La découverte du gène HFE a bouleversé l'approche diagnostique de l'hémochromatose qui, chez un sujet donné, doit se concevoir en cinq étapes

1. Penser à la possibilité d'une hémochromatose

2. Affirmer des anomalies biologiques sériques du métabolisme du fer et détecter une augmentation de la saturation de la transferrine

3. Affirmer l'hémochromatose et quantifier la surcharge

4. Évaluer le retentissement de la surcharge

5. Prendre en compte des facteurs susceptibles de moduler l'expression de l'hémochromatose

1. Penser à la possibilité d'une hémochromatose

L'important est en fait d'évoquer l'affection devant bien d'autres symptômes cliniques

2. Affirmer des anomalies biologiques sériques du métabolisme du fer et détecter une augmentation de la saturation de la transferrine

Les trois principaux paramètres sériques de charge en fer doivent être recherchés, et interprétés en connaissance de leurs intérêts et de leurs limites

Fer sérique.

• N 20 µmol/l, homme > femme.
• Souvent >30 si surcharge en fer
• Variabilité circadienne (matin > soir).
• Ingestion de fer majore la sidérémie.
• Prélèvement sanguin -> matin et à jeun.
• Inflammation diminue le taux de fer alors que la cytolyse hépatique le majore.
• En pratique, la variabilité de ce paramètre jointe à son manque de sensibilité dans l'hémochromatose en limite beaucoup l'intérêt clinique et sa véritable utilité est de permettre la détermination du taux de saturation de la transferrine.

Saturation de la transferrine (ST).

• Mesure directe de la transferrine par dosage immunologique avec déduction secondaire de la ST.
  • Technique méthode de choix.
  • ST N = 30-40 %.
• Mêmes facteurs que ceux susceptibles d'influer sur la sidérémie.
• Paramètre biochimique le plus sensible,
  • ST > 60 % chez l'homme et > 50 % chez la femme.

Ferritine.

• La fourchette des valeurs normales est de 10-300 µg/l.
• homme > femme
• pas de cycle nycthéméral
• Homme = 120 à partir de 32 ans
• Femme 30 jusqu'à la ménopause, puis augmente 80 µg/l.
• Dans l'hémochromatose plusieurs profils :
  • 1) Normale.
  • 2) Elevée -> excès significatif de la concentration tissulaire en fer.
  • 3) Diminuée -> déficience en vitamine C.
• Hors de l'hémochromatose
  • Surcharges en fer secondaires
    • Transfusionnelle
    • Hépatosidérose dysmétabolique
  • Syndrome inflammatoire
  • Cytolyse hépatique
  • Alcoolisme.

En résumé, la saturation de la transferrine est le meilleur marqueur du fer reflétant l'existence d'une hémochromatose.

La ferritinémie reflète le degré de surcharge en fer et, en conséquence, peut être normale lorsque l'hémochromatose est faiblement surchargée.

3. Affirmer l'hémochromatose et quantifier la surcharge

La voie classique, qu'il convient de rappeler, car elle conserve des indications, est désormais supplantée par la voie nouvelle basée sur le test génétique.

La voie classique

• Ponction-biopsie hépatique.
  • Cette quantification en fer faisait appel à deux paramètres :
    • Rapport de la concentration hépatique en fer (CHF) sur l'âge > 2
    • Rapport du fer histologique (score histologique total) sur l'âge > 0,2 .

La voie nouvelle

Elle fait intervenir, après confirmation d'une augmentation de la saturation de la transferrine, la recherche sur simple prélèvement sanguin de la mutation C282Y

Trois cas de figure peuvent dès lors être envisagés.

La recherche de la mutation C282Y est positive à l'état homozygote (C282Y+/+) :

• Evaluer le degré de surcharge en fer
• Critères clinico-biologiques de ne pas faire PBH
  • Absence d'hépatomégalie
  • ASAT normales
  • Ferritinémie s<1 000
  • PBH aucune indication car le risque de cirrhose nul.
• Quand ces trois conditions ne sont pas réunies
  • PBH cirrhose (ou une fibrose en pont) présente > 50%
• PBH permet de rechercher des nodules dépourvus de fer qui, au sein d'un foie fibreux, ont valeur de lésions prénéoplasiques.
• IRM hépatique.
• Visualise la surcharge (le fer induisant un hyposignal en T2).
• Déterminer concentration hépatique en fer-IRM
• Fourchette de 40 à 300 µmol/g-> corrélation ++

La recherche de la mutation C282Y est positive à l'état hétérozygote :

• Hétérozygotie n'entraîne jamais de surcharge en fer marquée
• Rechercher des cofacteurs d'excès en fer
  • alcoolisme
  • hépatosidérose dysmétabolique
  • porphyrie cutanée tardive
  • consommation orale
• Recherche mutation H63D => l'hétérozygotie composite
  • (C282Y+/- et H63D+/-)
  • Excès en fer significatif

La recherche de la mutation C282Y est négative :

• Hémochromatose liée au gène HFE écarté.
• Deux possibilités diagnostiques
  • 1) hémochromatose non liée au gène HFE.
    • Tableau phénotypique évocateur d'hémochromatose
    • < 4 % à 21 % et 34 % série du Sud de la France et série italienne
  • 2) Le cadre des surcharges en fer non hémochromatosiques

4. Évaluer le retentissement de la surcharge