Épidémiologie

• Lithiase : présence de calculs dans la vésicule biliaire
• plus fréquente des affections biliaires
• prévalence : 15 % des sujets adultes
• 1/3 symptomatique.

 

Physiopathologie

• Lithiase cholestérolique
• • La plus fréquente en Occident : 80 % des cas.
• Composition chimique
• • 2 types
• • • cholestérol pur : 20 %, structure cristalline, souvent uniques
• • • calculs mixtes : 80 % des cas, jaunâtres couches concentriques de bilirubinate de calcium + cholestérol autour d'un centre sombre formé de sels biliaires et de cholestérol, polyédriques.
• Formation d'un calcul de cholestérol
• • principaux constituants de la bile
• • • eau
• • • cholestérol
• • • phospholipides
• • • sels biliaires.
• normalement :
• • cholestérol sécrété par hépatocytes solubilisé dans la bile sous forme de micelles.
• • micelles = agrégats polymoléculaires = sels biliaires + phospholipides + cholestérol.
• Formation du Calcul
• Première condition de la lithogénèse => sursaturation,
• • sécrétion hépatique excessive de cholestérol,
• • ou sécrétion insuffisante de sels biliaires.
• Deuxieme condition => Cristallisation (ou nucléation) du cholestérol en excès
• • Dans vésicule biliaire.
• • • Micelles et vésicules lipidiques se concentrent dans la couche de mucus au contact de l'épithélium.
• • • Les vésicules de phospholipides et de cholestérol se déshydratent et s'agglomèrent en gouttelettes appelées liposomes.
• • • Les phospholipides se solubilisent dans les micelles,
• • • les cristaux de monohydrate de cholestérol se détachent.
• • • Les microcristaux, enfermés dans le gel de mucus, constituent avec celui-ci les éléments de base d'un sédiment macroscopiquement visible appelé sludge.
• Troisieme condition => Agglomération des cristaux en calculs :
• • Nécessite stase de la bile
• • ou hypomotilité de la vésicule biliaire.

 

• Lithiase pigmentaire
• • En Occident, 15 à 20 % des lithiases.
• • Contiennent moins de 25 % de cholestérol.
• • Sépare en 2 groupes :
• • • Calculs de bilirubinate de calcium : calculs bruns
• • • • marron
• • • • mous
• • • • friables
• • • • réguliers
• • • • facettes
• • • • couches concentriques à la coupe,
• • • • formés bilirubinate et de palmitate de calcium.
• • • • formation dans les voies biliaires intra- ou extrahépatiques
• • • • s'il existe une stase biliaire.
• • • • Conséquence modification de la composition de la bile d'origine infectieuse.
• • • • En extrême-Orient, une ascaridiose ou une distomatose sont fréquemment la cause de l'infection.
• • • • radiotransparents.
• • • 2. Calculs pigmentaires purs : calculs noirs
• • • • noire
• • • • durs
• • • • irréguliers
• • • • sans structure particulière
• • • • sel calcique, de bilirubine non conjuguée, oxydée et polymérisée.
• • • • riches en calcium, cuivre, fer, magnésium, manganèse.
• • • • forment dans la vésicule biliaire.
• • • • lie aux sels biliaires et aux phospholipides.
• • • • La précipitation de la bilirubine en bilirubinate de calcium se produit lorsque la capacité de solubilisation de la bilirubine est dépassée
• • • • (au cours des hémolyses chroniques).
• • • • radio-opaques dans 50 % des cas.

 

Diagnostic

• Peut rester asymptomatique,
• Se manifester par des accès douloureux
• Donner complications :
• • cholécystite,
• • lithiase cholédocienne,
• • pancréatite aiguë,
• favorisée
• • âge avancé,
• • sexe féminin,
• • obésité
• • grossesse
• • prise de contraceptifs oestro-progestatifs
• • clofibrate
• • octréotide
• • affections iléales

Lithiase vésiculaire asymptomatique

• lithiase vésiculaire asymptomatique > 80 % des cas (séries autopsiques).
• Pas facteurs prédictifs de complications
• • nombre de calculs
• • taille
• • nature

 

Lithiase vésiculaire symptomatique

colique hépatique

• Mise en tension brutale des voies biliaires,
• Secondaire à l'obstruction transitoire du canal cystique par un calcul.
• Douleur paroxystique,
• • Violente,
• • Ecrasement
• • Broiement
• • Début brutal
• • Nocturne
• • Epigastrique
• • Hypochondre droit
• • Irradiant vers le dos
• • Epaule
• • Omoplate droite
• • Inhibition respiratoire
• • paroxysme en 15 à 60 min.
• • régression en 1 à 6 h.
• signes d'accompagnement
• • nausées
• • vomissements alimentaires puis bilieux.
• facteurs déclenchants
• • repas copieux
• • ingestion de graisses
• • alcool
• • stress
• • période prémenstruelle.
• Les signes généraux sont généralement absents.

Examen clinique abdominal

• Souvent difficile au moment de la crise.
• Après la crise
• • douleur à la palpation de l'hypochondre droit
• • sans défense
• • avec inhibition respiratoire :
• • signe de Murphy.
• fréquence des douleurs variable et imprévisible.
• crises succèdent à intervalles irréguliers de quelques jours à quelques semaines, voire quelques mois ou années.

Examens complémentaires

• ASP
• • calculs radio-opaques calcifiés aire vésiculaire
• • opacités unique ou multiples < 15 %
• Echographie abdominale
• • Diagnostic de lithiase vésiculaire
• • sensibilité > 90 %. malade à jeun > 6 h
• • • vésicule distendue
• • • image hyperéchogène, mobile, déclive, avec un cône d'ombre acoustique postérieur.
• • vésicule scléro-atrophique,
• • • lumière vésiculaire pas visible
• • • image hyperéchogène des calculs.
• • En cas de calcul de petite taille,
• • cône d'ombre postérieur absent
• • Seul le caractère mobile et déclive des images permet d'affirmer nature lithiasique.
• • En l'absence de complication
• • • paroi vésiculaire fine< 3 mm,
• • • Voie biliaire principale calibre < 7 mm.
• Echoendoscopie,
• • Sensibilité diagnostic de lithiase de la vésicule biliaire : 100 %..
• • Indication
• • • recherche microlithiase
• • • • symptomatologie clinique
• • • • sans calcul échographiquement visible.
• • • recherche d'une lithiase voie biliaire principale
• • • • sensibilité et une spécificité > 95 %.

 

Traitement

• Découverte fortuite lithiase biliaire asymptomatique,
• • aucun geste thérapeutique
• • aucune surveillance particulière
• lithiase vésiculaire symptomatique élimination des calculs est indiquée

 

Traitement chirurgical

 

1. Technique

• Cholécystectomie traitement idéal => lithiase vésiculaire symptomatique,
• • A distance de l'accès douloureux.
• Voie coelioscopique
• • diminuer douleurs postopératoires,
• • reprise rapide du transit
• • limite durée d'hospitalisation ( 4,8 jours)
• • retour activité physique ( 7 à 12 jours).

 

2. Complications

• Mortalité opératoire de la cholécystectomie laparoscopique ( 0,02 à 0,8 %).
• Complications de la cholécystectomie par coelioscopie ( 5 % ) sont :
• • hémorragie (0,2 à 0,7 % des cas) plaie artérielle du pédicule hépatique,
• • saignement du lit vésiculaire,
• • saignement dû à l'introduction des trocarts au niveau de l'orifice pariétal ;
• • perforations digestives (0,1 à 0,8 % des cas) du duodénum ou du côlon ;
• • non-extraction ou difficulté d'extraction des calculs,
• • facteurs d'abcès pariétal ou de perte intrapéritonéale des calculs ;
• • complications biliaires principales complications
• • • fuites biliaires (0,2 à 2 %) avec fistules
• • • plaies de la voie biliaire principale (0 à 1 %)
• • • section de la voie biliaire principale
• complications => laparotomie
• conversion en laparotomie< 1,5 à 6,9 % des cas.

 

3. Contre-indications

• état de choc (notamment choc septique),
• cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire,
• coagulopathies réfractaires,
• insuffisance cardiaque,
• hypertension intracrânienne
• malformations vasculaires.

 

Traitement médical

• Traitement dissolvant
• • Dissolution calculs grâce aux acides biliaires SSI
• • • Calcul radiotransparent
• • • vésicule biliaire doit être perméable
• • • calcul < 5 mm de diamètre.
• • Acide ursodésoxycholique (Ursolvan, Delursan) : 8 à 12 mg/kg/j en 2 prises
• • En pratique,
• • • Durée du traitement ( 6 mois à 2 ans),
• • • Dépendant du résultat des échographies semestrielles.
• • • Dissolution des calculs 50 % des cas après 12 à 18 mois de traitement.
• • • Récidive après interrruption du traitement 10 % par an pendant 5 ans.
• • intérêt limité => que chez les malades à haut risque chirurgical.
• Lithotritie extracorporelle
• • lithotritie extracorporelle
• • indications de la lithotritie très limitée.
• • • calculs radiotransparents
• • • nombre de 1 à 3
• • • < 20 mm de diamètre
• • si geste chirurgical contre-indiqué.