Le diagnostic de l'infection à Helicobacter pylori

  
Rubrique coordonnée par Antoine Galmiche (A.G.)
et Jérôme Gournay (J.G.)   
     
Hépato-Gastro. Vol. 2, n° 6, novembre-décembre 1995 : 577-8

Cutler AF, Havstad S, Ma CK, Blaser MJ, Perez-Perez GI, Schubert TT.
Accuracy of invasive and noninvasive tests to diagnose Helicobacter pylori infection. Gastroenterology 1995 ; 109 : 136-41.

Le rôle pathogène de l'infection à H. pylori dans la maladie ulcéreuse est maintenant largement admis. Le diagnostic et le traitement de cette infection permettent la guérison de la maladie ulcéreuse [1]. L'infection à H. pylori est recherchée de façon systématique par un nombre croissant de praticiens. De nombreux tests sont actuellement disponibles.

Cutler et al. ont évalué 7 tests diagnostiques de l'infection à H. pylori chez des patients qui n'avaient jamais reçu de traitement pour H. pylori et qui avaient été adressés dans leur centre pour une fibroscopie.

4 tests invasifs (nécessitant une fibroscopie) :

(1) la mise en évidence d'une inflammation chronique sur les biopsies antrales ;

(2) la mise en évidence d'une inflammation aiguë sur les biopsies antrales ;

(3) la recherche d'H. pylori sur les biopsies antrales par la coloration de Warthin-Starry ;

(4) un test de détection de l'uréase sur les fragments biopsiques (CLO test après 24 heures) et, d'autre part, de

3 tests non invasifs (ne nécessitant pas la réalisation d'une fibroscopie) :

(1) un test respiratoire à l'urée marquée au 13C ;

(2) la détection d'anticorps de type IgG dirigés contre H. pylori ;

(3) la détection d'anticorps de type IgA dirigés contre H. pylori.

Commentaire

Il n'y a actuellement pas de gold standard pour le diagnostic de l'infection à H. pylori [1].

La mise en culture est souvent la méthode de référence pour la mise en évidence des bactéries.

Cependant, H. pylori est difficile à isoler en culture : il faut parfois attendre plusieurs semaines pour avoir le résultat.

Par ailleurs, l'ingestion d'anesthésiques locaux, un traitement préalable par antibiotiques (y compris pour une autre infection) ou antisécrétoires et le transport du fragment biopsique à l'air ambiant ou dans du sérum physiologique peuvent diminuer la viabilité d'H. pylori [2].

Par conséquent, même si l'isolement d'H. pylori en culture est certainement la preuve de sa présence, des cultures négatives ne prouvent pas son absence [1].

La détection d'H. pylori (ou plus exactement du fragment d'un de ses gènes) par amplification génomique (polymerase chain reaction : PCR) est peut-être une méthode candidate au rôle de gold standard [3], mais de nombreux problèmes demeurent :

(1) il faut d'abord déterminer le gène d'H. pylori à amplifier qui permette la détection la plus sensible. Il semble que l'amplification de l'ARN ribosomique 16S d'H. pylori donne les meilleurs résultats ;

(2) comme toujours avec la PCR, les problèmes de contaminations peuvent induire des faux positifs. Leur prévention impose une décontamination très stricte du matériel, et notamment des pinces à biopsie ;

(3) la détection d'H. pylori par PCR est habituellement effectuée sur les fragments biopsiques. La PCR permet aussi de détecter H. pylori à partir du liquide gastrique ou des selles, mais la sensibilité et la spécificité de ces méthodes restent à déterminer ;

(4) la détection d'H. pylori par PCR n'a pas encore été évaluée sur de larges groupes ;

(5) la réalisation de la PCR n'est pas encore à la portée de tous les laboratoires, même si des kits standardisés devraient bientôt être commercialisés ;

(6) enfin, le coût de la méthode en limitera certainement la diffusion.

Le CLO test lu à la 24e heure (la sensibilité augmente avec la durée de la réaction) et la coloration de Warthin-Starry avaient tous les deux une spécificité et une valeur prédictive positive de près de 100 % pour diagnostiquer une infection à H. pylori quelles que soient les catégories de patients

Lorsque le nombre d'H. pylori est faible dans le fragment biopsique, le CLO test peut être négatif : c'est le cas lorsque le patient a récemment pris un inhibiteur de la pompe à proton ou des antibiotiques.

La réalisation du CLO test, comme celle de tous les tests de détection de l'uréase, nécessite le strict respect des instructions du fabricant afin d'obtenir la meilleure sensibilité.

Les réactifs doivent être maintenus à 37 °C pendant la réaction.

La sensibilité pourrait être améliorée, notamment dans les premières heures, en plaçant plusieurs fragments biopsiques dans le réactif. Cutler et al. n'ont placé qu'un seul fragment dans le réactif, mais ils ont attendu 24 heures pour l'interprétation. Du fait de son faible coût, il apparaît licite de réaliser un CLO test en premier : si le résultat est positif, il n'y a aucun bénéfice à réaliser un autre test. Ce n'est que si le CLO test est négatif que l'on enverra à l'anatomo-pathologiste les biopsies.

La coloration de Warthin-Starry doit être réalisée si les colorations standard ne permettent pas de mettre en évidence H. pylori, d'autant plus qu'il existe une inflammation aiguë ou chronique sur les biopsies.

Quel test et pour quel patient ?

Bien que l'étude de Cutler et al. n'ait pas évalué toutes les situations, elle apporte un éclairage nouveau pour le choix du test à réaliser. Ce choix dépend de plusieurs facteurs :

(1) la disponibilité et le coût du test ;

(2) la notion de traitement préalable pour l'infection à H. pylori ;

(3) l'indication d'une fibroscopie.

S'il n'est pas prévu de réaliser une fibroscopie et que le patient n'a pas déjà reçu un traitement pour H. pylori, la sérologie est probablement le test de choix [1].

Son coût est faible.

Elle peut être réalisée dans un laboratoire ou dans le bureau du médecin à l'aide d'un kit.

Il est inutile de renouveler une fibroscopie uniquement pour déterminer s'il existe une infection à H. pylori.

Si une fibroscopie est indiquée, les tests de détection de l'uréase (CLO test) et la coloration de Warthin-Starry (si le CLO test est négatif) sont les méthodes de choix.

Pour les patients qui ont déjà été traités pour l'infection à H. pylori et pour lesquels il est important de confirmer l'éradication, ce qui est le cas pour les ulcères compliqués [4, 5], le test respiratoire à l'urée marquée est certainement le plus adapté [6].

Quand le test respiratoire n'est pas disponible, le CLO test peut être utilisé.

Des prélèvements doivent être conservés pour une analyse histologique, notamment si le CLO test est négatif et que l'infection semble persistante, par exemple en cas de mauvaise réponse clinique.

L'absence d'inflammation et d'H. pylori (évaluée par la coloration de Warthin-Starry) sur les biopsies plus de 4 semaines après la fin du traitement constituent la preuve quasi formelle de l'éradication [5].

Dans tous les cas, il est important de laisser un intervalle d'au moins 4 semaines après la fin du traitement avant de confirmer l'éradication.

Enfin, les sérologies sont d'interprétation difficile pour déterminer si H. pylori a été éradiqué : la décroissance des anticorps peut être très lente après éradication [7].

Pour les patients qui ont récidivé après plusieurs traitements antibiotiques, la détermination de la sensibilité de la souche d'H. pylori aux différents antibiotiques est un élément déterminant de la prise en charge.

Ces cas d'infections récidivantes constituent certainement l'indication restante de la mise en culture de biopsie gastrique.

Pour améliorer le rendement des cultures, il est utile de multiplier les prélèvements dans plusieurs sites de l'estomac.

Il est important d'envoyer les biopsies dans un laboratoire spécialisé ayant l'expérience de la culture d'H. pylori.

Enfin, si l'acheminement des prélèvements au laboratoire doit prendre du temps, il convient de les congeler pour le transport.

REFERENCES :

1. NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus development panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994 ; 272 : 65-9.

2. Kolts BE, Joseph B, Achem SR, Bianchi T, Monteiro C. Helicobacter pylori detection : a quality and cost analysis. Am J Gastroenterol 1993 ; 88 : 650-5.

3. Peek RM Jr, Miller GG, Tham KT, Perez-Perez GI, Cover TL, Atherton JC, et al. Detection of Helicobacter pylori gene expression in human gastric mucosa. J Clin Microbiol 1995 ; 33 : 28-32.

4. Jaspersen D, Koerner T, Schorr W, Brennenstuhl M, Raschka C, Hammar CH. Helicobacter pylori eradication reduces the rate of rebleeding in ulcer hemorrhage. Gastrointest Endosc 1995 ; 41 : 5-7.

5. Rokkas T, Karameris A, Mavrogeorgis A, Rallis E, Giannikos N. Eradication of Helicobacter pylori reduces the possibility of rebleeding in peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc 1995 ; 41 : 1-4.

6. Slomianski A, Schubert T, Cutler AF. 13C urea breath test to confirm eradication of Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1995 ; 90 : 224-6.

7. Hirschl AM, Brandstatter G, Dragosics B, Hentschel E, Kundi M, Rotter ML, et al. Kinetics of specific IgG antibodies for monitoring the effect of anti-Helicobacter pylori chemotherapy. J Infect Dis 1993 ; 168 : 763-6.