Fiches pratiques
Diagnostic
La cirrhose asymptomatique compensée ou cirrhose décompensée
Circonstances de découverte
Survenue d'une complication :
- Ascite
- hémorragie digestive
- carcinome hépatocellulaire
- encéphalopathie hépatique
Anomalies cliniques :
- hépatomégalie
- splénomégalie
- angiomes stellaires
- circulation veineuse collatérale
- érythrose palmaire
Anomalies biologiques :
- thrombopénie
- diminution du taux de prothrombine
Diagnostic de la cirrhose Diagnostic positif foie : Signes cliniques liés aux conséquences de la cirrhose : Insuffisance hépatocellulaire : Signes biologiques : hypersplénisme lié à l'hypertension portale L'échographie: fibroscopie eoso-gastro-duodénale : Histologique permet de faire un diagnostic certain de cirrhose Examen non invasif : Fibroscan et Fibrotest +++
Diagnostic différentiel Une hypertension portale : ---> maladies hépatiques non cirrhotiques : Insuffisance hépatocellulaire
Diagnostic de l'origine de la cirrhose Diagnostic d'une cirrhose secondaire à une consommation excessive d'alcool : Arguments supplémentaires peuvent confirmer l'existence d'une consommation excessive d'alcool : - Augmentations du volume globulaire moyen et de l'activité sérique de la g-glutamyl transpeptidase - Augmentation de l'activité sérique des aminotransférases prédominant sur l'ASAT (rapport ASAT/ALAT > 1) Complications extrahépatiques : Histologiques Autres causes de cirrhose Virus de l'hépatite B et C Complications Ascite L'ascite correspond à l'accumulation de liquide dans la cavité péritonéale La réalisation d'une ponction d'ascite exploratrice indispensable Eliminer une infection bactérienne spontanée: complications de l'ascite : Infection bactérienne spontanée du liquide d'ascite Les symptômes sont peu spécifiques : Réalisation d'une ponction d'ascite : Hémorragies digestives : - hématémèse L'encéphalopathie hépatique: 3 stades cliniques de gravité croissante : Encéphalopathie hépatique différenciée:
Syndrome hépato-rénal : Le syndrome hépato-rénal apparaît le plus souvent progressivement chez un malade atteint d'insuffisance hépatocellulaire grave.
Carcinome hépatocellulaire : Autres complications Ictère ictère = aggravation de l'insuffisance hépatocellulaire affection associée Infections bactériennes : Diabète insulino-résistance périphérique de mécanisme mal connu, comme en témoigne l'hyperinsulinémie. Perturbations des fonctions sexuelles : Chez l'homme Chez la femme
- surface ferme ou dure
- bord inférieur tranchant
- taille normale, ou atrophique
- hypertension portale
- splénomégalie
- circulation collatérale cutanée de type porto-cave
- angiomes stellaires dans le territoire cave supérieur
- érythrose palmaire
- ongles blancs
- bloc beta gamma à l'électrophorèse des protides
- traduit l'augmentation de la concentration des IgA sériques
- donc fusion des pics des beta et gammaglobulines
- Augmentation du volume globulaire moyen (origine alcoolique)
- Augmentation de l'activité sérique de la g-glutamyl transpeptidase (origine alcoolique)
- Augmentation de l'activité sérique des aminotransférases
- Hyperbilirubinémie
- Hypoalbuminémie
- Diminution du taux de prothrombine et surtout du facteur V
- thrombopénie
- neutropénie
- parenchyme hépatique hétérogène
- signes d'hypertension portale
- augmentation du diamètre du tronc de la veine porte
- voies de dérivation porto-caves
- splénomégalie
- ascite
- masse focale hépatique évocatrice de carcinome hépatocellulaire
- signes d'hypertension portale
- varices esophagiennes
- cardio-tubérositaires
- gastropathie congestive
- ectasies vasculaires antrales
- fibrose
- architecture micronodulaire du parenchyme
- Si l'examen histologique du foie n'est pas réalisable
- Le diagnostic de cirrhose peut être établi avec une forte présomption
- signes d'hypertension portale
- signes d'insuffisance hépatocellulaire
- bilharziose
- fibrose hépatique congénitale
- hyperplasie nodulaire régénérative
- obstructions du système porte
- obstructions des veines sus-hépatiques
- hépatite fulminante
- plus de 40 g/j chez la femme
- plus de 60 g/j chez l'homme
- pendant plusieurs années
- polynévrite des membres inférieurs
- pancréatite chronique calcifiante
- stéatose macrovacuolaire
- mitochondries géantes
- lésions d'hépatite alcoolique
Hémochromatose génétique
Lésions pseudo-alcooliques du foie
- souvent révélatrice de la maladie
- cliniquement détectable : 1 à 2 litres
- matité déclive des flancs en décubitus dorsal
- mobile en fonction de la position du malade
- transsudatif (concentration des protides < 25 g/L)
- pauvre en cellules
- concentration des protides dans l'ascite inférieure à 15 g/L (Risque d'ILA)
- tuberculose péritonéale
- concentration des protides > 30 g/L
- présence de > 70 à 80 % de lymphocytes
- isolement du bacille de Koch par l'examen direct et la culture sur milieu de Lowenstein
- gêne respiratoire
- épanchement pleural droit ou bilatéral
- hernie ombilicale
- reflux gastro-eosophagien
- altération de l'état général
- une diarrhée
- poussée d'encéphalopathie.
- Fièvre
- défense
- contracture abdominales
- polynucléaires neutrophiles dans le liquide (> 250 à 500/mm3)
- mise en évidence du germe par l'examen direct et la culture
- ensemencer une quantité importante de liquide sur des flacons d'hémoculture aérobie et anaérobie afin d'augmenter les chances d'isolement du germe
- hémocultures
- entérobactéries (Escherichia coli dans 50 % des cas)
- streptocoques.
- plusieurs espèces bactériennes différentes = perforation digestive ulcère gastro-duodénal
- méléna
- retentissement hémodynamique variable
- poussée d'encéphalopathie
- toucher rectal peut permettre de faire le diagnostic
- stade I est caractérisé par l'existence d'un astérixis (ou flapping tremor), battements en aile de papillon
- stade IIu rythme nycthéméral (somnolence diurne et insomnie nocturne)
- stade III correspond au coma hépatique
- ivresse aiguë
- delirium tremens
- Hématome sous-dural
- encéphalopathie de Gayet-Wernicke
- prise de d'hypnotique
- C'est une insuffisance rénale fonctionnelle
- augmentation de la créatininémie
- diminution de la clairance de la créatinine
- oligurie
- natriurèse (< 5 mmol/24 h),
- concentration d'urée urinaire élevée
- hyponatrémie (< 130 mmol/L)
- ni protéinurie
- ni hématurie
- thrombose portale
- concentration sérique de l'a-ftoprotéine supérieure à 500 ng/mL
- masse focale hépatique isolée
complication de la cirrhose
- hépatite alcoolique
- virale
- médicamenteuse
- évolution terminale de la cirrhose.
- hémolyse
- présence d'un calcul dans la voie biliaire principale.
- pulmonaires
- urinaire
- Endocardite
- tuberculose pulmonaire
- diminution de la libido
- impuissance
- atrophie testiculaire
- dépilation
- gynécomastie (parfois liée à la prescription de spironolactone).
- aménorrhée
- stérilité