Fiches pratiques
Bases physiopathologiques et moléculaires de la glucuroconjugaison de la bilirubine
(Voir Métabolisme et excrétion de la bilirubine )
La glucuroconjugaison de la bilirubine
La conjugaison de la bilirubine à l'acide D-glucuronique est l'étape fondamentale du catabolisme de la bilirubine.
la bilirubine provient exclusivement du catabolisme de l'hème, chaque jour, 250 à 400 mg de bilirubine sont formés par la dégradation de l'hémoglobine, des autres hémoprotéines et de l'hème libre.
Après sa formation la bilirubine passe dans la circulation sanguine où elle se lie fortement à l'albumine.
Elle est ensuite captée spécifiquement par l'hépatocyte.
Dans la cellule hépatique, la bilirubine se lie à des protéines cytosoliques dont la principale est une glutathion-S-transférase, la ligandine.
L'étape suivante est la glucuronidation de la bilirubine, étape obligatoire du catabolisme.
Bien que cliniquement très différentes, les maladies de Gilbert et de Crigler-Najjar partagent des bases biochimiques et moléculaires communes.
Le déficit en bilirubine glucoronosyltransférase est
partiel dans la maladie de Gilbert,
total et non inductible dans la maladie de Crigler-Najjar de type I,
incomplet et surtout inductible dans la maladie de Crigler-Najjar de type II.
De même, le clonage du gène codant pour la bilirubine glucuronosyltransférase a permis de mettre en évidence l'hétérogénéité génétique de la maladie de Crigler-Najjar, tant de type I que de type II ; à l'opposé, les données moléculaires concernant la maladie de Gilbert sont encore parcellaires et contradictoires.
Enfin, la maladie de Gilbert ne justifie aucun traitement.
Présentation clinique, évolution à long terme et perspectives thérapeutiques
la maladie de Crigler-Najjar se manifeste dès les premières heures de vie par un ictère intense à bilirubine non conjuguée qui place d'emblée le nouveau-né atteint sous le risque de développer une encéphalopathie bilirubinique gravissime. La maladie de Crigler-Najjar est rare, et son incidence moyenne semble voisine de 1 pour 106 naissances : environ 70 observations ont été publiées à ce jour.
On distingue deux types de maladie de Crigler-Najjar selon la réponse de l'hyperbilirubinémie non conjuguée au traitement inducteur par le phénobarbital :
type I ne répond pas au traitement et les enfants doivent rester sous photothérapie 10 à 12 heures par jour jusqu'à une éventuelle transplantation hépatique
type II, le phénobarbital entraîne une diminution importante de l'hyperbilirubinémie mettant ainsi l'enfant à l'abri des complications neurologiques (à la condition de poursuivre ce traitement indéfiniment).
Remarque : le mécanisme d'action de la photothérapie imparfaitement connu aboutit à la formation de photo-isomères de la bilirubine, plus hydrosolubles et par conséquent plus facilement éliminés
La maladie de Gilbert est une affection fréquente (incidence 3 % à 8 % dans la population générale). Il s'agit plus d'un trait que d'une maladie car cette affection ne se traduit que par des poussées ictériques survenant surtout lors d'épisodes infectieux et/ou de périodes de jeûne.
La maladie de Gilbert se transmet classiquement sur le mode autosomique dominant.
Clinique :
ictère modéré (à bilirubine non conjuguée) évoluant par poussées
douleurs abdominales peu intenses, voire de quelques nausées.
En dehors de l'hyperbilirubinémie, les examens biologiques sont normaux
pas de perturbations des tests hépatiques
Pas díhémolyse (numération formule sanguine avec compte des réticulocytes).
Remarque : Ictère chez le nourrisson au cours des sténoses du pylore : considéré comme une manifestation précoce d'une maladie de Gilbert.