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Fiches pratiques
Résistance
d'une maladie coeliaque au régime sans gluten
La "résistance"
d'une maladie coeliaque
au régime sans gluten impose une démarche rigoureuse.
Le diagnostic de sprue réfractaire,
qui était encore récemment un diagnostic d'élimination,
peut être aujourd'hui conforté par l'immunohistochimie
et la biologie moléculaire.
Première étape
: le diagnostic initial de maladie coeliaque doit être
remis en cause
Les quatre arguments
du diagnostic positif de la maladie coeliaque sont:
- Une atrophie villositaire
totale ou subtotale
- hyperplasie des cryptes
- augmentation du nombre de
LIE.
- Ces LIE sont des cellules
exprimant à leur surface les marqueurs T CD3, CD2, CD7,
dont 70 % à 90 % ont une fonction cytotoxique-suppresseur
et expriment CD8. Ces lymphocytes sont caractérisés
par une expression constante de la beta7-intégrine HML1
ou alphaEbeta7 (CD103). La majorité des LIE humains expriment
le récepteur de surface à l'antigène TCRalphabeta
et une minorité le TCRgammadelta.
- Une des caractéristiques
de la maladie coeliaque est l'augmentation du pourcentage
de LIE exprimant le TCRgammadelta indépendamment de l'activité
de la maladie et de la prise de gluten [4].
- Présence d'anticorps
anti-endomysium sériques(sensibilité est supérieure à
90 % et sa spécificité supérieure à
95 %). Les anticorps antigliadine ou antiréticuline
sont moins sensibles et spécifiques, mais leur positivité
est fortement suggestive du diagnostic de maladie coeliaque
- En cas de doute diagnostique,
- rechercher le phénotype
HLA DR3-DR7-DQW2 (90 % des malades) (20 % à
30 % de la population générale)
- rechercher le phénotype
DR4 phénotype de susceptibilité de la maladie coeliaque
- Des antécédents
familiaux de la maladie coeliaque ou
- dermatite herpétiforme
- diabète insulinodépendant
Deuxième étape
: en cas de non-réponse à un régime
sans gluten, la principale cause est la mauvaise observance du
régime sans gluten
Erreurs possibles
- soit dans l'alimentation
- soit dans les prises médicamenteuses
- Débridat®
- Théophylline®
- Tardyféron®
- Un mauvais suivi du régime
est suspecté si
- les anticorps anti-endomysium
n'ont pas disparu après 12 mois de traitement
- le nombre de LIE n'a pas
significativement diminué sur les biopsies duodénales
de contrôle
Troisième étape
: après avoir exclu une mauvaise observance du régime
sans gluten, une résistance primitive ou secondaire à
l'exclusion du gluten doit faire rechercher un lymphome intestinal
associé à la maladie coeliaque
Lymphome de phénotype
T qui peut compliquer ou révéler la maladie coeliaque,
essentiellement chez l'adulte
- Survenue est favorisée
par la non-observance du régime sans gluten
- risque relatif de survenue
d'un lymphome est multiplié par 50 à 100 chez les
patients non observants
- endoscopies haute et basse
- entéroscopie
- transit du grêle
- un scanner
- laparotomie en cas de forte
suspicion.
La mise en évidence
d'une jéjunite ulcéreuse associée à
une maladie coeliaque doit être considérée
comme une entité prélymphomateuse.
En effet, un réarrangement
monoclonal du TCRgamma sur des biopsies de zones ulcérées
non lymphomateuses a été détecté chez
des malades qui ont secondairement développé un
lymphome invasif.
Quatrième
étape : si aucun lymphome invasif n'est mis en évidence,
le diagnostic de sprue réfractaire ou atrophie villositaire
résistante au régime sans gluten peut être
posé
Histologiquement, l'atrophie
villositaire observée au cours de la sprue réfractaire
est identique à celle observée au cours de la maladie
coeliaque, avec une atrophie totale ou subtotale associée
à une augmentation importante du nombre de LIE
- phénotype de ces LIE
différents
- population lymphoïde
T intestinale monoclonale de phénotype anormal, exprimant
le CD3 de façon intracytoplasmique, mais non les autres
marqueurs T habituels tels que CD8, TCR et CD4.
- Cette population lymphoïde
T anormale est détectée chez la plupart des malades,
non seulement au niveau de l'intestin grêle, mais également
au niveau du côlon.
- Cette anomalie phénotypique
avec expression du CD3 sans expression du CD8 (appelée
"trou phénotypique") peut être
mise en évidence par un immuno-marquage simplifié
sur des coupes fixées, n'utilisant que les marqueurs CD3
et CD8
Au cours de la sprue réfractaire
- associations morbides
inhabituelles
- jéjuno-iléite
ulcéreuse
- cavitation ganglionnaire
mésentérique
- sprue collagène
- lymphome T invasif
- intestinal
- ganglionnaire intra-abdominal
- cutané
- pédicule hépatique
Sur le plan thérapeutique
- corticothérapie
- associée ou non à
une nutrition parentérale
- amélioration clinique
dans environ 70 % des cas
- amélioration histologique
est exceptionnelle
- traitements par immunosuppresseurs
- azathioprine
- ciclosporine
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