La "résistance" d'une maladie coeliaque au régime sans gluten impose une démarche rigoureuse.
Le diagnostic de sprue réfractaire, qui était encore récemment un diagnostic d'élimination, peut être aujourd'hui conforté par l'immunohistochimie et la biologie moléculaire.
Première étape : le diagnostic initial de maladie coeliaque doit être remis en cause
Les quatre arguments du diagnostic positif de la maladie coeliaque sont:
- Une atrophie villositaire totale ou subtotale
- hyperplasie des cryptes
- augmentation du nombre de LIE.
- Ces LIE sont des cellules exprimant à leur surface les marqueurs T CD3, CD2, CD7, dont 70 % à 90 % ont une fonction cytotoxique-suppresseur et expriment CD8. Ces lymphocytes sont caractérisés par une expression constante de la beta7-intégrine HML1 ou alphaEbeta7 (CD103). La majorité des LIE humains expriment le récepteur de surface à l'antigène TCRalphabeta et une minorité le TCRgammadelta.
- Une des caractéristiques de la maladie coeliaque est l'augmentation du pourcentage de LIE exprimant le TCRgammadelta indépendamment de l'activité de la maladie et de la prise de gluten [4].
- Présence d'anticorps anti-endomysium sériques(sensibilité est supérieure à 90 % et sa spécificité supérieure à 95 %). Les anticorps antigliadine ou antiréticuline sont moins sensibles et spécifiques, mais leur positivité est fortement suggestive du diagnostic de maladie coeliaque
- En cas de doute diagnostique,
- rechercher le phénotype HLA DR3-DR7-DQW2 (90 % des malades) (20 % à 30 % de la population générale)
- rechercher le phénotype DR4 phénotype de susceptibilité de la maladie coeliaque
- Des antécédents familiaux de la maladie coeliaque ou
- dermatite herpétiforme
- diabète insulinodépendant
Deuxième étape : en cas de non-réponse à un régime sans gluten, la principale cause est la mauvaise observance du régime sans gluten
Erreurs possibles
- soit dans l'alimentation
- soit dans les prises médicamenteuses
- Débridat®
- Théophylline®
- Tardyféron®
- Un mauvais suivi du régime est suspecté si
- les anticorps anti-endomysium n'ont pas disparu après 12 mois de traitement
- le nombre de LIE n'a pas significativement diminué sur les biopsies duodénales de contrôle
Troisième étape : après avoir exclu une mauvaise observance du régime sans gluten, une résistance primitive ou secondaire à l'exclusion du gluten doit faire rechercher un lymphome intestinal associé à la maladie coeliaque
Lymphome de phénotype T qui peut compliquer ou révéler la maladie coeliaque, essentiellement chez l'adulte
- Survenue est favorisée par la non-observance du régime sans gluten
- risque relatif de survenue d'un lymphome est multiplié par 50 à 100 chez les patients non observants
- endoscopies haute et basse
- entéroscopie
- transit du grêle
- un scanner
- laparotomie en cas de forte suspicion.
La mise en évidence d'une jéjunite ulcéreuse associée à une maladie coeliaque doit être considérée comme une entité prélymphomateuse.
En effet, un réarrangement monoclonal du TCRgamma sur des biopsies de zones ulcérées non lymphomateuses a été détecté chez des malades qui ont secondairement développé un lymphome invasif.
Quatrième étape : si aucun lymphome invasif n'est mis en évidence, le diagnostic de sprue réfractaire ou atrophie villositaire résistante au régime sans gluten peut être posé
Histologiquement, l'atrophie villositaire observée au cours de la sprue réfractaire est identique à celle observée au cours de la maladie coeliaque, avec une atrophie totale ou subtotale associée à une augmentation importante du nombre de LIE
- phénotype de ces LIE différents
- population lymphoïde T intestinale monoclonale de phénotype anormal, exprimant le CD3 de façon intracytoplasmique, mais non les autres marqueurs T habituels tels que CD8, TCR et CD4.
- Cette population lymphoïde T anormale est détectée chez la plupart des malades, non seulement au niveau de l'intestin grêle, mais également au niveau du côlon.
- Cette anomalie phénotypique avec expression du CD3 sans expression du CD8 (appelée "trou phénotypique") peut être mise en évidence par un immuno-marquage simplifié sur des coupes fixées, n'utilisant que les marqueurs CD3 et CD8
Au cours de la sprue réfractaire
- associations morbides inhabituelles
- jéjuno-iléite ulcéreuse
- cavitation ganglionnaire mésentérique
- sprue collagène
- lymphome T invasif
- intestinal
- ganglionnaire intra-abdominal
- cutané
- pédicule hépatique
Sur le plan thérapeutique
- corticothérapie
- associée ou non à une nutrition parentérale
- amélioration clinique dans environ 70 % des cas
- amélioration histologique est exceptionnelle
- traitements par immunosuppresseurs
- azathioprine
- ciclosporine
Références Bibliographiques :
Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :
Maladie Coeliaque : L'atrophie fait de la résistance
Christine HELMER
Christophe CELLIER
Service d'hépato-gastroentérologie, hôpital Laennec, 42, rue de Sèvres, 75007 Paris.
Hépato-Gastro. Vol. 5, n° 6, novembre-décembre 1998 : 465-8
Copyright - Editions John Libbey Eurotext
Articles référencés à connaitre :
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