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Helicobacter pylori, gastrite chronique, métaplasie intestinale, dysplasie et cancer gastrique
  
Giorgio DOBRILLA
Stefano BENVENUTI
Stefano AMPLATZ
Laura ZANCANELLA   

division of gastroenterology and service of pathophysiology and digestive endoscopy, General Regional Hospital, Via Lorenz Boehler
 5, 39100 Bolzano, Italy.
     
Hépato-Gastro. Vol. 2, n° 2, mars-avril 1995 : 151-8
 

RESUME :

La gastrite chronique constitue probablement une condition favorisant la survenue du cancer gastrique sans & tre en soi une lésion précancéreuse. Chez de nombreux patients, elle est associée à l'infection par Helicobacter pylori, et on peut penser que ce germe possède un rôle au moins indirect dans la pathogénie du cancer de l'estomac. Helicobacter pylori n'est cependant qu'un des facteurs de risque impliqués, puisque des paramètres comme la consommation de sel, le tabagisme et la diminution de l'apport alimentaire en composés antioxydants pourraient intervenir dans la transformation de la gastrite chronique atrophique en un cancer gastrique de type intestinal. La carcinogenèse gastrique est donc un processus multifactoriel et multi-étape, caractérisé par la survenue intriquée d'anomalies histologiques (métaplasie intestinale de type III et dysplasie) et fonctionnelles (hypochlorhydrie à l'origine d'une pullulation bactérienne et de la production de nitrosamines). L'existence d'une étroite corrélation entre l'incidence du cancer de l'estomac, la fréquence de l'infection par H. pylori, et le niveau socio-économique et hygiénique des populations, permet d'étayer l'hypothèse qu'H. pylori est impliqué dans la carcinogenèse gastrique. Il pourrait ainsi exister plusieurs moyens de réduire le risque de cancer de l'estomac : (1) la prévention de l'infection par H. pylori, grâce à l'amélioration des conditions socio-économiques ou à la conception d'un vaccin ; (2) en éradiquant H. pylori chez les sujets infectés, grâce aux traitements antibiotiques (qui ne seraient de toute façon efficaces que sur les patients chez lesquels ne seraient pas encore apparues de lésions d'atrophie diffuse ou de dysplasie). La mise en évidence définitive du rôle d'H. pylori dans la genèse du cancer de l'estomac et de l'efficacité des traitements antibiotiques et des mesures préventives ne sera vraiment établie qu'après la réalisation d'essais contrôlés. Ces études sont de réalisation difficile, puisqu'elles doivent & tre conduites à partir de populations à forte prévalence de gastrite chronique non atrophique.

Mots clés  :  gastrite chronique, Helicobacter pylori, cancer gastrique,  carcinogenèse, métaplasie intestinale, dysplasie.

Gastrite chronique atrophique et cancer gastrique

Le cancer gastrique de type intestinal est associé à la gastrite de type B (figure 1), c'est-à-dire localisée à l'antre et considérée comme « environnementale » [4], et à la gastrite atrophique multifocale [5], une entité curieusement ignorée par le Sydney System. Cette dernière forme de gastrite, qui est plus fréquemment notée dans les zones de forte incidence du cancer gastrique (Japon, Amérique du Sud), est caractérisée par la présence initiale de foyers atrophiques avec disparition des glandes au niveau de la petite courbure gastrique et de la jonction antre-corps, puis coalescence des foyers atrophiques et extension à l'antre et/ou au corps gastrique [5]. Les cancers de l'estomac &endash; retrouvés chez les patients avec une gastrite atrophique multifocale &endash; sont surtout localisés à l'antre et à la petite courbure gastrique, souvent bien différenciés et se présentent accompagnés d'ulcérations. Au contraire, les cancers de l'estomac de type diffus, qui constituent une entité plus rare, sont localisés au corps de l'estomac ; ils sont associés à la gastrite corporéale et fundique de type A, généralement qualifiée d'auto-immune (figure 2). Dans ce type de gastrite, la disparition progressive des cellules pariétales et principales de la muqueuse oxyntique peut & tre à l'origine d'une anémie de Biermer et d'une achlorhydrie. Contrairement à ce qui avait pu & tre auparavant proposé, l'achlorhydrie en tant que facteur isolé, ne peut pas & tre considérée comme un mécanisme essentiel à l'origine du cancer gastrique [6]. Cependant, la plupart de ces patients développent une hyperplasie des cellules ECL, qui chez certains aboutit à une tumeur carcinoïde.
Ainsi, la GCA est significativement associée au cancer de l'estomac, m& me si plusieurs facteurs interviennent certainement dans l'apparition du cancer durant la très longue période (plusieurs décennies) pendant laquelle la gastrite chronique superficielle se transforme en GCA puis en cancer [7]. Comme nous le reverrons plus loin, alors que la survenue de la gastrite de type B ou de la gastrite atrophique multifocale est surtout associée à l'infection par H. pylori, la progression de la gastrite chronique initiale vers l'atrophie pourrait & tre surtout influencée par des paramètres génétiques, macro-environnementaux (alimentation, sel, tabac, médicaments) et micro-environnementaux (reflux duodéno-gastrique, pullulation bactérienne intragastrique à l'origine de la formation de nitrosamines) [8]. Le risque de cancer gastrique augmente avec le degré et l'étendue de l'atrophie ; il pourrait & tre jusqu'à 80 à 90 fois plus important chez les patients présentant une pan-atrophie sévère que chez ceux où la gastrite est absente, et 3 à 5 fois plus élevé chez ceux qui présentent une atrophie limitée au corps. La prévalence de la GCA est étroitement liée à l'âge [9], et on la détecte chez plus de 50& % des personnes âgées. Les séquelles de la gastrite chronique, et particulièrement son potentiel de transformation néoplasique, dépendent beaucoup de l'âge auquel les patients développent la gastrite, et donc de l'âge auquel ils contractent l'infection à H. pylori [9].

Métaplasie intestinale, dysplasie et carcinome gastrique

La GCA, surtout dans sa localisation antrale, et la gastrite atrophique multifocale sont associées à la métaplasie intestinale (MI) ; Avant m& me que n'ait été envisagée la subdivision de la MI en plusieurs types, plusieurs observations avaient relié la présence de la MI à la survenue des cancers de type intestinal. Parmi ces observations, on peut noter la plus grande fréquence de la MI chez les patients ayant un cancer gastrique par rapport aux patients ayant une tumeur bénigne [10], la distribution topographique identique de la MI et des cancers, et la fréquence plus élevée de la MI dans les zones à haut risque de cancer comme le Japon [11] et chez les sujets apparentés au premier degré aux individus ayant un cancer gastrique [12]. Avant l'identification des différents sous-types de MI, il était de toute façon difficile d'attribuer à la MI une signification pathologique précise en tant que lésion précancéreuse, toutes les études ayant considéré la GCA comme le paramètre essentiel, m& me en l'absence de MI [5-7, 13, 14]. Grâce à la classification proposée par Filipe [15], il a pu & tre montré que seule la MI de type III (MI incomplète, ou de type colique), caractérisée par la présence d'entérocytes sécrétant surtout des sulfomucines, était une lésion précurseur du cancer gastrique de type intestinal [13, 16]. Au contraire, les métaplasies de type I (MI complète, ou métaplasie de type gr& le) et de type II (MI incomplète comme le type III, mais avec des cellules sécrétant essentiellement des sialomucines) ne constituent pas des lésions précurseurs du cancer gastrique, alors qu'on les retrouve plus fréquemment chez les patients ayant une gastrite chronique [14]. En fait, la MI de type I est caractérisée par une prolifération cellulaire similaire à celle observée dans la muqueuse gastrique normale, alors que dans la MI de type III la prolifération cellulaire s'apparente à celle des cancers gastriques [17] ; morphologiquement, il existe un pléomorphisme nucléaire plus marqué et une augmentation du rapport nucléocytoplasmique [18]. La MI de type III est fréquemment associée à la dysplasie et elle ne présente pas une distribution focale ; elle est non seulement associée à une immaturité cellulaire et à une prolifération accrue, mais aussi à l'expression d'antigènes foetaux [19]. Chez les patients avec une MI de type III et suivis par endoscopie, la prévalence des cancers précoces est significativement accrue (figure 3) [20]. Chez les patients avec une GCA, la présence d'une dysplasie de haut grade traduit un risque élevé de cancer de l'estomac, qu'elle s'accompagne ou non de MI [21]. En fait, 80& % ou plus des patients avec des lésions de dysplasie sévère présentent ou présenteront un cancer gastrique [22, 23]. Le pourcentage de dysplasie synchrone au cours des cancers de l'estomac est pratiquement du m& me ordre, ce qui suggère qu'une petite minorité seulement des cancers gastriques se développe en l'absence de GCA et de dysplasie.

Helicobacter pylori et gastrite chronique

Helicobacter pylori est à l'origine de 80& % des GCA antrales et des gastrites chroniques atrophiques multifocales [24, 25]. Dans sa localisation au corps gastrique, la gastrite à H. pylori est à la fois moins fréquente et caractérisée par une intensité moindre des phénomènes inflammatoires [26]. La gastrite à H. pylori est particulièrement fréquente dans les populations de faible niveau socio-économique [27]. La fréquence de la MI augmente avec le degré de l'inflammation et la durée de l'infection à H. pylori, et comme c'est le cas pour la GCA, avec l'âge du patient [9, 28]. La densité de la colonisation tend à diminuer au fur et à mesure qu'apparaissent l'atrophie et la MI. En effet, H. pylori colonise l'épithélium de type gastrique, y compris la métaplasie gastrique localisée au duodénum, et non l'épithélium de type intestinal [29] ou les lésions dysplasiques [30]. Malgré cette diminution de densité de colonisation, on retrouve fréquemment des anticorps anti-H. pylori chez ces sujets, et on peut penser que la colonisation par H. pylori persiste en zone non atrophique. En plus du fort pourcentage de cas dans lesquels H. pylori est retrouvé associé à la GCA, plusieurs éléments suggèrent une relation de cause à effet entre H. pylori et GCA : (1) l'ingestion volontaire d'H. pylori a provoqué l'apparition d'une gastrite (rapidement résolutive de façon spontanée dans un cas [31], plus persistante dans un autre cas [32]) chez des sujets auparavant endoscopiquement normaux ; (2) l'éradication d'H. pylori permet d'obtenir une amélioration nette des paramètres histologiques de l'inflammation antrale chez des patients ulcéreux ayant une gastrite chronique antrale [33] ; (3) la responsabilité apparente d'H. pylori dans des mini-épidémies de gastrites non érosives, probablement causées par la contamination des appareils d'endoscopie utilisés [34].

Helicobacter pylori et cancer gastrique

En m& me temps qu'était mise en évidence l'existence de liens entre cancer gastrique et GCA (et à une échelle moindre entre cancer gastrique et gastrite chronique superficielle non atrophique), et entre GCA et H. pylori [24, 25, 32-34], la question de l'implication d'H. pylori dans la carcinogenèse gastrique se posait tout naturellement [35] ; en d'autre terme, on pouvait se demander si le cancer de l'estomac était une maladie infectieuse [36]. Un travail « provocateur » avait d'ailleurs décrit une régression des lésions gastriques dysplasiques après prescription d'un traitement anti-H. pylori [37] ; de telles conclusions méritent confirmation. A l'heure actuelle, les études portant sur la fréquence de la colonisation de la muqueuse gastrique sur les prélèvements cancéreux ont donné des résultats contradictoires, avec des taux de positivité allant de 19 à 80& % [38, 39] ou avec des études ne mettant pas en évidence H. pylori [40]. Comme H. pylori ne colonise que l'épithélium gastrique [29, 30], on peut penser que cette variabilité est attribuable à la présence à différents degrés de la MI, de la dysplasie et à l'extension du cancer. En l'absence de cancer de l'estomac, on a d'ailleurs trouvé chez certains patients des sérologies anti-H. pylori positives sans colonisation histologique de la muqueuse gastrique [41]. Quoi qu'il en soit, chez les patients avec un cancer gastrique de type diffus précoce (i.e. limité à la muqueuse et à la sous-muqueuse), les études ayant recherché H. pylori de façon extensive (au niveau de l'antre, de la courbure gastrique, du corps et de la muqueuse péritumorale) ont mis en évidence une prévalence de 100& %, ce qui suggère fortement un rôle étiologique dans ce type de tumeur [42]. De plus, quand le cancer gastrique de type intestinal précoce et la gastrite chronique non atrophique ou la GCA sont limités à l'antre et à l'angle gastrique, la colonisation par H. pylori est significativement plus fréquente (85& %) que lorsque la muqueuse du corps de l'estomac est atrophique (50& %) [42]. Des études prospectives ont montré que les patients séropositifs pour H. pylori ont un risque de cancer gastrique 3 à 6 fois supérieur à la population non infectée [43], et que l'infection par H. pylori précède l'apparition du cancer d'une période en moyenne de 6 à 14 ans. Trente-cinq à 60& % des cancers gastriques pourraient & tre attribuables à une infection initiale par H. pylori [44]. Les données rapportées par Hanson et al. [45] et par le groupe d'étude EUROGAST [46] confirment l'existence d'une association entre la séropositivité pour H. pylori et la prévalence et le taux de mortalité par cancer de l'estomac chez plus de 3 000 patients dans 17 populations. Dans l'étude EUROGAST, il a été calculé que les populations présentant une prévalence de 100& % de la colonisation par H. pylori avaient un risque de cancer gastrique augmenté 6 fois par rapport aux populations non infectées [46]. Malgré l'importance de ces données épidémiologiques, il reste que, pour certains auteurs, une association « aussi forte soit-elle, ne démontre pas une relation de cause à effet entre un facteur ou un événement et la survenue d'un état pathologique » [44]. Plusieurs éléments suggèrent que l'infection par H. pylori n'est pas à elle seule suffisante pour induire le cancer gastrique : le fort taux d'infection dans les populations témoin des études prospectives mentionnées plus haut [43] ; l'absence de différence significative des taux de séropositivité pour H. pylori entre les zones à forte et à basse incidence du cancer de l'estomac dans certaines études [47] ; enfin, le paradoxe que constitue l'existence de forts taux d'infection par H. pylori en m& me temps que la faible incidence du cancer de l'estomac dans des zones comme la Chine ou l'Afrique. Le cancer gastrique est l'aboutissement d'un processus comprenant plusieurs étapes, et chaque paramètre pourrait jouer un rôle à une étape précise. Alors qu'H. pylori joue certainement un rôle à un stade précoce, d'autres facteurs de nature macro- ou micro-environnementale interviennent aux étapes plus tardives de la carcinogenèse (quand H. pylori a disparu des zones de MI ou de dysplasie) [8]. Les facteurs du micro-environnement incluent les acides biliaires, les nitrites et les nitrosamines. M& me si plusieurs auteurs n'étaient pas par le passé parvenus à mettre en évidence le rôle des concentrations élevées en nitrites et nitrosamines chez les patients avec une MI [48], on peut aujourd'hui expliquer ces résultats non concluants du fait de la nature multifactorielle du processus cancéreux et de l'emploi d'une méthodologie discutable [49]. Dans les facteurs macro-environnementaux, on recense surtout les facteurs alimentaires [50], c'est-à-dire : (1) la consommation de sel (qui induit une gastrite initialement caractérisée par un renouvellement cellulaire accru et qui augmente significativement le potentiel d'agents carcinogènes gastriques comme la N-méthyl N-nitro N-nitrosoguanidine) [36, 51] ; (2) un apport alimentaire carencé en légumes et fruits frais connus pour apporter des antioxydants [36] qui diminuent les lésions et les mutations de l'ADN des cellules épithéliales gastriques dans le cycle cellulaire [52]. Une diminution de la concentration en acide ascorbique a d'ailleurs été observée dans le suc gastrique au cours de la gastrite chronique induite par H. pylori [53]. La réduction de l'apport alimentaire et les faibles concentrations sériques en acide ascorbique sont fortement corrélées à la survenue de la MI [54]. Cette constatation est probablement d'importance, puisque l'acide ascorbique exerce une action réductrice sur les dérivés nitrés et donc un effet inhibiteur sur la formation des nitrosamines carcinogènes ; ces nitrosamines sont produites en quantités d'autant plus importantes qu'une hypochlorhydrie est à l'origine d'une pullulation bactérienne [55]. Chez des patients dyspeptiques infectés par H. pylori, l'éradication a permis le retour de la concentration en acide ascorbique du suc gastrique à des valeurs normales [56].
L'âge auquel l'infection par H. pylori est contractée constitue un paramètre crucial (figure 4). Avant que n'ait été mise en évidence l'importance d'H. pylori, Haenszel et al. avaient montré à partir de l'étude d'immigrants japonais vivant à Hawaï, que le risque de cancer gastrique était largement dépendant de facteurs environnementaux acquis pendant la première décennie de la vie [57]. L'infection précoce par H. pylori pourrait expliquer cette observation, en étant d'abord à l'origine d'une gastrite chronique, puis plus tard des modifications anatomiques (atrophie, MI, dysplasie) et fonctionnelles (hypo et achlorhydrie) favorisant la survenue du cancer. D'ailleurs, dans les populations où l'infection par H. pylori est contractée dans l'enfance, on constate une forte prévalence de gastrites, qui du fait de leur longue durée d'évolution, pourront fréquemment subir une transformation néoplasique [58]. Si au contraire l'infection est contractée à l'âge adulte, la période de latence nécessaire à l'apparition d'une tumeur pourrait dépasser l'espérance de vie moyenne du sujet, et les patients infectés pourraient ainsi décéder avant de développer un cancer de l'estomac [52-58]. Ceci pourrait expliquer la diminution progressive de l'incidence des cancers gastriques par tranches d'âges constatée depuis les années 30 ; cette diminution est probablement à attribuer à la diminution de la prévalence de la gastrite atrophique multifocale, constatée plusieurs décennies auparavant [6], et récemment associée à H. pylori [24]. Le déclin mondial de la prévalence du cancer gastrique ne concerne pas seulement le type intestinal, mais aussi le cancer de type diffus ; de plus, ces deux types de cancers sont retrouvés en proportions égales dans les zones de forte et de basse prévalences du cancer gastrique [59]. Initialement, il semblait qu'il n'y ait de relation qu'entre H. pylori et le cancer gastrique de type intestinal (ce dernier étant particulièrement associé avec les lésions d'atrophie et de MI de type III), et non avec le type diffus, dont le développement semblait indépendant de la gastrite et de l'atrophie [60]. Plusieurs travaux ont cependant montré qu'il existait également un lien entre l'infection par H. pylori et le cancer gastrique de type diffus [25, 43] : (1) la fréquence de la gastrite était la m& me au cours de ces deux types de cancer ; (2) la fréquence des gastrites associées à H. pylori était significativement plus importante que dans une population contrôle appariée pour l'âge, quel que soit le type de cancer ; (3) chez les patients avec une gastrite chronique à H. pylori, le risque de cancer gastrique est pratiquement le m& me pour les deux types de tumeurs. Il semble donc que les différences entre ces deux types de cancer sont de nature exclusivement morphogénétiques [8]. Une gastrite initialement non-atrophique pourrait favoriser l'apparition d'un cancer de type diffus, alors que la survenue plus tardive d'une atrophie et de la MI favoriserait le développement de cancers de l'estomac de type intestinal [8, 25] (figure 5).

CONCLUSION :

La gastrite chronique constitue probablement une condition favorisant la survenue du cancer gastrique sans & tre en soi une lésion précancéreuse [60]. Dans la majorité des cas, elle est associée à l'infection par H. pylori, et on peut penser que ce germe possède un rôle au moins indirect dans la pathogénie du cancer de l'estomac. Cependant, seule une minorité des patients avec une GCA induite par H. pylori développe un cancer gastrique, et donc H. pylori ne peut & tre considéré que comme un des facteurs de risque de cancer à l'échelle d'un individu [8]. Des facteurs supplémentaires pourraient intervenir pour faciliter la transformation de la gastrite non atrophique en cancer gastrique de type diffus et de la GCA en MI de type III puis en cancer gastrique de type intestinal, comme la consommation de sel, de tabac, ou une carence en aliments apportant des antioxydants.
La carcinogenèse gastrique est donc un processus multifactoriel et multi-étape, caractérisé par la survenue intriquée d'anomalies histologiques (métaplasie intestinale de type III et dysplasie) et fonctionnelles comme l'hypochlorhydrie. Considérée isolément, l'hypochlorhydrie ne suffit pas à induire l'apparition d'un cancer de l'estomac [6] ; cependant, elle permet une pullulation bactérienne qui pourrait & tre à l'origine de la formation intragastrique anormale de nitrosamines carcinogènes. Helicobacter pylori possède donc un rôle indirect et précoce dans l'apparition du cancer de l'estomac, puisque la bactérie ne produit pas directement de composés carcinogènes. L'inflammation est probablement responsable de l'augmentation de la prolifération cellulaire (probablement du fait d'une augmentation de la synthèse de facteurs de croissance comme l'Epidermal Growth Factor) et des lésions de l'ADN (les polynucléaires neutrophiles qui caractérisent la gastrite chronique « active » produisent des radicaux libres comme les ions superoxyde et hydroxyl, qui sont de puissants mutagènes [61]).
Le lien le plus fort s'établit entre l'incidence du cancer gastrique et le niveau socio-économique, indépendamment des disparités géographiques [60, 61]. Or l'infection par H. pylori est plus fréquente dans les populations à faible niveau socio-économique [27]. Il est probable que la diminution de la prévalence du cancer gastrique observée ces dernières décennies constitue le reflet de la diminution de l'infection par H. pylori à l'échelle du monde, conséquence de l'amélioration des conditions hygiéniques et sanitaires. L'âge auquel l'infection est contractée et d'autres facteurs mentionnés plus haut constituent des éléments cruciaux, au vu des décennies nécessaires à la transformation d'une simple gastrite superficielle en un cancer de l'estomac.
Il était inévitable que la découverte du rôle de H. pylori dans la pathogénie du cancer gastrique conduise à des pro-positions divergentes, aussi bien en matière de prévention de l'infection (amélioration des conditions socio-économiques, conception d'un vaccin) que d'éradication de H. pylori chez les sujets ayant déjà contracté l'infection [49]. En fait, le problème se pose de façon particulièrement épineuse chez les enfants vivant en zone de faible niveau socio-économique, et donc à forte prévalence de l'infection par H. pylori, et dans des sous-groupes de patients notoirement à risque. Comme la gastrite à H. pylori est une condition fréquemment observée et qu'elle s'accompagne d'un risque individuel faible de cancer gastrique, il semble difficile de proposer un dépistage de masse accompagné d'un traitement le cas échéant. Cela représenterait un coût estimé de 25 000 $ par année de vie sauvée. Si de telles mesures étaient ciblées aux populations à haut risque de cancer de l'estomac (par exemple, les immigrants japonais en Amérique), le coût estimé tomberait à 2 500 $ par année de vie. De plus, on pourrait ne proposer l'éradication de H. pylori que chez les sujets ne présentant pas encore de lésions d'atrophie diffuse ou de dysplasie. L'évaluation de l'intér& t de l'éradication de H. pylori au stade prédysplasique est actuellement l'objet d'une étude en cours de réalisation [62, 63]. La mise en évidence définitive du rôle de H. pylori dans la genèse du cancer de l'estomac et de l'efficacité des traitements antibiotiques et des mesures préventives ne sera vraiment établie qu'après qu'aient été réalisés des essais contrôlés. Ce type d'étude est de réalisation difficile, puisqu'il doit & tre mené sur des populations à forte prévalence de gastrite chronique non atrophique.
Cette tentative de revue du rôle de H. pylori dans la carcinogenèse gastrique serait incomplète s'il n'était fait mention de l'association entre la colonisation par H. pylori et un autre type de tumeur gastrique, le lymphome gastrique primitif, qui est le plus fréquent des lymphomes extraganglionnaires [64]. L'infection par H. pylori induit l'apparition de tissu lymphoïde dans la paroi gastrique, qui en est normalement dépourvue. En pratique, on peut considérer la présence de ce tissu lymphoïde comme un élément spécifique de l'infection par H. pylori [65]. L'infection à H. pylori est présente dans tous les cas de lymphomes gastriques primitifs [66]. La persistance de l'infection et l'association d'un phénomène de nature auto-immune sont à l'origine de l'accumulation d'un tissu lymphoïde, de son hyperplasie, puis du développement d'un lymphome. Ce lymphome est pratiquement toujours de type B et il possède les caractéristiques histologiques d'une cellule du MALT (le Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) [67]. Des deux grades &endash; haut et bas &endash; de lymphomes du MALT [68], il semble que seuls les lymphomes du MALT de bas grade soient sensibles aux cytokines produites par les cellules T dirigées contre H. pylori, et on peut ainsi penser que seuls ces lymphomes de bas grade sont susceptibles de regresser après éradication de H. pylori [69]. Ceci mérite de toute façon confirmation.
Dans le cas des lymphomes du MALT comme dans le cas des cancers de l'estomac, il faut de toute façon prendre en compte des facteurs indépendants de la simple infection à H. pylori. Certains aspects méritent clarification, comme par exemple l'existence possible de souches de H. pylori particulièrement associées à la survenue de cancers gastriques, et l'influence des paramètres génétiques propres à l'hôte [70].
  

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