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Difficultés dans l'interprétation d'une élévation des transaminases
J.C. AUDIGIER
Service de Gastroentérologie et d'Hépatologie,
CHU Hôpital Nord, Saint-Etienne Cedex 2
POST'U 1998
Introduction
L'interprétation d'une hyeramylasémie ou d'une hypertransaminémie est parfois difficile en pratique quotidienne. L'élévation de l'amylase sérique attire l'attention sur le pancréas mais est loin d'être spécifique des pathologies de cet organe et manque de sensibilité. D'autres dosages en particulier la lipasémie sont plus fiables. L'élévation des transaminases surtout si elle est légère ou modérée et prolongée confronte le médecin à l'ensemble de la pathologie hépato-biliaire. Qu'il s'agisse de l'une ou l'autre des ces pertubations, le contexte clinique est primordial pour trouver l'étiologie parmi les listes souvent longues à disposition. On s'attachera ici à rappeler les situations diagnostiques faciles et l'on insistera sur l'interprétation des situations pathologiques plus délicates, rares ou mal connues.
Interprétation d'une hypertransaminémie
Rappel biochimique
Les transaminases (l'aspartate aminotransférase ou ASAT et l'alanine aminotransférase ou ALAT) catalysent en présence d'une coenzyme, le pyridoxal-5'-phosphate, le transfert des groupes d'alpha-aminés de l'acide aspartique ou de l'alanine sur le groupe alpha-cétonique de l'acide cétoglutarique pour produire l'acide oxaloacétique et l'acide pyruvique. ALAT est localisée dans le cytoplasme des cellules hépatiques mais aussi dans le muscle. ASAT est présente dans divers tissus, muscle (myocarde), rein, cerveau et foie. Dans les hépatocytes, 80% de l'activité de l'ASAT sont détectés dans les mitochondries, le reste dans le cytoplasme. Cependant plus de 90% de l'activité sérique de l'ASAT sont d'origine cytoplasmique. L'élévation dans le sérum de ces enzymes reflète l'altération des cellules hépatiques. Les durées de vie de l'ALAT et de l'ASAT sont de 47 h et 17 h. Cela explique le retour plus rapide à la normale de l'ASAT que de l'ALAT dans les situations aiguës. Les activités sont plus élevées chez l'homme que chez la femme et varient peu en fonction de l'âge.
Interprétation classique
L'interprétation classique d'une élévation sérique des transaminases [7-8] consiste à éliminer d'abord les causes d'erreur, à rechercher une maladie musculaire notamment chez l'adolescent, à évoquer certains diagnostics en fonction du rapport ASAT/ALAT et les principales étiologies en fonction du degré d'élévation.
Eliminer les causes d'erreur
L'élévation de l'urée peut faussement abaisser le taux d 'ASAT. La prise d'érythromycine, de vita-mine C, d'acide aminosalicylique, l'acidocétose diabétique et les régimes riches en sucres peuvent faussement élever les ASAT. Un effet toxique direct du saccharose (et du fructose) est possible. Quand le régime apporte 20 à 30% de calories sous forme de saccharose, une augmentation modérée mais très significative des 2 transaminases est observée. Les valeurs reviennent à la normale quand on remplace le saccharose par des édulcorants de synthèse.
Rechercher une cause extra-hépatique ou une maladie musculaire
Si l'ASAT est isolément ou de façon prédominante élevée, on doit rechercher une origine extrahépatique musculaire (parfois simples injections intramusculaires) ou myocardique. En effet, une longue course à pied ou une modification du poids peuvent élever de plusieurs fois la normale le taux d 'ASAT. Une maladie musculaire dégénérative doit être recherchée chez le jeune, en cas d'élévation concomitante des 2 enzymes. Il faut alors doser les enzymes musculaires comme la créatine phosphokinase.
Orientation du rapport ASAT/ALAT
Dans les atteintes hépatiques aiguës, ce rapport est inférieur ou égal à 1 sauf en cas d'hépatite aiguë alcoolique où il est supérieur à 2. Ce rapport élevé peut résulter en partie d'un déficit d'un métabolite de la pyridoxine (vitamine B6) qui complique fréquemment l'alcoolisme chronique. Ce métabolite est le pyridoxyl -5'- phosphate, coenzyme des 2 transaminases. L'ALAT hépatique et sérique est plus sensible à une carence en vitamine B6 que l'ASAT et diminue donc plus que cette dernière. L'apport de pyridoxine réduit généralement le rapport à 1. Un rapport supérieur à 2 peut se voir aussi dans la prise de paracétamol et peut dépasser 4 au cours de la maladie de Wilson aiguë. Un rapport supérieur à 1 peut se voir dans toute affection hépatique chronique non alcoolique au stade de cirrhose.
étiologies en fonction du degré d'élévation des transaminases
L'élévation importante des transaminases est définie par une valeur supérieure à 10 à 20 fois, voire plus, la valeur supérieure de la normale (N). L'augmentation modérée peut se définir comme une élévation jusqu'à 10 N et qui dure de 3 à 6 mois, retrouvée donc plusieurs fois.
Élévation importante des transaminases
Une élévation par exemple supérieure à 2000 UI/l se voit presque exclusivement à la suite de prise de médicaments ou de toxiques (halothane, paracétamol, tétrachlorure de carbone), de lésions ischémiques du foie et d'hépatite virales aiguës (A, B, D). Le degré d'élévation des transaminases n'est pas proportionnel à l'étendue de la nécrose et n'a pas de valeur prédictive pronostique. Ainsi on peut avoir dans une hépatite fulminante des taux bas de transaminases, du temps de Quick et un taux de bilirubine très élevé traduisant l'insuffisance hépato-cellulaire et un mauvais pronostic.
L'élévation forte des transaminases peut s'observer au cours d'une obstruction lithiasique des voies biliaires. Il y a alors souvent une cholestase ictérique. Le tableau clinique est évocateur et les transaminases reviennent à la normale en 1 à 2 jours tandis que les phosphatases alcalines et la bilirubinémie augmentent.
Enfin, une hypertransaminémie importante peut se voir au cours des hépatites autoimmunes, des hépatites granulomateuses et de l'hépatite ischémique ou foie de choc. Le contexte de survenue est précis : insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, infection, brûlures étendues, traumatisme sévère ou coup de chaleur. Il y a souvent une hypotension, le taux des transaminases retourne à la normale en 1 semaine, la bilirubine et les phosphatases alcalines augmentent de façon modérée et transitoire. Le taux de prothrombine est un peu abaissé, la lactico-déshydrogénase est élevée et une insuffisance rénale transitoire est notée.
Elévation légère ou modérée persistante des transaminases
La ponction biopsie hépatique (PBH) est un examen souvent nécessaire pour faire le diagnostic des élévations persistantes légères ou modérées. Même chez un sujet alcoolique, la PBH peut trouver une autre pathologie.
Toute maladie du foie est susceptible d'entraîner une élévation légère ou modérée des transaminases, plus spécialement les hépatopathies liées aux virus A, B, C mais aussi EBV, CMV, herpès, aux médicaments, l'hépatite autoimmune, la maladie de Wilson, le déficit en alpha 1 antitrypsine, la prise d'AINS, la toxicomanie (cocaïne). D'une manière générale, des taux faibles ou normaux peuvent s'observer au cours d'une hépatite virale chronique, d'une cirrhose, d'une hémochromatose ou encore de causes diverses de cholestase intra- ou extrahépatique.
En fait, on recherchera plus spécialement la stéatose avec ses causes : l'alcool, le diabète, l'excès pondéral, l'hypertriglycéridémie, et l'hépatite chronique virale surtout C.
Interprétation des cas plus difficiles
Autres cas:
Les macro-ASAT
L'ASAT et l'albumine peuvent former un complexe sérique ce qui augmente l'activité sérique de l'ASAT. Il s'agit alors d'une macro-ASAT [9-10] mise en évidence par l'électrophorèse. La survenue des macroenzymes est liée à la formation d'un complexe avec des immunoglobulines voire plus rarement des lipoprotéines. L'agrégation de plusieurs molécules enzymatiques semble moins souvent en cause. Les caractéristiques de ces cas de macro-ASAT sont les suivantes : âge moyen lors du diagnostic 41 ans, sex ratio H/F < 1, ASAT en moyenne à 10 N, caractère isolé dans les 3/4 des cas, persistance de l'anomalie sur plusieurs années, poids moléculaire de la macro-ASAT le plus souvent voisin de 250 kDa. Si la plupart de ces macroenzymes a été rapportée chez des sujets sains, certains cas ont été décrits au cours de métastases hépatiques, d'hépatite chronique, de stéatose hépatique, d'asthme, de colite ulcéreuse. Quelques cas de macro-ALAT ont été aussi décrits.
La maladie d'Addison
L'augmentation des transaminases au cours de la maladie d'Addison a été rapportée [11].
L'exposition à des substances toxiques industrielles ou domestiques, la phytothérapie, les maladies thyroidiennes ou cardiaques à un stade infraclinique sont des causes difficiles à déceler [8].
RÉFÉRENCES
17. CAPRON J.P. - Augmentation modérée et prolongée de l'activité sérique des transaminases. Conduite à tenir. Presse Med., 1989, 18, 913-916.
18. BASTIE A., CAPRON J.P. - Etiologies d'une augmentation modérée et prolongée de l'activité sérique des transaminases : la fin de la "transaminite"? Gastroenterol. Clin. Biol., 1993, 17, 33-36.
19. ARTUR Y., SANDERINK G.J., MAIRE I. - Les macroenzymes dans le plasma humain. Ann. Biol. Clin., 1987, 45, 277-284.
10. CONNELLY M.S., KENNEDY H.J., DAWSON C.M., HOWE G.D., TICKNER T.R. - Innocent elevation of aspartate aminotransferase. Lancet, 1989, 1, 847.
11. BOULTON R., HAMILTON M.I., DHILLON A.P.,
KINLOCH J.D., BURROUGHS A.K. - Subclinical Addison disease :
a cause of persistent abnormalities in transaminase values. Gastroenterology,
1995, 109, 1324-1327.
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