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Des progrès importants ont été réalisés au cours des dernières années dans la connaissance de l'épidémiologie de l'infection par le virus de l'hépatite C (VHC) et dans la prise en charge thérapeutique des malades infectés par ce virus. Dans deux grandes études, la prévalence des adultes ayant des anticorps anti-VHC a été évaluée en France à 1,1 et 1,2 %. Quatre-vingts pour cent de ces sujets étant virémiques, il a été estimé que 400 000 à 500 000 personnes avaient une infection chronique par le VHC en France. De grandes différences peuvent cependant être notées selon les populations étudiées. La prévalence de l'infection par le VHC est de 60 % environ chez les usagers de drogue intraveineuse (IV). Elle serait d'au moins 25 % chez les détenus. Elle est d'environ 25 % chez les sujets infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), et 25 000 à 30 000 sujets auraient ainsi une co-infection VHC-VIH. Les actions d'incitation au dépistage ont conduit à une augmentation importante de la proportion de personnes connaissant leur statut sérologique. La majeure partie des malades diagnostiqués correspond à des personnes généralement contaminées de longue date et leur nombre ne reflète en aucun cas celui des nouvelles contaminations, c'est-à-dire l'incidence actuelle de l'infection virale C. Celle-ci n'est pas connue avec précision, mais on estime qu'en France l'incidence annuelle des nouvelles contaminations est de l'ordre de 5 000, dont 70 % seraient associées à la toxicomanie.

Des enquêtes ont montré, au cours de ces dix dernières années, de profondes modifications des caractéristiques des malades pris en charge :

• parmi les nouveaux malades dépistés, le pourcentage de ceux ayant une hépatite chronique minime a augmenté avec comme corollaire la diminution relative du pourcentage de cirrhoses ;
• une forte proportion de patients ayant été contaminés il y a plusieurs décennies, le nombre absolu de formes sévères, à type de cirrhoses et de carcinomes hépatocellulaires (CHC), actuellement prises en charge est en augmentation ;
• Les modes de contamination ont évolué : diminution progressive des cas associés à la transfusion et augmentation des cas liés à la toxicomanie IV ; cette évolution explique en grande partie les changements du profil des génotypes du VHC, avec une augmentation de la prévalence du génotype 3, qui est associé à une meilleure réponse au traitement.

Les actions de santé publique menées au cours des dernières années aboutissent au paradoxe suivant : les malades nouvellement dépistés sont proportionnellement moins gravement atteints et nécessitent donc moins souvent un traitement, alors que leur probabilité de répondre au traitement est plus élevée. Depuis la première conférence de consensus sur l'hépatite C de 1997, des évolutions importantes sont survenues concernant l'efficacité des traitements, la performance des examens virologiques et l'appréhension de l'histoire naturelle de l'infection par le VHC. Le pourcentage de malades ayant une réponse virologique prolongée (RVP) est passé de 10 % environ avec l'interféron (IFN) en monothérapie à plus de 50 % avec la bithérapie associant l'IFN pégylé (IFN PEG) et la ribavirine. Ainsi plus de la moitié des patients peuvent actuellement guérir de leur infection avec cependant des effets indésirables non négligeables. Plusieurs études ont permis d'identifier des facteurs prédictifs de bonne réponse au traitement : le jeune âge, le sexe féminin et surtout les génotypes 2 et 3 pour lesquels le taux de réponse avoisine 80 % dans les essais thérapeutiques.

Des d'études sur l'histoire naturelle de l'infection par le VHC indiquent que l'évolution de cette infection est le plus souvent bénigne. Néanmoins, ces études concernent des sujets contaminés tôt dans leur vie, et on ne dispose pas encore d'un recul suffisant pour évaluer le risque de lésions sévères à long terme. En effet,certains travaux suggèrent que la progression de la fibrose ne serait pas linéaire avec le temps mais s'accélérerait après l'âge de 50 ou 60 ans.

L'information des malades sur l'infection virale C et ses caractéristiques s'est considérablement améliorée au cours des dernières années, grâce notamment à l'action des associations de malades. Certains patients souhaitent une éradication de leur infection alors que leurs lésions hépatiques sont minimes, voire absentes. Une telle évolution amène à réfléchir sur la cible du traitement qui ne serait plus seulement l'hépatite chronique C, c'est-à-dire les lésions hépatiques induites par le VHC, mais l'infection virale C elle-même. Un tel changement de paradigme aurait des conséquences en terme de bilan préthérapeutique et en particulier sur l'indication de la ponction biopsie hépatique (PBH). À coté de ces formes minimes, existent des situations plus graves avec des patients ayant une fibrose extensive voire une cirrhose. Lorsque la réponse virologique n'est pas obtenue, peut se discuter, malgré l'absence de preuve formelle de son efficacité, l'utilisation d'un traitement " d'entretien " dont l'objectif est de limiter la progression de la fibrose et le risque de survenue d'un CHC. Différents facteurs sont associés à une progression plus rapide de la fibrose : le sexe masculin, l'âge élevé au moment de la contamination, la consommation d'alcool et la co-infection VHC-VIH. La consommation excessive d'alcool et la toxicomanie IV active ont été considérées comme des contre-indications relatives au traitement. La prise en charge et le pronostic des toxicomanes et des sujets co-infectés, qui représentent la majorité des nouveaux cas diagnostiqués, ont été améliorés par la diffusion des traitements de substitution et le développement des thérapies antirétrovirales. Ces progrès nécessitent de revoir la prise en charge globale de la personne malade dans son environnement social. Pour faire le point sur ces évolutions et actualiser la stratégie de prise en charge des sujets infectés par le VHC, une nouvelle conférence de consensus s'est tenue à Paris les 27 et 28 février 2002. Compte tenu des recherches en cours et du manque de données de niveau de preuve élevé pour certaines situations cliniques, il est probable que quelques-unes des recommandations formulées par le jury devront être revues dans un délai plus ou moins long. Elles devront également être évaluées par une approche coût-efficacité. Les conclusions de la conférence devraient permettre d'améliorer la prise en charge thérapeutique des malades et leur accès aux soins qui sont deux des volets importants du nouveau plan gouvernemental de lutte contre l'infection virale C mis en place en février 2002.

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