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Lithiase vésiculaire

 

Épidémiologie

  • Lithiase : présence de calculs dans la vésicule biliaire
  • plus fréquente des affections biliaires
  • prévalence : 15 % des sujets adultes
  • 1/3 symptomatique.

 

Physiopathologie

  • Lithiase cholestérolique
    • La plus fréquente en Occident : 80 % des cas.
  • Composition chimique
    • 2 types
      • cholestérol pur : 20 %, structure cristalline, souvent uniques
      • calculs mixtes : 80 % des cas, jaunâtres couches concentriques de bilirubinate de calcium + cholestérol autour d'un centre sombre formé de sels biliaires et de cholestérol, polyédriques.
  • Formation d'un calcul de cholestérol
    • principaux constituants de la bile
      • eau
      • cholestérol
      • phospholipides
      • sels biliaires.
  • normalement :
    • cholestérol sécrété par hépatocytes solubilisé dans la bile sous forme de micelles.
    • micelles = agrégats polymoléculaires = sels biliaires + phospholipides + cholestérol.
  • Formation du Calcul
  • Première condition de la lithogénèse => sursaturation,
    • sécrétion hépatique excessive de cholestérol,
    • ou sécrétion insuffisante de sels biliaires.
  • Deuxieme condition => Cristallisation (ou nucléation) du cholestérol en excès
    • Dans vésicule biliaire.
      • Micelles et vésicules lipidiques se concentrent dans la couche de mucus au contact de l'épithélium.
      • Les vésicules de phospholipides et de cholestérol se déshydratent et s'agglomèrent en gouttelettes appelées liposomes.
      • Les phospholipides se solubilisent dans les micelles,
      • les cristaux de monohydrate de cholestérol se détachent.
      • Les microcristaux, enfermés dans le gel de mucus, constituent avec celui-ci les éléments de base d'un sédiment macroscopiquement visible appelé sludge.
  • Troisieme condition => Agglomération des cristaux en calculs :
    • Nécessite stase de la bile
    • ou hypomotilité de la vésicule biliaire.

 

  • Lithiase pigmentaire
    • En Occident, 15 à 20 % des lithiases.
    • Contiennent moins de 25 % de cholestérol.
    • Sépare en 2 groupes :
      • Calculs de bilirubinate de calcium : calculs bruns
        • marron
        • mous
        • friables
        • réguliers
        • facettes
        • couches concentriques à la coupe,
        • formés bilirubinate et de palmitate de calcium.
        • formation dans les voies biliaires intra- ou extrahépatiques
        • s'il existe une stase biliaire.
        • Conséquence modification de la composition de la bile d'origine infectieuse.
        • En extrême-Orient, une ascaridiose ou une distomatose sont fréquemment la cause de l'infection.
        • radiotransparents.
      • 2. Calculs pigmentaires purs : calculs noirs
        • noire
        • durs
        • irréguliers
        • sans structure particulière
        • sel calcique, de bilirubine non conjuguée, oxydée et polymérisée.
        • riches en calcium, cuivre, fer, magnésium, manganèse.
        • forment dans la vésicule biliaire.
        • lie aux sels biliaires et aux phospholipides.
        • La précipitation de la bilirubine en bilirubinate de calcium se produit lorsque la capacité de solubilisation de la bilirubine est dépassée
        • (au cours des hémolyses chroniques).
        • radio-opaques dans 50 % des cas.

 

Diagnostic

  • Peut rester asymptomatique,
  • Se manifester par des accès douloureux
  • Donner complications :
    • cholécystite,
    • lithiase cholédocienne,
    • pancréatite aiguë,
  • favorisée
    • âge avancé,
    • sexe féminin,
    • obésité
    • grossesse
    • prise de contraceptifs oestro-progestatifs
    • clofibrate
    • octréotide
    • affections iléales

Lithiase vésiculaire asymptomatique

  • lithiase vésiculaire asymptomatique > 80 % des cas (séries autopsiques).
  • Pas facteurs prédictifs de complications
    • nombre de calculs
    • taille
    • nature

 

Lithiase vésiculaire symptomatique

colique hépatique

  • Mise en tension brutale des voies biliaires,
  • Secondaire à l'obstruction transitoire du canal cystique par un calcul.
  • Douleur paroxystique,
    • Violente,
    • Ecrasement
    • Broiement
    • Début brutal
    • Nocturne
    • Epigastrique
    • Hypochondre droit
    • Irradiant vers le dos
    • Epaule
    • Omoplate droite
    • Inhibition respiratoire
    • paroxysme en 15 à 60 min.
    • régression en 1 à 6 h.
  • signes d'accompagnement
    • nausées
    • vomissements alimentaires puis bilieux.
  • facteurs déclenchants
    • repas copieux
    • ingestion de graisses
    • alcool
    • stress
    • période prémenstruelle.
  • Les signes généraux sont généralement absents.

Examen clinique abdominal

  • Souvent difficile au moment de la crise.
  • Après la crise
    • douleur à la palpation de l'hypochondre droit
    • sans défense
    • avec inhibition respiratoire :
    • signe de Murphy.
  • fréquence des douleurs variable et imprévisible.
  • crises succèdent à intervalles irréguliers de quelques jours à quelques semaines, voire quelques mois ou années.

Examens complémentaires

  • ASP
    • calculs radio-opaques calcifiés aire vésiculaire
    • opacités unique ou multiples < 15 %
  • Echographie abdominale
    • Diagnostic de lithiase vésiculaire
    • sensibilité > 90 %. malade à jeun > 6 h
      • vésicule distendue
      • image hyperéchogène, mobile, déclive, avec un cône d'ombre acoustique postérieur.
    • vésicule scléro-atrophique,
      • lumière vésiculaire pas visible
      • image hyperéchogène des calculs.
    • En cas de calcul de petite taille,
    • cône d'ombre postérieur absent
    • Seul le caractère mobile et déclive des images permet d'affirmer nature lithiasique.
    • En l'absence de complication
      • paroi vésiculaire fine< 3 mm,
      • Voie biliaire principale calibre < 7 mm.
  • Echoendoscopie,
    • Sensibilité diagnostic de lithiase de la vésicule biliaire : 100 %..
    • Indication
      • recherche microlithiase
        • symptomatologie clinique
        • sans calcul échographiquement visible.
      • recherche d'une lithiase voie biliaire principale
        • sensibilité et une spécificité > 95 %.

 

Traitement

  • Découverte fortuite lithiase biliaire asymptomatique,
    • aucun geste thérapeutique
    • aucune surveillance particulière
  • lithiase vésiculaire symptomatique élimination des calculs est indiquée

 

Traitement chirurgical

 

1. Technique

  • Cholécystectomie traitement idéal => lithiase vésiculaire symptomatique,
    • A distance de l'accès douloureux.
  • Voie coelioscopique
    • diminuer douleurs postopératoires,
    • reprise rapide du transit
    • limite durée d'hospitalisation ( 4,8 jours)
    • retour activité physique ( 7 à 12 jours).

 

2. Complications

  • Mortalité opératoire de la cholécystectomie laparoscopique ( 0,02 à 0,8 %).
  • Complications de la cholécystectomie par coelioscopie ( 5 % ) sont :
    • hémorragie (0,2 à 0,7 % des cas) plaie artérielle du pédicule hépatique,
    • saignement du lit vésiculaire,
    • saignement dû à l'introduction des trocarts au niveau de l'orifice pariétal ;
    • perforations digestives (0,1 à 0,8 % des cas) du duodénum ou du côlon ;
    • non-extraction ou difficulté d'extraction des calculs,
    • facteurs d'abcès pariétal ou de perte intrapéritonéale des calculs ;
    • complications biliaires principales complications
      • fuites biliaires (0,2 à 2 %) avec fistules
      • plaies de la voie biliaire principale (0 à 1 %)
      • section de la voie biliaire principale
  • complications => laparotomie
  • conversion en laparotomie< 1,5 à 6,9 % des cas.

 

3. Contre-indications

  • état de choc (notamment choc septique),
  • cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire,
  • coagulopathies réfractaires,
  • insuffisance cardiaque,
  • hypertension intracrânienne
  • malformations vasculaires.

 

Traitement médical

  • Traitement dissolvant
    • Dissolution calculs grâce aux acides biliaires SSI
      • Calcul radiotransparent
      • vésicule biliaire doit être perméable
      • calcul < 5 mm de diamètre.
    • Acide ursodésoxycholique (Ursolvan, Delursan) : 8 à 12 mg/kg/j en 2 prises
    • En pratique,
      • Durée du traitement ( 6 mois à 2 ans),
      • Dépendant du résultat des échographies semestrielles.
      • Dissolution des calculs 50 % des cas après 12 à 18 mois de traitement.
      • Récidive après interrruption du traitement 10 % par an pendant 5 ans.
    • intérêt limité => que chez les malades à haut risque chirurgical.
  • Lithotritie extracorporelle
    • lithotritie extracorporelle
    • indications de la lithotritie très limitée.
      • calculs radiotransparents
      • nombre de 1 à 3
      • < 20 mm de diamètre
    • si geste chirurgical contre-indiqué.