'informer le patient et son entourage. Chez une personne stabilisée, l'usage ponctuel de drogue ne s'oppose pas à un traitement.

Chez les patients ayant une maladie psychiatrique, il semble raisonnable de ne proposer un traitement anti-VHC qu'à titre exceptionnel. Le traitement ne sera envisagé qu'en présence d'une hépatopathie sévère et sous réserve d'une stabilisation des troubles psychiatriques en raison du risque d'apparition ou d'aggravation d'une manifestation psychiatrique grave. L'information du patient et de son entourage est indispensable, notamment sur les risques de dépression sévère. Une évaluation préalable ainsi qu'un suivi rapproché en association avec un psychiatre sont nécessaires. En cas d'antécédent dépressif, un traitement antidépresseur préventif peut être discuté.

La co-infection VHC-VIH est associée à une sévérité accrue des lésions histologiques hépatiques et à une évolution plus fréquente et plus rapide vers la cirrhose. L'indication du traitement de l'infection liée au VHC est principalement fonction des résultats de la PBH. En cas de lésions histologiques modérées ou sévères, la co-infection VHC-VIH pose le problème de la priorité entre le traitement de l'infection par le VIH et celui de l'infection par le VHC.

Les troubles constitutionnels de l'hémostase (principalement l'hémophilie) ne modifient pas les modalités thérapeutiques.¨ Chez les patients thalassémiques, la surcharge en fer induite par la dysérythropoïèse et les transfusions multiples aggrave l' hépatopathie et pourrait diminuer l'efficacité de l'IFN ; la ribavirine est par ailleurs généralement contre-indiquée du fait des risques d'hémolyse sévère. Selon les données de l'examen histologique du foie, un traitement par IFN peut être justifié. Sous réserve d'une surveillance renforcée, une bithérapie peut être proposée aux non répondeurs à l'IFN au prix d'une augmentation des besoins transfusionnels. ¨ Chez l'insuffisant rénal non dialysé, l'IFN et la ribavirine sont habituellement contre-indiqués. Chez le dialysé, l'évaluation histologique est indispensable, notamment pour rechercher une cirrhose qui contre-indique une transplantation rénale isolée. La ribavirine est contre-indiquée. Un traitement par l'IFN peut être proposé, malgré une mauvaise tolérance habituelle, car il semble induire plus fréquemment que dans la population générale une RVP et une amélioration histologique. Il est justifié de traiter l'infection virale C avant d'envisager une transplantation rénale qui contre-indique l'utilisation de l'IFN.

Chez les enfants dont l'infection a été transmise par la mère, l'évolution à moyen terme est habituellement bénigne. Les indications thérapeutiques (hors AMM) sont exceptionnelles et doivent être réservées à des centres spécialisés. Il est recommandé de traiter les enfants dans le cadre d'essais thérapeutiques.

Les comorbidités liées au vieillissement doivent être prises en compte dans la décision thérapeutique. La tolérance au traitement est moins bonne. Ces éléments ne constituent pas une contre-indication formelle au traitement chez les personnes âgées.

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