Encéphalopathie hépatique
Ce terme regroupe l'ensemble des manifestations neuro-psychiques secondaires à l'insuffisance hépatocellulaire.
La physiopathologie est mal connue.
Associant :
Perturbations de l'état de vigilance
Troubles des fonctions intellectuelles et du comportement
Anomalies neuromusculaires.
Manifestations potentiellement réversibles
Examen histopathologique du cerveau
Pas de lésions au niveau des neurones.
Anomalies histologiques au niveau des astrocytes: Astrocytose d'Alzheimer de type II.
L'EH accompagnant une hépatite fulminante présente des caractéristiques particulières différente de l'EH associée aux maladies hépatiques chroniques
Evolution rapidement progressive
Oedème cérébral
Utilisation de l'anastomose porto-cave intra-hépatique transjugulaire (TIPS) comme traitement de l'hypertension portale
Résurgence de la forme récidivante de l'EH.
Tests neuropsychologiques met en évidence l'EH « infra-clinique » présente chez une majorité de patients cirrhotiques ayant un examen neurologique normal.
L'encéphalopathie hépatique: 3 stades cliniques de gravité croissante
stade I est caractérisé par l'existence d'un astérixis (ou flapping tremor)
précoce
grande valeur
quasi constant
il correspond à de brèves interruptions du tonus musculaire ce n'est pas un tremblement , battements en aile de papillon
stade II
astérixis,
difficultés d'attention
d'idéation
désorientation temporo-spatiale,
inversion du rythme nycthéméral (somnolence diurne et insomnie nocturne)
stade III correspond au coma hépatique
hypertonie extrapyramidale
réflexes ostéo-tendineux vifs puis abolis,
signe de Babinski uni- ou bilatéral,
rarement des crises convulsives.
On note souvent un foetor hepaticus
odeur douceâtre de l'haleine
serait due à des substances aromatiques d'origine intestinale non détruites par le foie
hyperventilation responsable d'une alcalose respiratoire.
Physiopathologie
Il est actuellement généralement admis que les troubles neuropsychiatriques retrouvés dans l'EH sont secondaires à des perturbations de la neurotransmission induites par des substances neurotoxiques d'origine digestive, pénétrant en excès dans le cerveau en raison de l'insuffisance hépatique et/ou de la présence de veines collatérales portosystémiques.
Hypothèse ammoniacale
Hypothèse est toujours d'actualité
Ammoniaque toxique au niveau cérébral
Action directe sur la neurotransmission synaptique
Déplétion du glutamate
augmentation d'autres substances neurotoxiques non encore identifiées.
Intérêt récent pour des substances pouvant faire diminuer l'ammoniémie
Benzoate de sodium
Ornithine
Ammoniaque synthétisée à partir des protéines du tube digestif.
Ralentissement du transit intestinal entraînant un temps de contact prolongé entre les protéines et les bactéries pourrait induire une augmentation de l'ammoniémie.
Etude récente : Van Thiel DH, et al Hepatology 1994 ; 19 : 67-71.
Temps de transit oro-cæcal prolongé chez le patient cirrhotique
Lié aux symptômes de l'EH
H. pylori possède une activité uréase et peut produire de l'ammoniaque par hydrolyse de l'urée. Il peut donc contribuer à l'hyperammoniémie du cirrhotique mais reste discuter
Hypothèse des faux neurotransmetteurs
Fisher et al. troubles neurologiques de l'EH diminution de la transmission dopaminergique au niveau du cerveau.
Augmentation de la concentration plasmatique des acides aminés aromatiques (tyrosine et phénylalanine)
Diminution des acides aminés ramifiés (valine, leucine et isoleucine) conduisant à une captation cérébrale accrue de la tyrosine et de la phénylalanine par un phénomène de compétition.
Entrainant
Diminution de la dopamine
Stimulation d'une voie métabolique accessoire des catécholamines
Synthèse de faux neurotransmetteurs (tels que l'octopamine).
Fréquence des symptômes extrapyramidaux chez le patient cirrhotique
Diminution des récepteurs D2 de la dopamine dans une étude autopsique
Possible dans l'avenir : administration de L-dopa chez les patients avec manifestations extrapyramidales.
Hypothèse sérotoninergique
EH : tryptophane augmenté dans le sang et dans cerveau
Tryptophane précurseur de la sérotonine
Sérotonine rôle dans le contrôle de l'état de vigilance au cours du cycle nycthéméral.
Stimulation de la neurotransmission sérotoninergique : responsable de l'inversion du cycle veille/sommeil
Hypothèse des benzodiazépines
Troubles neurologiques de l'EH
Secondaires augmentation de l'inhibition synaptique médiée par l'acide gamma-aminobutyrique (GABA).
Le récepteur du GABA couplé à un récepteur de benzodiazépine au niveau de la membrane post-synaptique.
Au cours de l'EH : Substances endogènes ou exogènes d'origine alimentaire en quantité accrue potentialisation de l'inhibition synaptique médiée par le GABA.
Utilisation d'un inhibiteur spécifique des récepteurs à benzodiazépine pour traiter les symptômes neurologiques de l'EH
Différentes études cliniques : Efficacité dans un nombre limité de cas
Mais pas de relation évidente entre l'efficacité de ces composés et la présence dans le sang de substance «benzodiazépine-like »
Rôle du manganèse
Hyperintensité du globus pallidus sur l'image de pondération en T1 obtenue par résonance nucléaire magnétique chez environ 75 % des patients cirrhotiques
L'intensité de l'image corrélée
à l'insuffisance hépatique
à la présence de signes extrapyramidaux
Autopsies : concentration élevée de manganèse au niveau du globus pallidus, pouvant expliquer l'aspect trouvé par résonance magnétique
Intoxication par le manganèse peut entraîner l'apparition d'un syndrome extrapyramidal.
Diminution de l'élimination biliaire du manganèse, cet oligo-élément s'accumule dans le sang puis dans le cerveau au niveau du globus pallidus responsable en partie de certains symptômes neurologiques retrouvés dans l'insuffisance hépatique.
La toxicité cérébrale du manganèse pourrait être liée à une diminution de la transmission dopaminergique
Formes cliniques particulières
Encéphalopathie hépatique infra-clinique
EH infra-clinique extrêmement fréquente (tests psychométriques)
Altérations du cycle du sommeil chez des patients cirrhotiques : Secondaire à anomalies du cycle de sécrétion de la mélatonine
Encéphalopathie après shunt porto-cave transjugulaire (TIPS)
Facteurs prédictifs de la survenue de l'EH après le shunt
Age
Degré de dysfonction hépatique
Présence d'une encéphalopathie avant le shunt
Etiologie non alcoolique de la cirrhose
Sexe féminin
Lorsqu'une EH chronique récidivante et invalidante apparaît, elle peut être réversible en diminuant le calibre du shunt ou en procédant à son occlusion à l'aide d'un ballonnet
Méthodes diagnostiques
Tests neuropsychométriques
Le diagnostic de l'EH infra-clinique repose sur le dépistage d'anomalies lors de de tests psychométriques.
L'interprétation des résultats doit se faire en utilisant des résultats de références obtenus sur une population non cirrhotique.
Tests neurophysiologiques
L'électroencéphalogramme conventionnel : sensibilité faible
Anomalies ne pas spécifiques.
Examens mesure de potentiels évoqués (auditifs, visuels ou somatosensitifs) aurait une sensibilité plus importante.
Spectroscopie par résonance magnétique
Métabolisme cérébral in vivo.
Déplétion cérébrale en myoinositol et en choline
La signification exacte de la diminution du myoinositol et de celle de la choline incertaine.
Excès de glutamine et de glutamate
L'augmentation de la glutamine et du glutamate facile à expliquer par l'incorporation de l'ammoniaque cérébrale au niveau de l'astrocyte.
Ces anomalies sont présentes avant l'apparition des signes neurologiques
Tendance à s'accentuer avec la gravité de l'encéphalopathie
Plus marquées au niveau des noyaux gris centraux, notamment en ce qui concerne la glutamine et le glutamate
Cette technique est encore au stade de la recherche.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Hyperintensité du globus pallidus. La relation entre ces images et les symptômes de l'EH est discutée.
Tomographie par émission de positron (PET)
Cartographie métabolique quantitative et qualitative régionale au niveau du cerveau.
Modifications régionales du métabolisme énergétique
Augmentation du métabolisme cérébral de l'ammoniaque
Tomographie computérisée par émission de photons (SPECT)
Quantifier la densité des récepteurs dopaminergiques
Traitements
La majorité des traitements utilisés de façon quotidienne se base sur l'hypothèse ammoniacale.
Médicaments agissant sur le métabolisme de l'ammoniaque
Si EH aiguë : utilité du lactulose ou des antibiotiques (néomycine surtout) probablement secondaire à la corrections des facteurs déclenchants
Si EH chronique récidivante
Diète pauvre en protéines,
Lactulose (Duphalac° : 2-2-2)
Antibiotiques (de préférence de métronidazole)
Benzoate de sodium : outil thérapeutique valable dans le traitement de l'encéphalopathie hépatique
Valeur thérapeutique de précurseurs du cycle de l'urée, tel l'ornithine, a été récemment suggérée (Cétornan° 5g :1-0-1)
Administration d'Enterococcus faecium (SF68) a été démontrée
bactérie dépourvue d'uréase
diminue la synthèse colique d'ammoniaque
coloniser le côlon par une inhibition compétitive des autres souches bactériennes.
Antagonistes des récepteurs des benzodiazépines
Antagonistes des récepteurs des benzodiazépines peuvent améliorer l'encéphalopathie hépatique chez 20 % à 40 % des patients cirrhotiques
Narcan°
Utilisation prolongée sans effet indésirable majeur
Traitement par le zinc
Le zinc est un cofacteur de nombreux systèmes enzymatiques, et en particulier au niveau du cycle de l'urée.
Patient cirrhotique : déficit en zinc.
Les effets d'une supplémentation en zinc ont été mesurés chez un petit nombre de cirrhotiques dont la majorité avait une encéphalopathie infra-clinique dans une étude contrôlée avec placebo. Après traitement, on observait
Diminution de l'ammoniémie
Amélioration des tests psychométriques
Références Bibliographiques :
Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :
Encéphalopathie hépatique
Laurent SPAHR 1,
Gilles POMIER-LAYRARGUES 2
1 Département de médecine, hôpital cantonal universitaire, Genève, Suisse.
2 Service d'hépatologie, hôpital Saint-Luc et université de Montréal, Centre de recherche clinique André-Viallet, 264, bd René-Levesque est, Montréal, Québec, Canada H2X 1P1.
Hépato-Gastro. Vol. 4, n° 5, septembre-octobre 1997 : 391-6
