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Le diagnostic de l'infection à Helicobacter pylori
Rubrique coordonnée par Antoine Galmiche (A.G.)
et Jérôme Gournay (J.G.)
Hépato-Gastro. Vol. 2, n° 6, novembre-décembre
1995 : 577-8
Cutler AF, Havstad S, Ma CK, Blaser MJ, Perez-Perez GI, Schubert
TT.
Accuracy of invasive and noninvasive tests to diagnose Helicobacter
pylori infection. Gastroenterology 1995 ; 109 : 136-41.
Le rôle pathogène de l'infection
à H. pylori dans la maladie ulcéreuse est
maintenant largement admis. Le diagnostic et le traitement de
cette infection permettent la guérison de la maladie ulcéreuse
[1]. L'infection à H. pylori est recherchée
de façon systématique par un nombre croissant de
praticiens. De nombreux tests sont actuellement disponibles.
Cutler et al. ont évalué 7 tests diagnostiques
de l'infection à H. pylori chez des patients qui
n'avaient jamais reçu de traitement pour H. pylori
et qui avaient été adressés dans leur centre
pour une fibroscopie. Il s'agissait, d'une part, de 4 tests invasifs
(nécessitant une fibroscopie) : (1) la mise en évidence
d'une inflammation chronique sur les biopsies antrales ; (2) la
mise en évidence d'une inflammation aiguë sur les
biopsies antrales ; (3) la recherche d'H. pylori sur les
biopsies antrales par la coloration de Warthin-Starry ; (4) un
test de détection de l'uréase sur les fragments
biopsiques (CLO test après 24 heures) et, d'autre part,
de 3 tests non invasifs (ne nécessitant pas la réalisation
d'une fibroscopie) : (1) un test respiratoire à l'urée
marquée au 13C ; (2) la détection d'anticorps de
type IgG dirigés contre H. pylori ; (3) la détection
d'anticorps de type IgA dirigés contre H. pylori.
La mise en évidence d'H. pylori par culture de biopsies
antrales n'a pas été évaluée. Au total,
268 patients ont été étudiés (142
hommes, 126 femmes). L'âge moyen était de 53,7 ±
15,8 ans. Quatre-vingt-deux patients avaient un ulcère
duodénal, 49 avaient un ulcère gastrique et 8 avaient
un ulcère du canal pylorique. Pour 55 autres patients,
le diagnostic de dyspepsie non ulcéreuse a été
retenu (définie par des douleurs épigastriques depuis
plus de 4 semaines sans reflux ni lésion vue lors de la
fibroscopie). Les 74 derniers patients ont eu une fibroscopie
pour diverses raisons : un reflux résistant au traitement
(43 cas), le suivi d'un oesophage de Barrett (2 cas) et le bilan
de la présence de sang dans les selles (29 cas). Aucun
des tests n'a été utilisé comme le gold
standard. Les patients qui avaient au moins 4 des 7 tests
positifs étaient considérés infectés
par H. pylori. Parmi les 268 patients, 218 (81 %) avaient
des résultats concordants pour 6 ou 7 des 7 tests réalisés
et 173 (65 %) ont été considérés infectés
par H. pylori. Le taux d'infection à H. pylori
variait avec le diagnostic : 87,8 % des patients avec un ulcère
duodénal ; 70,2 % des patients avec un ulcère gastrique
; 60 % des patients avec une dyspepsie non ulcéreuse et
37,8 % des patients qui avaient eu une fibroscopie pour une autre
raison étaient infectés par H. pylori. Bien
que la coloration de Warthin-Starry avait la meilleure sensibilité
et la meilleure spécificité, les résultats
du CLO test, du test respiratoire à l'urée marquée
et de la sérologie IgG n'étaient pas significativement
différents pour la détermination du diagnostic de
l'infection. L'absence d'inflammation chronique antrale était
la meilleure méthode pour éliminer l'infection (Tableau
1). Chez les patients qui avaient une maladie ulcéreuse,
4 des 7 tests étudiés avaient une valeur prédictive
positive de plus de 97 % pour le diagnostic de l'infection à
H. pylori. Ces 4 tests étaient le CLO test, la coloration
de Warthin-Starry, le test respiratoire à l'urée
marquée et la sérologie IgG.
Les auteurs concluaient que, chez les patients non traités,
le test respiratoire à l'urée marquée et
la sérologie IgG étaient d'aussi bon prédicteurs
de l'infection à H. pylori que la coloration de
Warthin-Starry et le CLO test.
Commentaire
Il n'y a actuellement pas de gold standard
pour le diagnostic de l'infection à H. pylori [1].
La mise en culture est souvent la méthode de référence
pour la mise en évidence des bactéries. Cependant,
H. pylori est difficile à isoler en culture : il
faut parfois attendre plusieurs semaines pour avoir le résultat.
Par ailleurs, l'ingestion d'anesthésiques locaux, un traitement
préalable par antibiotiques (y compris pour une autre infection)
ou antisécrétoires et le transport du fragment biopsique
à l'air ambiant ou dans du sérum physiologique peuvent
diminuer la viabilité d'H. pylori [2]. Par conséquent,
même si l'isolement d'H. pylori en culture est certainement
la preuve de sa présence, des cultures négatives
ne prouvent pas son absence [1].
La détection d'H. pylori (ou plus exactement du
fragment d'un de ses gènes) par amplification génomique
(polymerase chain reaction : PCR) est peut-être une
méthode candidate au rôle de gold standard
[3], mais de nombreux problèmes demeurent : (1) il faut
d'abord déterminer le gène d'H. pylori à
amplifier qui permette la détection la plus sensible. Il
semble que l'amplification de l'ARN ribosomique 16S d'H. pylori
donne les meilleurs résultats ; (2) comme toujours avec
la PCR, les problèmes de contaminations peuvent induire
des faux positifs. Leur prévention impose une décontamination
très stricte du matériel, et notamment des pinces
à biopsie ; (3) la détection d'H. pylori
par PCR est habituellement effectuée sur les fragments
biopsiques. La PCR permet aussi de détecter H. pylori
à partir du liquide gastrique ou des selles, mais la sensibilité
et la spécificité de ces méthodes restent
à déterminer ; (4) la détection d'H. pylori
par PCR n'a pas encore été évaluée
sur de larges groupes ; (5) la réalisation de la PCR n'est
pas encore à la portée de tous les laboratoires,
même si des kits standardisés devraient bientôt
être commercialisés ; (6) enfin, le coût de
la méthode en limitera certainement la diffusion.
Cutler et al. ont choisi d'utiliser la concordance d'au
moins 4 des tests évalués sur 7 pour déterminer
la présence de l'infection. Ce choix a permis d'éviter
les erreurs liées à l'utilisation d'un seul test
comme gold standard. Comme les 7 tests étudiés
sont ou seront largement répandus [1], cette étude
a des implications pratiques immédiates. L'une des limites
de cette étude est que seuls des patients non préalablement
traités aient été étudiés.
Par conséquent, les conclusions de cette étude ne
sont certainement pas toutes applicables aux patients déjà
traités, que ce soit pour contrôler l'éradication
après traitement ou faire le diagnostic de réinfection.
Enfin, on peut émettre des réserves sur la population
représentée par les patients de cette étude.
Bien que le nombre de patients soit élevé(268),
ceux-ci ne représentent certainement qu'une fraction de
ceux adressés pour une fibroscopie dans un centre réputé
sur une période de 3 ans. De plus, seuls 22 % des patients
avaient moins de 40 ans et il serait intéressant de savoir
si ces résultats sont transposables sur une population
plus jeune.
Le CLO test lu à la 24e heure (la sensibilité augmente
avec la durée de la réaction) et la coloration de
Warthin-Starry avaient tous les deux une spécificité
et une valeur prédictive positive de près de 100
% pour diagnostiquer une infection à H. pylori quelles
que soient les catégories de patients (Tableau 1).
Lorsque le nombre d'H. pylori est faible dans le fragment
biopsique, le CLO test peut être négatif : c'est
le cas lorsque le patient a récemment pris un inhibiteur
de la pompe à proton ou des antibiotiques. La réalisation
du CLO test, comme celle de tous les tests de détection
de l'uréase, nécessite le strict respect des instructions
du fabricant afin d'obtenir la meilleure sensibilité. Les
réactifs doivent être maintenus à 37 °C
pendant la réaction. La sensibilité pourrait être
améliorée, notamment dans les premières heures,
en plaçant plusieurs fragments biopsiques dans le réactif.
Cutler et al. n'ont placé qu'un seul fragment dans
le réactif, mais ils ont attendu 24 heures pour l'interprétation.
Du fait de son faible coût, il apparaît licite de
réaliser un CLO test en premier : si le résultat
est positif, il n'y a aucun bénéfice à réaliser
un autre test. Ce n'est que si le CLO test est négatif
que l'on enverra à l'anatomo-pathologiste les biopsies.
La coloration de Warthin-Starry doit être réalisée
si les colorations standard ne permettent pas de mettre en évidence
H. pylori, d'autant plus qu'il existe une inflammation
aiguë ou chronique sur les biopsies.
Quel test et pour quel patient ?
Bien que l'étude de Cutler et al.
n'ait pas évalué toutes les situations, elle apporte
un éclairage nouveau pour le choix du test à réaliser.
Ce choix dépend de plusieurs facteurs : (1) la disponibilité
et le coût du test ; (2) la notion de traitement préalable
pour l'infection à H. pylori ; (3) l'indication
d'une fibroscopie.
S'il n'est pas prévu de réaliser une fibroscopie
et que le patient n'a pas déjà reçu un traitement
pour H. pylori, la sérologie est probablement le
test de choix [1]. Son coût est faible. Elle peut être
réalisée dans un laboratoire ou dans le bureau du
médecin à l'aide d'un kit. Il est inutile de renouveler
une fibroscopie uniquement pour déterminer s'il existe
une infection à H. pylori.
Si une fibroscopie est indiquée, les tests de détection
de l'uréase (CLO test) et la coloration de Warthin-Starry
(si le CLO test est négatif) sont les méthodes de
choix.
Pour les patients qui ont déjà été
traités pour l'infection à H. pylori et pour
lesquels il est important de confirmer l'éradication, ce
qui est le cas pour les ulcères compliqués [4, 5],
le test respiratoire à l'urée marquée est
certainement le plus adapté [6]. Quand le test respiratoire
n'est pas disponible, le CLO test peut être utilisé.
Des prélèvements doivent être conservés
pour une analyse histologique, notamment si le CLO test est négatif
et que l'infection semble persistante, par exemple en cas de mauvaise
réponse clinique. L'absence d'inflammation et d'H. pylori
(évaluée par la coloration de Warthin-Starry) sur
les biopsies plus de 4 semaines après la fin du traitement
constituent la preuve quasi formelle de l'éradication [5].
Dans tous les cas, il est important de laisser un intervalle d'au
moins 4 semaines après la fin du traitement avant de confirmer
l'éradication. Enfin, les sérologies sont d'interprétation
difficile pour déterminer si H. pylori a été
éradiqué : la décroissance des anticorps
peut être très lente après éradication
[7].
La détermination de l'infection à H. pylori
par l'utilisation de plusieurs tests peut être utile dans
certains cas complexes. Elle doit être réalisée
dans un centre spécialisé disposant d'un laboratoire
de référence. Pour les patients qui ont récidivé
après plusieurs traitements antibiotiques, la détermination
de la sensibilité de la souche d'H. pylori aux différents
antibiotiques est un élément déterminant
de la prise en charge. Ces cas d'infections récidivantes
constituent certainement l'indication restante de la mise en culture
de biopsie gastrique. Pour améliorer le rendement des cultures,
il est utile de multiplier les prélèvements dans
plusieurs sites de l'estomac. Il est important d'envoyer les biopsies
dans un laboratoire spécialisé ayant l'expérience
de la culture d'H. pylori. Enfin, si l'acheminement des
prélèvements au laboratoire doit prendre du temps,
il convient de les congeler pour le transport.
J.G.
CONCLUSION :
Cette étude réalisée sur un grand nombre
de patients va nous aider à mieux choisir parmi les tests
disponibles pour diagnostiquer l'infection à H. pylori.
Deux notions se dégagent clairement de cette étude.
D'une part, dans la majorité des cas un seul test est suffisant,
ce qui devrait permettre de limiter le coût des investigations.
D'autre part, les tests non invasifs sont aussi performants que
les tests invasifs chez les patients qui n'ont pas déjà
été traités.
REFERENCES :
1. NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic
ulcer disease. NIH Consensus development panel on Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994 ; 272 : 65-9.
2. Kolts BE, Joseph B, Achem SR, Bianchi T, Monteiro C. Helicobacter pylori detection : a quality and cost analysis. Am J Gastroenterol 1993 ; 88 : 650-5.
3. Peek RM Jr, Miller GG, Tham KT, Perez-Perez GI, Cover TL, Atherton JC, et al. Detection of Helicobacter pylori gene expression in human gastric mucosa. J Clin Microbiol 1995 ; 33 : 28-32.
4. Jaspersen D, Koerner T, Schorr W, Brennenstuhl M, Raschka C, Hammar CH. Helicobacter pylori eradication reduces the rate of rebleeding in ulcer hemorrhage. Gastrointest Endosc 1995 ; 41 : 5-7.
5. Rokkas T, Karameris A, Mavrogeorgis A, Rallis E, Giannikos N. Eradication of Helicobacter pylori reduces the possibility of rebleeding in peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc 1995 ; 41 : 1-4.
6. Slomianski A, Schubert T, Cutler AF. 13C urea breath test to confirm eradication of Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1995 ; 90 : 224-6.
7. Hirschl AM, Brandstatter G, Dragosics B, Hentschel E, Kundi M, Rotter ML, et al. Kinetics of specific IgG antibodies for monitoring the effect of anti-Helicobacter pylori chemotherapy. J Infect Dis 1993 ; 168 : 763-6.
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