---

Revue de Presse du Mois

Hepatoweb édition Mobile

HEPATOBASE Retour Liste

Ulcère gastrique chronique
Épidémiologie, diagnostic, évolution, traitement

Pr Gérard Thiéfin, Dr Luc Frémond
Service d'hépato-gastro-entérologie, CHU Robert-Debré, 51092 Reims cedex

Anatomo-pathologie

L'ulcère gastrique se définit comme une perte de substance de la paroi gastrique atteignant en profondeur la musculeuse. Il se différencie des abrasions et érosions qui sont des lésions limitées à la muqueuse et des ulcérations qui atteignent la sous-muqueuse sans la dépasser. L'ulcère chronique ou maladie de Cruveilhier se distingue de l'ulcère aigu par l'existence d'un socle scléro-inflammatoire contenant des névromes et des lésions d'endartérite. La cicatrisation se traduit par une réépithélialisation avec persistance du bloc scléreux en profondeur.

Épidémiologie

Les caractéristiques épidémiologiques de la maladie ulcéreuse ont évolué dans le temps et varient selon les populations étudiées. Dans les pays occidentaux, on estime actuellement qu'environ 10 % des sujets souffrent d'un ulcère gastro-duodénal au cours de leur vie. L'ulcère gastrique est 2 à 4 fois moins fréquent que l'ulcère duodénal. Le sex ratio est proche de 1 pour la localisation gastrique alors qu'il est de 2 à 3 pour 1 en faveur des hommes pour la localisation duodénale. L'ulcère gastrique est peu fréquent avant 40 ans. Son incidence augmente ensuite avec l'âge dans les deux sexes.

Physiopathologie

Le déséquilibre entre facteurs agressifs intraluminaux endogènes et mécanismes de défense de la muqueuse est le schéma classique de l'ulcérogenèse gastro-duodénale. Ce schéma didactique privilégie le rôle des facteurs agressifs dans l'ulcère duodénal et la faillite des mécanismes de défense dans l'ulcère gastrique. De multiples facteurs modulent l'équilibre dynamique agression-défense qui détermine l'intégrité ou la rupture de la barrière muqueuse gastro-duodénale. Récemment, la conception physiopathologique classique a été bouleversée par la découverte du germe H. pylori qui apparaît aujourd'hui comme le principal facteur causal des ulcères peptiques.

1. Agents agressifs endogènes et mécanismes de défense de la muqueuse gastrique

Les agents agressifs normalement présents dans la lumière gastrique sont l'acide chlorhydrique et les pepsines. Dans la maladie ulcéreuse gastrique, la sécrétion acide est normale ou diminuée à l'exception de la localisation prépylorique où elle se rapproche de celle observée chez les ulcéreux duodénaux. La diminution de la sécrétion acide dans les ulcères proximaux s'explique par l'extension de la gastrite chronique à la partie acido-sécrétrice de l'estomac. Le rôle de la sécrétion acide dans l'ulcère gastrique est illustré par l'efficacité des médicaments antisécrétoires dans cette indication.

Les mécanismes de défense sont désignés sous le terme de barrière muqueuse gastrique. Des altérations des différentes composantes de cette barrière ont été décrites chez les ulcéreux gastriques : altérations de la barrière mucus-bicarbonates-phospholipides, de l'épithélium de surface et de la microcirculation. Les prostaglandines qui stimulent les principaux mécanismes de défense ont un pouvoir mucoprotecteur indépendant de leur propriété antisécrétoire. L'inhibition de la synthèse des prostaglandines endogènes est l'un des facteurs pathogéniques impliqués dans l'ulcérogenèse induite par les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Les mécanismes exposés précédemment n'expliquent pas le caractère localisé de l'ulcère gastrique. Il est remarquable que les ulcères gastriques se forment le plus souvent à la frontière entre la muqueuse antrale et la muqueuse fundique, sur le versant antral. Cette frontière entre les zones acide et alcaline de l'estomac varie selon l'extension de la gastrite atrophiante le plus souvent associée à l'ulcère gastrique. Ainsi, la localisation des ulcères sous-cardiaux chez le sujet âgé s'expliquerait par l'extension de la gastrite vers le cardia. Outre le rôle de l'acide, il a été suggéré qu'un phénomène de vol vasculaire pourrait se produire à la jonction des deux muqueuses : la muqueuse fundique métaboliquement plus active serait à l'origine d'une hypoperfusion de la muqueuse antrale adjacente par dérivation de flux sanguin. Par ailleurs, la localisation des ulcères pourrait également correspondre à des zones d'ischémie induite par la compression de certains vaisseaux lors du péristaltisme gastrique.

2. Facteurs pathogènes

Les deux principaux facteurs causaux des ulcères gastriques sont l'infection par H. pylori et les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens.

à Les mécanismes physiopathologiques classiques de l'ulcère peptique ont été remis en cause par la découverte en 1982 de l'agent infectieux H. pylori. Il s'agit d'une bactérie spiralée, microaérophile et caractérisée par sa très forte production d'uréase qui lui permet de résister à l'agression chlorhydropeptique. La présence d'H. pylori dans l'estomac est toujours pathogène. L'infection est contractée par voie orale, le plus souvent au cours des premières années de la vie. Une fois parvenue dans la cavité gastrique, la bactérie traverse la couche de mucus et colonise la surface des cellules superficielles, principalement dans l'antre. Cette infection se traduit initialement par une gastrite aiguë qui évolue ensuite vers une gastrite chronique. Celle-ci peut être limitée à l'antre (gastrite de type B) ou atteindre l'antre et le fundus par îlots (gastrite de type AB).

L'affaiblissement de la barrière muqueuse gastrique pourrait être le mécanisme par lequel H. pylori favorise l'apparition d'ulcères gastriques. Outre un effet nocif sur la couche de mucus, le germe a également un effet cytotoxique direct. Par ailleurs, sa présence à la surface de la muqueuse gastrique provoque une intense réaction inflammatoire libérant de multiples médiateurs. Il est possible que la pathogénicité d'H. pylori soit variable selon les souches.

à Le risque de développer un ulcère gastrique est significativement augmenté par la prise d'ains et d'aspirine. En outre, ces médicaments multiplient par 3 le risque d'hémorragie et de perforation des ulcères gastro-duodénaux. Les facteurs de risque sont : l'âge supérieur à 60 ans, les antécédents ulcéreux, l'association ains-corticoïdes ou de plusieurs ains.

à Les corticoïdes n'induisent pas d'ulcère gastrique mais semblent ralentir le processus de cicatrisation et peuvent masquer les symptômes d'une complication ulcéreuse, notamment d'une perforation.

Diagnostic positif

Symptomatologie et examen physique

Dans la forme typique, le patient souffre d'une douleur de siège épigastrique, sans irradiation, à type de crampe ou de faim douloureuse. Cette douleur est calmée par la prise d'anti-acides ou d'aliments. Elle est rythmée par les repas, survenant après un intervalle libre de 1 à 3 heures et cédant avant le repas suivant. Elle survient quotidiennement pendant plusieurs semaines avant de disparaître totalement pendant une durée de quelques mois voire quelques années selon l'évolutivité de la maladie ulcéreuse.

En fait, le syndrome douloureux est le plus souvent atypique soit par son siège, sous-costal droit ou gauche, ou strictement postérieur, soit par son intensité, hyperalgique pseudo-chirurgical ou au contraire fruste, réduit à une simple gêne. Le rythme prandial et la périodicité annuelle peuvent manquer. La présence de vomissements doit faire évoquer l'existence d'une sténose digestive.

Enfin, environ une fois sur cinq, la maladie ulcéreuse est asymptomatique.

Elle est diagnostiquée lors d'une endoscopie effectuée pour une autre raison ou révélée à l'occasion d'une complication.

L'interrogatoire permet de préciser l'existence et la fréquence de poussées douloureuses antérieures, la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d'aspirine, une intoxication tabagique et des antécédents familiaux.

L'examen physique est normal en l'absence de complication.

Endoscopie digestive haute

C'est l'examen de première intention. Il a supplanté l'examen radiologique moins sensible et moins spécifique et permet la visualisation directe du tractus digestif haut depuis la bouche de Killian jusqu'au deuxième duodénum. Il permet de plus la réalisation de biopsies dirigées.

L'ulcère gastrique siège le plus souvent sur la petite courbure gastrique. Il apparaît comme une perte de substance creusante mesurant entre 5 mm et plusieurs centimètres de diamètre, de forme généralement ronde ou ovalaire. Le fond de l'ulcère, recouvert de fausses membranes, a un aspect blanchâtre. Les bords de l'ulcère sont réguliers, légèrement surélevés et érythémateux. L'ulcère est parfois entouré de plis muqueux convergents qui s'effacent généralement à l'insufflation.

Les biopsies sont systématiques en cas d'ulcère gastrique. Elles doivent être réalisées sur les berges de l'ulcère. Leur nombre est d'autant plus grand que la taille de l'ulcère est importante, habituellement entre 6 et 12. Des biopsies du fond de l'ulcère sont inutiles sauf s'il existe un aspect nodulaire ou irrégulier évoquant un processus proliférant.

Des biopsies systématiques doivent également être réalisées à distance de l'ulcère, dans l'antre et le corps de l'estomac, pour rechercher la présence d'H. pylori et dépister des lésions dysplasiques sur gastrite chronique atrophiante.

Recherche d'Helicobacter pylori

Actuellement, la recherche d'une infection gastrique par H. pylori s'impose systématiquement devant tout ulcère gastrique. La recherche du germe repose sur des tests invasifs c'est-à-dire nécessitant une endoscopie avec biopsies (test rapide à l'uréase, anatomo-pathologie, culture, amplification génique) et des tests non invasifs (sérologie, test respiratoire au 13C).

1. Tests invasifs

à Le test rapide à l'uréase est un test simple et peu coûteux. Il repose sur la mise en évidence de l'activité uréasique d'H. pylori dans un fragment biopsique mis en contact avec un milieu contenant de l'urée. L'uréase hydrolyse l'urée en ammonium et bicarbonates. Cette réaction est indiquée par le virage coloré d'un indicateur de pH dans un délai d'une heure. La sensibilité du test est de l'ordre de 85 à 90 %. Il est pris en défaut lorsque le nombre de bactéries est faible, ce qui en fait un examen insuffisant pour affirmer une éradication après un traitement antibiotique. La spécificité du test dépasse 95 %. Les faux positifs sont dus à la présence dans l'estomac d'autres bactéries à activité uréasique, notamment chez les patients achlorhydriques.

à L'aspect morphologique d'H. pylori est très caractéristique, ce qui permet son identification anatomo-pathologique sur biopsies antrales avec une excellente spécificité. Une coloration standard hématéine-éosine ou Giemsa est suffisante, sans avoir recours à la coloration Warthin-Starry plus complexe. La sensibilité est de l'ordre de 90 à 95 %. La mise en uvre de la technique exige en moyenne 48 heures. La recherche du germe sur des frottis avec coloration de Gram donne des résultats plus rapides mais elle est moins sensible.

à La culture d'une biopsie antrale reste la méthode de référence. Pratiquée dans des conditions optimales, elle est plus sensible que l'histologie et sa spécificité est pratiquement de 100 %. Elle permet d'étudier la sensibilité des souches aux antibiotiques et donc de dépister des résistances.

Enfin, la présence d'H. pylori peut être détectée par amplification génique à partir de biopsies antrales voire, comme cela a été démontré récemment, dans les selles des sujets infectés. Cette technique pourrait être particulièrement utile pour détecter la persistance d'un petit nombre de germes après un traitement d'éradication. Elle n'est pas encore d'application courante.

2. Tests non invasifs

à La sérologie (IgG anti-H. pylori) a peu d'intérêt en dehors d'études épidémiologiques. En effet, la diminution du titre après éradication ne devient habituellement significative qu'après le sixième mois. Ce délai prolongé limite considérablement son intérêt dans la surveillance post-thérapeutique.

à Le test respiratoire à l'urée marquée au 13C n'a pas cet inconvénient et devrait se développer rapidement. Il consiste à faire ingérer au patient une solution d'urée marquée au 13C puis à analyser dans l'air expiré la proportion de 13CO2. Chez les patients infectés par H. pylori, l'urée est dégradée par l'uréase bactérienne en ammonium et CO2 marqué au 13C qui est éliminé par voie respiratoire. La présence d'H. pylori se traduit donc par une augmentation du 13CO2 dans l'air expiré par rapport au taux de base. Ce test a une sensibilité de 90 à 100 % et une spécificité de 80 à 100 %. Il a l'avantage d'être non invasif mais l'appareillage est coûteux et il n'est actuellement disponible que dans un nombre limité de centres.

Actuellement, la recherche du germe repose en routine sur le test rapide à l'uréase et l'examen anatomo-pathologique de biopsies antrales et fundiques. La combinaison de ces 2 tests améliore la sensibilité et la spécificité. La culture ne s'impose pas de première intention. Elle devient utile en cas de résistance à un premier traitement d'éradication. L'avenir devrait voir se développer l'amplification génique et le test respiratoire.

Examen radiologique

Le transit baryté so-gastro-duodénal est un examen de deuxième intention. Il est demandé en cas de sténose ou à titre préopératoire. Il est inutile dans les autres cas. L'ulcère vu de profil apparaît comme une image d'addition, la niche ulcéreuse, en saillie par rapport au contour normal de l'estomac. Cette image d'addition se raccorde à la paroi par une clarté en forme de demi-lune qui correspond à l'dème périulcéreux. Vu de face, l'ulcère réalise une opacité arrondie entourée d'un halo d'dème donnant une image en cocarde. Des signes indirects peuvent être observés : plis fins et réguliers convergents vers la niche ulcéreuse, incisure de la grande courbure en regard d'un ulcère de la petite courbure, rétraction de la petite courbure en cas d'ulcère angulaire. Des signes radiologiques peuvent évoquer un cancer ulcériforme : image irrégulière avec niche rigide et encastrée dans le contour gastrique (image de ménisque).

En pratique, la fibroscopie avec biopsies dirigées est impérative dans tous les cas pour dépister un cancer ulcériforme ou un ulcérocancer.

Diagnostic différentiel

Avant l'examen endoscopique, un syndrome ulcéreux atypique peut faire évoquer une pathologie pancréatique, biliaire, voire vertébrale ou coronarienne. Devant des troubles dyspeptiques, les éléments qui doivent faire retenir l'indication première d'une endoscopie sont l'âge supérieur à 50 ans, le tabagisme, l'aggravation des douleurs par la prise alimentaire, leur horaire nocturne, l'existence de vomissements ou d'une perte de poids. Dans les autres cas, l'endoscopie sera proposée après échec d'un traitement symptomatique.

Le problème essentiel est de ne pas méconnaître un cancer ulcériforme ou un ulcère lymphomateux. L'endoscopie avec biopsies permet de poser le diagnostic de malignité dans plus de 95 % des cas dès le premier examen. Des critères macroscopiques peuvent orienter d'emblée vers une pathologie tumorale : berges irrégulières, fond ulcéreux nodulaire, convergence de plis rigides, renflés en massue, tissu ferme sous la pince. Néanmoins, environ 5 % des ulcères d'aspect bénin macroscopiquement sont en fait des cancers. Les biopsies doivent donc être systématiques.

Elles ont aussi leurs limites : environ 3 % des patients opérés pour ulcère gastrique a priori bénin sont en fait atteints d'un cancer gastrique à l'examen de la pièce opératoire. Ce risque de méconnaître un cancer gastrique doit faire envisager une intervention en cas de résistance au traitement même si les biopsies ne décèlent aucun signe de malignité. Ce risque justifie également, si une vagotomie est envisagée, de réséquer l'ulcère gastrique pour examen anatomo-pathologique.

Évolution

Histoire naturelle de l'ulcère gastrique chronique

L'ulcère gastrique chronique est associé presque constamment à une infection par H. pylori. Il a une évolution cyclique marquée par des poussées ulcéreuses séparées par des périodes de rémission plus ou moins prolongées. Les complications évolutives sont l'hémorragie, la perforation et la sténose. Il faut y ajouter le risque de dégénérescence maligne qui n'existe pas dans la localisation duodénale.. L'évolution à long terme est mal connue. Alors que certaines études suggèrent une extinction spontanée de la maladie après 10 à 15 ans d'évolution, d'autres indiquent qu'elle reste active pendant plusieurs décennies. L'éradication du germe H. pylori modifie radicalement l'histoire naturelle de la maladie puisqu'elle permet de réduire voire de supprimer le risque de récidive.

L'ulcère gastrique induit par des ains (environ 30 % de l'ensemble des ulcères gastriques) n'a pas d'évolution chronique. Il ne récidive qu'en cas de reprise du médicament gastrotoxique sauf si celui-ci n'a fait que révéler une maladie ulcéreuse chronique méconnue jusqu'alors.

Complications

1. Hémorragie digestive

Au cours de l'histoire naturelle de la maladie ulcéreuse gastrique, le risque de complication hémorragique est estimé à environ 15-20 %. Ce risque est augmenté par la prise d'AINS ou d'aspirine. La gravité du saignement est accentuée par la prise d'anticoagulants ou d'antiagrégeants plaquettaires.

La traduction clinique de l'hémorragie dépend de son abondance : elle peut être discrète et se traduire par l'installation progressive d'une anémie microcytaire ferriprive. Elle peut être abondante et s'extérioriser sous la forme d'une hématémèse ou d'un méléna. Le retentissement hémodynamique dépend de la gravité du saignement. Dans les formes graves, il existe des signes cliniques de choc hypovolémique (tachycardie, sueurs, hypotension) qui peuvent parfois précéder l'extériorisation du méléna.

Le diagnostic précis de l'origine du saignement repose sur l'endoscopie en urgence. Celle-ci ne peut être effectuée qu'après correction d'un éventuel choc hypovolémique. L'exploration endoscopique est facilitée par un lavage gastrique préalable. L'impossibilité de contrôler le choc hémorragique doit faire renoncer à l'endoscopie et conduire à l'intervention immédiate.

2. Perforation

Le risque de perforation ulcéreuse est beaucoup plus faible que celui d'hémorragie. Il est favorisé par la prise d'AINS et d'aspirine. Une corticothérapie peut atténuer les signes cliniques de perforation et retarder le diagnostic. Il n'est pas rare que la perforation soit révélatrice de la maladie ulcéreuse.

La perforation en péritoine libre se traduit initialement par une douleur épigastrique intense, en " coup de poignard ", diffusant ensuite à tout l'abdomen et associée à des nausées, des vomissements et des signes de choc. L'examen physique met en évidence une contracture épigastrique et, inconstamment, une disparition de la matité préhépatique. Le cul-de-sac de Douglas est douloureux au toucher rectal.

Les radiographies de l'abdomen sans préparation (clichés debout avec les coupoles et de profil couché) peuvent mettre en évidence un pneumopéritoine. Néanmoins ce signe est inconstant et son absence n'élimine pas le diagnostic.

Parfois, la perforation se fait au contact d'un organe de voisinage, notamment le pancréas (ulcère de la face postérieure de l'estomac). Le traitement est alors médical et repose sur les médicaments antisécrétoires.

En cas de perforation en péritoine libre, le traitement préconisé est la suture ou excision-suture associée à une vagotomie. La gastrectomie qui est grevée d'une mortalité supérieure est indiquée seulement lorsque la suture est techniquement impossible. Chez les malades à haut risque opératoire, l'intervention est limitée à la suture et un lavage péritonéal mais le risque de récidive ulcéreuse est alors élevé. Dans la plupart des séries chirurgicales, la mortalité est de l'ordre de 10 % avec un pronostic étroitement lié à la précocité de l'intervention.

Lorsqu'il n'existe pas de signes de péritonite généralisée, un traitement médical par aspiration continue et antibiothérapie peut être proposé sous réserve d'une surveillance étroite en milieu chirurgical et d'une intervention immédiate en cas d'aggravation ou de persistance des signes péritonéaux.

3. Sténose ulcéreuse

Le risque de sténose pyloro-bulbaire est devenu faible depuis l'avènement des antisécrétoires. Un ulcère bulbaire est plus souvent en cause qu'un ulcère pylorique. La sténose peut être liée à une réaction démateuse et spastique régressive avec le traitement médical antisécrétoire. Elle peut être liée à une fibrose cicatricielle alors inaccessible au traitement médical.

Typiquement, le patient se plaint d'épigastralgies calmées par des vomissements post-prandiaux tardifs. La répétition des vomissements peut provoquer une déshydratation et des troubles hydro-électrolytiques : alcalose métabolique avec hypochlorémie et hypokaliémie.

Après évacuation de la stase gastrique par aspiration, le diagnostic de sténose ulcéreuse est posé par l'endoscopie utilement complétée dans ce cas par un examen radiologique de l'estomac. L'endoscopie avec biopsies permet habituellement d'éliminer rapidement un cancer gastrique.

La correction de la déshydratation et des troubles hydro-électrolytiques est la première étape thérapeutique. En cas de sténose fibreuse, une dilatation endoscopique peut être efficace. Le traitement chirurgical consiste en une gastrectomie partielle.

4. Risque de dégénérescence

Des foyers néoplasiques peuvent apparaître sur les berges d'un ulcère gastrique initialement bénin. Ce risque de dégénérescence était surestimé avant l'avènement de l'endoscopie. Les données récentes indiquent qu'il est faible, probablement inférieur à 1 %. Il existe également un risque de cancérisation à distance de l'ulcère. Ce risque est lié à la gastrite chronique atrophiante qui accompagne presque toujours l'ulcère gastrique et qui est une condition précancéreuse.

Ce risque justifie la pratique de biopsies systématiques sur les berges ulcéreuses et à distance. La mise en évidence de lésions de dysplasie sévère impose un contrôle endoscopique précoce. Bien que l'évolution de la dysplasie sévère ne soit pas prévisible à l'échelle individuelle, beaucoup d'auteurs préconisent une gastrectomie en raison du risque de méconnaître un cancer invasif adjacent ou à distance. Cette attitude interventionniste est modulée par le risque opératoire.

Traitement

Traitement médical

1. Règles hygiéno-diététiques

Il n'y a pas d'indication à un régime alimentaire. La suppression complète des boissons alcoolisées n'a pas d'effet bénéfique démontré. En revanche, l'arrêt de l'intoxication tabagique est conseillé car celle-ci nuit au processus de cicatrisation et favorise la récidive.

2. Contre-indications médicamenteuses

L'aspirine et les ains peuvent induire un ulcère gastrique de novo et favoriser la récidive d'un ulcère gastrique chronique. Ils augmentent le risque de complications ulcéreuses. Sauf cas particuliers, ils sont donc contre-indiqués dans la maladie ulcéreuse gastrique. Lorsque l'indication est impérative, un traitement préventif par misoprostol 800 mg en 2 ou 4 prises doit être associé.

Les anticoagulants peuvent aggraver une complication hémorragique de l'ulcère. Ils ne sont pas contre-indiqués lorsque la cicatrisation est obtenue et maintenue.

3. Traitements médicamenteux

à Médicaments antiacides : ils sont représentés principalement par les sels d'aluminium et de magnésium. Leur action de neutralisation est brève et ils ne sont prescrits qu'à titre antalgique 1 heure après les repas et à la demande, au début du traitement antiulcéreux proprement dit. Les effets indésirables possibles sont la constipation pour les sels d'aluminium et la diarrhée pour les sels de magnésium.

à Médicaments antisécrétoires :

- Inhibiteurs de la pompe à protons : ces médicaments inhibent l'enzyme H+K+ATPase qui contrôle la phase terminale de la sécrétion acide sur la membrane canaliculaire de la cellule pariétale. Leur effet antisécrétoire est puissant. Les inhibiteurs de la pompe à protons actuellement disponibles sont l'oméprazole (Mopral, Zoltum) gélule à 20 mg et le lanzoprazole (Lanzor, Ogast) gélule à 30 mg.

Le traitement d'attaque repose sur l'administration d'une gélule par jour pendant 4 à 6 semaines. La tolérance clinique est excellente en raison de la grande spécificité d'action de ces molécules.

- Antagonistes des récepteurs H2 (anti-H2) : ils accélèrent la cicatrisation des ulcères gastriques. Ils réduisent également le risque de rechute lorsqu'ils sont administrés au long cours. Les anti-H2 actuellement disponibles sont :

. la cimétidine (Tagamet, Edalène) : comprimlés à 200, 400 et 800 mg ;

. La ranitidine (Azantac, Raniplex) : comprimés à 150 et 300 mg ;

. la famotidine (Pepdine) comprimés à 20 et 40 mg ;

. la nizatidine (Nizaxid) comprimés à 150 et 300 mg.

Le traitement d'attaque repose sur l'administration d'un comprimé (le plus dosé pour chaque spécialité), le soir au repas, pendant une durée de 6 à 8 semaines. Le traitement d'entretien est prescrit à demi-dose. Les anti-H2 sont éliminés essentiellement par voie urinaire ; la posologie doit donc être adaptée en cas d'insuffisance rénale. La tolérance des anti-H2 est excellente. La liste des effets indésirables est longue (confusion mentale, gynécomastie, baisse de la libido, hépatoxicité, néphrotoxicité, toxicité hématologique, bradycardie) mais leur survenue est très rare. L'inhibition du système enzymatique P450 par la cimétidine se traduit par des interactions avec les médicaments métabolisés par ce système enzymatique. Les anti-H2 plus récents ont peu ou pas d'affinité pour le système P450.

- Prostaglandines de synthèse : elles accélèrent la cicatrisation des ulcères gastriques avec une efficacité voisine de celle des anti-H2. Cet effet thérapeutique n'est observé qu'à doses antisécrétoires. Leur propriété cytoprotectrice démontrée expérimentalement ne semble jouer qu'un rôle mineur en clinique. Le misoprostol (cytotec), un analogue de la PGE1, est prescrit à la dose de 800 mg/j en 2 ou 4 prises. Le principal effet secondaire est la diarrhée qui peut imposer l'arrêt du traitement. Le misoprostol est contre-indiqué chez la femme enceinte ou en période d'activité génitale sans contraception efficace.

à Médicaments mucoprotecteurs :

- Sucralfate : cette molécule n'a pas d'effet antisécrétoire. Elle a un pouvoir couvrant sur le fond du cratère ulcéreux, une activité antipeptique et un effet protecteur médié en partie par la synthèse de prostaglandines endogènes. Le sucralfate (Ulcar, Kéal) est administré à la dose de 4 g/j en 2 ou 4 prises, avant les repas. Le principal effet secondaire est la constipation ;

- Sous-citrate de bismuth : le bismuth colloïdal ajoute à ses propriétés mucoprotectrices une action antibactérienne contre H. pylori. Son efficacité antiulcéreuse est identique à celle des antisécrétoires. Il est prescrit dans les pays anglo-américains mais en France, à la suite de cas d'encéphalopathie, le bismuth n'a plus l'autorisation de mise sur le marché depuis 1974.

à Antibiotiques actifs sur H. pylori :

- l'amoxicilline : cet antibiotique est plus efficace en milieu alcalin. Aucun cas de résistance n'a été décrit. La posologie recommandée est de 1 g matin et soir ;

- les nitro-imidazolés (métronidazole, tinidazole) : leur efficacité est peu influencée par le pH intragastrique. H. pylori est résistant dans environ un tiers des cas. La posologie recommandée est de 500 mg matin et soir ;

- la clarithromycine : H. pylori est résistant dans environ 10 % des cas. La posologie recommandée est de 500 mg matin et soir.

4. Indications

à Traitement de l'ulcère gastrique avec infection à H. pylori : un traitement d'éradication doit être proposé dès la première poussée ulcéreuse selon les modalités indiquées précédemment. Le traitement antisécrétoire est ensuite poursuivi pour une durée totale de 4 à 6 semaines soit avec un inhibiteur de la pompe à protons, soit avec un anti-H2 à doses standard. La cicatrisation doit être systématiquement contrôlée par une endoscopie avec biopsies. Elle est obtenue dans 80 à 90 % des cas. Une restitution ad integrum est possible. Le plus souvent, il existe une petite zone muqueuse déprimée d'aspect érythémateux et (ou) une cicatrice blanchâtre linéaire. Les biopsies de la zone cicatricielle sont systématiques en raison de la cicatrisation possible d'authentiques cancers ulcériformes. L'endoscopie permet également de contrôler l'éradication d'H. pylori par des biopsies de l'antre et du corps de l'estomac. Plusieurs cas de figure sont possibles :

- en cas de cicatrisation avec éradication, aucun traitement supplémentaire n'est indiqué. Le risque de récidive ulcéreuse apparaît très faible. L'incidence annuelle de la réinfestation par H. pylori chez l'adulte est estimée à moins de 1 % ;

- en cas de cicatrisation sans éradication, il faut proposer un deuxième traitement d'éradication orienté si possible par un antibiogramme. Après un deuxième échec d'éradication, une troisième antibiothérapie n'est pas indiquée. Il faut alors discuter un traitement d'entretien en fonction de l'évolutivité de la maladie ulcéreuse et des facteurs de risque opératoire (cf. infra) ;

- en l'absence de cicatrisation, de nouvelles biopsies sont effectuées sur les berges de l'ulcère et le traitement est poursuivi pendant 6 à 8 semaines supplémentaires avec un inhibiteur de la pompe à protons. Le traitement d'éradication est également répété le cas échéant. L'absence de cicatrisation après 3 à 4 mois de traitement doit faire discuter l'indication chirurgicale.

à Traitement de l'ulcère gastrique sans infection à H. pylori : cette situation est principalement celle des ulcères gastriques induits par la prise de médicaments gastrotoxiques. Le traitement repose sur les médicaments antisécrétoires : inhibiteurs de la pompe à protons pendant 4 à 6 semaines ou antagonistes des récepteurs H2 pendant 6 à 8 semaines. Le misoprostol n'offre aucun avantage par rapport à ces antisécrétoires et ses effets indésirables sont plus fréquents. Sa prescription doit être strictement réservée à la prévention des ulcères gastriques induits par les AINS.

Sous traitement, 80 à 90 % des ulcères gastriques cicatrisent après 6 à 8 semaines de traitement antiulcéreux. Au terme du traitement, l'examen endoscopique avec biopsies systématiques permet de contrôler l'efficacité thérapeutique. En l'absence de cicatrisation, les biopsies sont répétées et le traitement est poursuivi pour 6 à 8 semaines supplémentaires avec un inhibiteur de la pompe à protons. Après 2 ou 3 séquences thérapeutiques, l'absence de cicactrisation doit faire discuter l'indication chirurgicale.

à Traitement d'entretien : il ne discute qu'en cas d'échec de l'éradication d'H. pylori. Il repose sur l'administration continue d'anti-H2 à demi-dose. La crainte de méconnaître un cancer gastrique rend son indication beaucoup moins large que dans l'ulcère duodénal au profit de l'intervention chirurgicale. Le choix thérapeutique fait intervenir principalement le risque opératoire.

Traitement chirurgical

1. Méthodes

Le risque de méconnaître un cancer explique que la gastrectomie garde une place importante dans le traitement de l'ulcère gastrique. Pour la même raison, la vagotomie, lorsqu'elle est préférée, est souvent complétée par une excision de l'ulcère avec examen anatomo-pathologique extemporané. Les interventions mutilantes sont plus efficaces au prix d'une mortalité opératoire légèrement supérieure et de séquelles fonctionnelles plus fréquentes.

à La gastrectomie partielle permet l'exérèse de l'ulcère et de la gastrite atrophique susceptible de dégénérer. Elle est très efficace. Les récidives ulcéreuses sont rares au prix d'une mortalité immédiate de 1 à 2 % et de séquelles fonctionnelles touchant environ 15 à 20 % des patients : dumping syndrome précoce (tachycardie, hypotension, sueurs, asthénie et somnolence post-prandiales), dumping syndrome tardif (malaises hypoglycémiques), diarrhée, sensation de réplétion précoce post-prandiale qui nécessite initialement un fractionnement des repas et disparaît progressivement.

à La vagotomie tronculaire avec pyloroplastie associée à l'excision de l'ulcère gastrique expose à une mortalité opératoire de l'ordre 0,5 % et à des séquelles fonctionnelles moins fréquentes mais le risque de récidive est non négligeable, de l'ordre de 10 à 20 % à long terme.

à La vagotomie hypersélective n'expose pas aux séquelles fonctionnelles mais le risque de récidive apparaît légèrement supérieur à celui de la vagotomie tronculaire.

2. Indications opératoires

En dehors des complications, l'indication opératoire se discute dans deux situations : la résistance au traitement médical et la fréquence des rechutes ulcéreuses. L'ulcère gastrique est dit résistant après 2 ou 3 séquences de traitement antisécrétoire associé le cas échéant à une antibiothérapie contre H. pylori. L'indication opératoire est posée plus ou moins rapidement selon la taille de l'ulcère, les résultats anatomo-pathologiques des biopsies et les facteurs de risque opératoire. La fréquence et la durée des poussées ulcéreuses font discuter une indication chirurgicale après avoir éliminé le rôle des AINS ou de l'aspirine. Un traitement antisécrétoire d'entretien n'est justifié qu'en cas de risque opératoire. Dans tous les cas, le doute sur une pathologie néoplasique, notamment la découverte de lésions de dysplasie sévère, doit faire retenir l'indication opératoire.

Le choix de la technique opératoire est dicté par la localisation ulcéreuse et les facteurs de risque opératoire. Les constatations peropératoires peuvent également conditionner le choix du chirurgien. La réaction fibreuse et inflammatoire qui accompagne les ulcères de la petite courbure peut rendre la vagotomie techniquement irréalisable.

Les ulcères antraux sont habituellement traités par gastrectomie partielle mais certains lui préfèrent la vagotomie avec excision de l'ulcère notamment chez les sujets à risque opératoire. En cas de localisation sous-cardiale, une gastrectomie en gouttière jusqu'à l'ulcère est généralement possible. L'ulcère de la grosse tubérosité peut être traité par vagotomie tronculaire avec pyloroplastie associée à l'excision simple de l'ulcère.