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----- LES FICHES PRATIQUES -----

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Bases physiopathologiques et moléculaires de la glucuroconjugaison de la bilirubine

(Voir Métabolisme et excrétion de la bilirubine )

Ictères héréditaires à bilirubine conjuguée

• Syndrome de Dubin-Johnson (Voir Fiche)

Le syndrome de Dubin-Johnson, décrit en 1954, est caractérisé par une hyperbilirubinémie principalement conjuguée, souvent découverte vers la puberté ou chez l'adulte jeune. Sa prévalence est faible, de l'ordre de 0,1 par million. Il semble y avoir une prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,5 à 3 hommes pour 1 femme.

La transmission se fait probablement sur le mode autosomique récessif de faible pénétrance. L'examen clinique est normal. L'hyperbilirubinémie est de l'ordre de 30 à 70 mmol/L, avec environ 70 % de bilirubine conjuguée.

La bilirubine peut augmenter jusqu'à 100 ou 200 mmol/L en cas de fièvre élevée, de traitement par les strogènes, la rifampicine, ou en cas de grossesse. Les transaminases, les phosphatases alcalines, la g-GT sont normales. Les acides biliaires sériques sont normaux.

 

• Syndrome de Rotor (Voir Fiche)

Le syndrome de Rotor, décrit en 1948, a des caractéristiques cliniques très proches de celles du syndrome de Dubin-Johnson. Sa prévalence est probablement encore plus faible. Il se manifeste également par une hyperbilirubinémie principalement conjuguée découverte vers la puberté ou chez l'adulte jeune. Il est transmis comme un caractère récessif.

Ictères cholestatiques

Les conséquences histologiques principales sont une accumulation visible de pigments biliaires dans les hépatocytes et les canalicules biliaires, et des lésions hépatocytaires, principalement périportales, attribuées à la toxicité des acides biliaires.

Les causes de la cholestase sont multiples et on distingue habituellement les cholestases intrahépatiques et les cholestases extrahépatiques.

Cholestase intrahépatique

• Cholestase hépatocellulaire (canaliculaire)
• hépatites virales aiguës ictériques,
• hépatites alcooliques
• hépatites et des cholestases médicamenteuses
• cirrhoses communes
• cholestase gravidique
• cholestase récurrente bénigne (ou syndrome de Summerskill),
• cholestases postopératoires
• cholestases observées au cours des infections bactériennes sévères,
• cholestases de la nutrition parentérale.

Remarque : Cholestase due aux strogènes, cholestase gravidique, cholestase récurrente bénigne : g-GT sérique ele plus souvent normale.

Cholestase par obstruction des voies biliaires intrahépatiques

• Tumeurs du foie (primitives ou secondaires)
• Granulomatoses hépatiques
• Localisations hépatiques des hémopathies malignes (notamment la maladie de Hodgkin et les autres lymphomes)
• Amylose.

Deux cas particuliers

• Cirrhose biliaire primitive est liée à une destruction des petits canaux biliaires interlobulaires par une infiltration inflammatoire auto-immune. Elle survient chez la femme dans 90 % des cas. Il existe presque toujours dans le sérum des anticorps anti-mitochondries de type M2 (ces anticorps sont dirigés contre le composant E2 de la pyruvate déshydrogénase mitochondiale). Deux autres maladies peuvent donner des lésions assez proches : la maladie du greffon contre l'hôte et le rejet après transplantation hépatique.
• Cholangite sclérosante primitive est une atteinte plus diffuse des voies biliaires caractérisée par une sclérose inflammatoire irrégulièrement répartie pouvant intéresser les voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques. Sa cause est inconnue. Elle atteint un peu plus souvent l'homme que la femme. Elle est associée dans environ 70 % des cas à une colite ulcéreuse. Elle peut se compliquer d'un cholangiocarcinome.
• Des lésions voisines, de cholangite sclérosante secondaire, peuvent être observées après injection intrabiliaire de formol ou de sérum salé hypertonique pour traiter un kyste hydatique du foie (cholangites caustiques), après chimiothérapie intra-artérielle hépatique de cancers secondaires par le 5-FUDR, au cours des métastases hépatiques diffuses, en cas de thrombose de l'artère hépatique après transplantation de foie (cholangite ischémique), et au cours de l'histiocytose X.

Cholestase extrahépatique

Elle est due à une obstruction des voies biliaires situées à l'extérieur du foie, de la terminaison des canaux hépatiques et de la convergence, jusqu'à la papille

• Lithiase du cholédoque
• Tumeurs des voies biliaires sont situées au niveau de la convergence (cancer du " hile " ou tumeur de Klatskin), du canal hépatique commun, du canal cholédoque, ou de l'ampoule de Vater (ampullome vatérien). Il s'agit de cholangiocarcinomes.
• Les tumeurs du pancréas sont le plus souvent des adénocarcinomes.
• Les signes principaux sont l'ictère, le prurit, l'angiocholite, l'amaigrissement (en cas de cancer), la dilatation des voies biliaires à l'échographie, la prolifération de néo-canaux biliaires à l'examen histologique.