Évaluation et complications du reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson et l'enfant

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Évaluation et complications du reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson et l'enfant

Yvan VANDENPLAS
Uwe BLECKER

Academic Children's Hospital, Free University of Brussels, Laar Beklaan 101, 1090 Bruxelles, Belgique.

REVUE : Hépato-Gastro. Vol. 2, n° 3, mai-juin 1995 : 227-36-

RESUME
Le reflux gastro-oesophagien est une pathologie fréquente chez le nourrisson et l'enfant. Les nourrissons et les enfants présentant un reflux gastro-oesophagien non compliqué peuvent être traités sans investigation complémentaire préalable, ces dernières étant souvent coûteuses et inutiles. En revanche, ces explorations s'avèrent nécessaires en cas de persistance des symptômes malgré un traitement approprié. La pHmétrie oesophagienne prolongée (18 à 24 heures) est l'exploration à visée étiologique de choix chez les nourrissons et les enfants ayant une symptomatologie atypique de reflux gastro-oesophagien. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale, effectuée dans un centre spécialisé, est préconisée devant une symptomatologie évocatrice d'oesophagite. Les prokinétiques, même s'ils constituent une classe thérapeutique relativement récente, ont une place privilégiée dans le traitement du reflux gastro-oesophagien du nourrisson et de l'enfant, particulièrement en cas d'échec des règles hygiéno-diététiques. Les prokinétiques sont également préconisés, soit seuls dans l'oesophagite non ulcéreuse, soit associés à un anti-H2 dans l'oesophagite ulcéreuse. Le recours aux inhibiteurs de la pompe à protons n'est envisagé que dans les oesophagites résistantes aux anti-H2. La chirurgie n'est proposée qu'après des explorations fonctionnelles, pour, d'une part, affirmer la réalité du reflux gastro-oesophagien et, d'autre part, caractériser les paramètres moteurs et les éventuelles anomalies anatomiques de l'oesophage.

Mots clés : reflux gastro-oesophagien, oesophagite, enfant, pHmétrie.

ARTICLE

Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est une pathologie fréquente chez l'enfant. Peu de données ont été publiées sur la prévalence du RGO qui est de l'ordre de 5 à 10 % [1, 2]. Le problème essentiel du RGO de l'enfant est sa signification réelle. En effet, la très grande fréquence du RGO chez le nourrisson a conduit à sous-estimer son importance alors qu'il peut être à l'origine d'une oesophagite, et même à l'extrême mettre en jeu le pronostic vital. Une approche adaptée des investigations diagnostiques et de la prise en charge thérapeutique est donc essentielle.
L'exploration et le traitement systématiques de tous les nourrissons ayant des régurgitations ne sont pas envisageables. Cependant, le développement d'une oesophagite sévère ou d'une sténose peptique, à la suite d'un traitement médical insuffisant, doit être absolument évité. Bien que le RGO et les régurgitations surviennent chez pratiquement tous les nourrissons, il ne s'agit pas d'un phénomène physiologique, la fonction de l'estomac n'étant pas de déverser son contenu dans l'oesophage. Ainsi, même si le RGO du nourrisson n'est pas un phénomène purement « physiologique », les nourrissons présentant un RGO ne doivent pas pour autant bénéficier d'explorations complémentaires et d'un traitement médical. C'est pourquoi la prise en charge optimale du RGO chez l'enfant fait appel à la fois à des données scientifiques, mais également à l'expérience personnelle dans le but de minimiser la « sur » et la « sous-estimation » de ce phénomène.

Définition du RGO

Le RGO est défini par le passage involontaire dans l'oesophage du contenu gastrique dont la composition est variable (salive, aliments et boissons, sécrétions gastriques, pancréatiques ou biliaires) (reflux duodéno-gastrique). Les régurgitations ou les vomissements ne constituent que « la partie visible de l'iceberg » du RGO [4].
Le vomissement est le symptôme le plus commun du RGO primitif, mais il n'est pas spécifique. En effet, des RGO « secondaires » peuvent survenir au cours d'infections (urinaires, gastro-intestinales, etc.), de désordres métaboliques ou d'allergies alimentaires. Les vomissements « réflexes » sont le résultat de la stimulation par toutes sortes d'impulsions, afférentes ou efférentes (stimuli visuels, olfactifs, labyrinthiques, pharyngés, gastro-intestinaux et urinaires...) du centre du vomissement localisé dans la formation réticulaire dorso-latérale [5]. Dans cet article, nous n'aborderons que le « RGO primitif », c'est-à-dire lié à des anomalies anatomiques et/ou fonctionnelles du tube digestif.

Quand évaluer le RGO ?

Les symptômes de reflux peuvent être observés chez les sujets normaux, mais de façon épisodique. La différence entre les sujets sains et malades ne réside pas dans la présence ou l'absence de reflux, mais dans sa fréquence, son intensité, et la présence de symptômes associés [6]. Cette définition un peu large du RGO pathologique ne permet pas de bien faire la part entre le reflux « normal » et « anormal ». Aussi l'instant optimal pour réaliser les investigations complémentaires doit être discuté au cas par cas.
En pratique quotidienne, un enfant ne doit bénéficier d'investigations complémentaires que si les résultats de ces investigations modifient l'attitude thérapeutique. Les principales indications d'investigations complémentaires du RGO peuvent se résumer aux trois conditions cliniques suivantes.
1. L'enfant ou le nourrisson présente des vomissements réguliers ainsi que des symptômes évocateurs d'une oesophagite par reflux. La présence d'une oesophagite est bien sûr essentielle à déterminer.
2. Les vomissements ou régurgitations sont absents ou très rares, mais l'enfant présente d'autres symptômes éventuellement liés à un RGO dont l'authentification conduira à une prise en charge thérapeutique adaptée.
3. L'enfant semble présenter des « régurgitations physiologiques » qui, malgré la mise en route d'un traitement conventionnel non médicamenteux, sont à l'origine d'une situation très anxiogène pour les parents.

Examens complémentaires

Aucune exploration ne peut apporter à elle seule toutes les informations requises permettant de faire la distinction entre les enfants ayant un RGO pathologique et les enfants sains. Nous envisagerons ici seulement les techniques d'usage courant (Tableau 1).

Techniques explorant le reflux postprandial

* Méthodes radiologiques

Le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) a été longtemps la méthode de choix d'investigation du RGO. Cependant, comme chez l'adulte, cette technique est peu sensible et non quantitative (nécessité de hautes doses de radiations). De plus, la détection du reflux est limitée à la période postprandiale immédiate, période pendant laquelle surviennent des reflux « physiologiques ». Cette technique ne permet donc pas de bien faire la distinction entre RGO « normal » et « pathologique ». En revanche, chez l'enfant et le nourrisson le TOGD est une technique intéressante afin de rechercher les anomalies fonctionnelles et anatomiques au cours d'un RGO déjà identifié.

* Scintigraphie

Comparée au TOGD, la scintigraphie (avec du sulfure colloïdal marqué au 99mTc) est au moins aussi sensible pour la détection du RGO et présente de nombreux avantages. L'irradiation est limitée (inférieure à un cliché radiologique thoracique standard), et cette technique permet de quantifier le nombre, le volume et la durée des épisodes de reflux au cours de la première heure postprandiale [7]. Cependant, il n'y a pas de données comparatives chez les nourrissons et les enfants asymptomatiques. De plus, l'absence de données concernant la reproductibilité de cette technique ne permet pas de l'utiliser pour une évaluation thérapeutique. Par rapport à la pHmétrie, l'avantage de la scintigraphie est la visualisation directe des épisodes de reflux. La corrélation dans le temps entre les épisodes de reflux enregistrés simultanément par scintigraphie et pHmétrie est médiocre [8]. Enfin la scintigraphie est en mesure de détecter des épisodes d'inhalations bronchiques. Cependant, ces épisodes semblent très rarement impliqués dans le mécanisme physiopathologique des maladies respiratoires liées au RGO [9].

* Échographie

Bien que techniquement très différente de la scintigraphie, les avantages et les inconvénients de l'échographie sont comparables. Un des facteurs limitants de l'échographie est son caractère opérateur-dépendant. Cette technique reste aussi limitée à la période postprandiale immédiate. Comme pour le TOGD et la scintigraphie, les conditions sont peu physiologiques, en particulier chez le grand enfant (repas semi-liquide, sujets immobiles et explorés en décubitus dorsal).

* Conclusion

Des problèmes importants restent non résolus par les méthodes précédentes : (a) est-il préférable de donner un repas de composition et de volume standardisés (augmentation de la comparabilité interindividuelle, mais diminution de l'intérêt à l'échelon individuel) ou un repas test libre ? (b) une courte période d'exploration (20 à 30 minutes) est-elle significative en regard de l'incidence du RGO sur 24 heures ? (On sait que la reproductibilité de la pHmétrie augmente significativement avec la durée de l'enregistrement) [10]. Enfin, il est clair que les enfants n'ayant pas d'épisode de RGO après les repas ne souffrent probablement pas de RGO, et que les enfants ayant des reflux post- prandiaux massifs ont vraisemblablement un RGO pathologique. Cependant, la majorité des malades se situent entre ces deux extrêmes.
Du fait de ces limites, il est clair que le diagnostic de RGO devrait plutôt se baser sur des techniques explorant le reflux au-delà de la période postprandiale, même s'il s'agit de techniques indirectes.

Techniques indirectes de diagnostic du RGO

* Endoscopie (et biopsie)

L'endoscopie a une faible sensibilité dans le diagnostic du RGO, mais elle diagnostique les complications du RGO, en particulier l'oesophagite [4].
Cependant, l'absence d'oesophagite par reflux n'exclut pas bien entendu le diagnostic de RGO [11]. L'intérêt de la réalisation systématique d'une biopsie n'est pas établi. L'examen macroscopique de la muqueuse oesophagienne sur-estime la présence de lésions [11, 12], mais l'oesophagite a une distribution irrégulière sur la muqueuse et la valeur d'une ou de deux biopsies est sans doute limitée. De plus, une atteinte histologique peu marquée ne modifie pas la prise en charge thérapeutique. Enfin, dans les oesophagites sévères, les ulcérations sont habituellement présentes et aisément visualisées.

* Manométrie

La manométrie n'évalue pas le reflux, mais mesure la pression du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO) et la motricité du corps de l'oesophage. La relation entre la pression de repos du SIO et le RGO est controversée dans la littérature. Chez l'adulte, les « relaxations transitoires et inappropriées du SIO » constituent un mécanisme physiopathologique important [13]. Cependant quelle que soit la technique utilisée, si les mesures de la pression du SIO et de la motricité du corps de l'oesophage ne permettent pas de détecter le reflux, elles permettent éventuellement de préciser la pathogénie et le pronostic. En l'absence de valeur de référence chez le nourrisson et le petit enfant, l'utilisation de cette technique est limitée au grand enfant.

* pHmétrie oesophagienne

Comme chez l'adulte, la pHmétrie est actuellement considérée comme le « gold standard » pour l'exploration du RGO. On admet la présence d'un reflux lorsque le pH oesophagien descend en dessous de 4 [14]. L'inconvénient majeur est lié au fait que la pHmétrie ne mesure pas directement le RGO, mais les modifications du pH intra-oesophagien. Ainsi cette technique n'est pas adaptée à la détection du reflux alcalin ou d'un reflux à pH neutre. La pHmétrie oesophagienne ambulatoire est la seule technique capable de diagnostiquer un RGO au-delà de la période postprandiale (c'est-à-dire pendant les périodes de jeûne) dans des conditions réellement physiologiques (en dehors de la présence intra-oesophagienne d'une électrode). Plus la durée de l'enregistrement pHmétrique est longue, plus les résultats sont fiables [10]. Les électrodes de verre avec une électrode de référence incorporée donnent les meilleurs résultats [15]. Cependant ces électrodes sont relativement rigides et donc parfois mal supportées par les nourrissons. Deux alternatives sont possibles : des électrodes de verre ou en antimoine munies toutes les deux d'une électrode de référence cutanée. Correctement utilisées, les électrodes de verre ne sont pas d'un coût beaucoup plus élevé que les électrodes en antimoine (qui sont moins coûteuses, mais ont une durée de vie plus courte) [16]. Les électrodes de verre ont une précision supérieure aux électrodes en antimoine. Néanmoins ces deux types d'électrodes sont suffisantes pour une utilisation à visée diagnostique. Actuellement, nous testons dans notre Centre une nouvelle électrode en antimoine ayant un diamètre de 1,2 mm avec une électrode de référence interne donnant des résultats comparables aux résultats obtenus avec les électrodes en verre. Les inconvénients de l'électrode externe de référence n'existent plus (pas de risque de déplacements ou de variations de potentiel), et le caractère moins rigide de cette électrode en améliore la tolérance.
Les valeurs normales des épisodes de reflux acide (courbes en percentiles en fonction de l'âge) ont été publiées [17-19]. Grossièrement, deux limites de pourcentage de temps pendant lesquelles le pH est inférieur à 4 (index de reflux) sont importantes. En dessous de 5 % (percentile 50), l'exposition acide de l'oesophage est considérée dans les limites de la normale, et au-dessus de 10 % (percentile 97), elle est anormale. Une exposition acide comprise entre 5 et 10 % du temps total d'enregistrement (24 h) constitue une zone frontière. Bien entendu, les valeurs normales publiées par un groupe n'ont d'intérêt pour d'autres équipes que si le matériel et la méthodologie utilisés sont similaires.
Les « conditions d'exploration non standardisées » sont à la fois un avantage (à l'échelon individuel) et un inconvénient car elles augmentent les variations inter-individuelles (variations de la quantité d'aliments ingérés et de l'activité physique d'un enfant à l'autre). Dans un but diagnostique, les investigations doivent être pratiquées avec le moins de restriction possible, mais dans une étude d'évaluation, les conditions doivent être aussi bien définies que possible. Même s'il est essentiel de disposer de « valeurs normales », leur utilisation en pratique courante est très relative. Les valeurs normales sont utiles pour distinguer les enfants ayant des régurgitations et des vomissements « normaux » ou « anormaux ». En revanche, chez les enfants présentant des manifestations atypiques de RGO (maladie respiratoire chronique, menace de mort subite...), c'est la démonstration d'une relation temporelle entre les deux phénomènes (par exemple, un épisode de toux précédé ou suivi par un pic de pH acide intra-oesophagien) qui est l'élément essentiel du diagnostic.

Complications du RGO

Au cours de ces dernières années, un nombre important de maladies ou de symptômes ont été attribués au RGO. L'otite chronique [20], la carie dentaire et l'halitose [21, 22], la sensation de « boule dans la gorge » [23, 24] et des lésions laryngées [25] ont été rapportées chez les patients ayant un RGO. Cependant la plupart du temps il n'a pas été démontré de relation claire de cause à effet entre ces deux phénomènes.
Quatre groupes de patients peuvent être schématiquement distingués. Le premier groupe, appelé « RGO non compliqué », est fréquent chez les nourrissons de moins de un an ayant des régurgitations fréquentes. Le second groupe de patients est constitué par les nourrissons et les enfants ayant « une suspicion de RGO compliqué » car ayant des symptômes faisant suggérer la présence d'une oesophagite. Le troisième groupe est constitué par des enfants ayant des manifestations atypiques. Le quatrième groupe est constitué des enfants ayant une infirmité cérébrale chez lesquels les mécanismes physiopathologiques du RGO sont plus complexes et la prise en charge thérapeutique plus difficile.
L'absence de relation étroite entre les symptômes et la sévérité du RGO ou de l'oesophagite rend difficile l'évaluation de l'incidence du RGO [26, 27]. Chez l'adulte, la plupart des patients ayant des symptômes modérés n'ont pas d'oesophagite. En revanche, de nombreux patients ayant une oesophagite par reflux ne consultent qu'un à trois ans après l'apparition des symptômes [28]. L'automédication est fréquente [29]. Ainsi, il est souvent difficile de déterminer quels patients doivent bénéficier d'explorations complémentaires, quelles doivent être ces explorations et quel type de traitement doit être préconisé et pour quelle durée.
La première manifestation qui a attiré l'attention sur le retentissement du RGO a été la cassure de la courbe de croissance chez l'enfant [30, 31]. Les enfants chez lesquels on suspecte une oesophagite par reflux présentent la plupart du temps des vomissements fréquents et des symptômes évocateurs de complication (Tableau 2). Cependant, comme chez l'adulte, chez le nourrisson et l'enfant, il n'existe pas de symptômes typiques spécifiques d'oesophagite par reflux.
Chez le nourrisson et le petit enfant, les pleurs, l'irritabilité, les troubles du sommeil, les coliques, les difficultés d'alimentation et les ruminations sont des manifestations pouvant faire évoquer la présence d'une oesophagite et sont probablement les expressions (exprimées oralement chez l'enfant plus tard) des brûlures rétrosternales et du pyrosis. Chez les enfants plus âgés qui présentent une oesophagite, les plaintes exprimées verbalement sont souvent vagues et atypiques [4].
L'ulcère oesophagien est la conséquence de la « digestion » de la muqueuse oesophagienne (et parfois des couches plus profondes) par le matériel de reflux, l'acide, la pepsine et éventuellement la bile. Habituellement, les patients ayant un ulcère oesophagien se plaignent de dysphagie et d'odynophagie. Une hématémèse ou un méléna peuvent traduire une hémorragie au niveau de ces ulcères. Les ulcères oesophagiens sont moins fréquents chez l'enfant, probablement en raison de l'évolution relativement brève de la maladie liée au reflux. Bien que ceci ne soit pas réellement démontré, les membres du Working Group of GER from the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition ont constaté que l'incidence des complications sévères du RGO chez le nourrisson et l'enfant a diminué ces dernières années dans les pays ayant un niveau socio-culturel et sanitaire élevé. En revanche, l'expérience des médecins qui prennent en charge les enfants présentant une infirmité cérébrale est différente. Dans les pays où le niveau sanitaire est moins élevé (par exemple les pays d'Afrique du Nord), la fréquence des complications sévères du RGO semble encore assez élevée. Dans les pays développés, la prise en charge thérapeutique précoce des nourrissons ayant un RGO réduit probablement le nombre de cas évoluant vers une oesophagite sévère. Des facteurs génétiques ou environnementaux interviennent peut-être ; ainsi, en Asie par exemple, les régurgitations chez les nourrissons sont assez rares.

Quand réaliser les explorations complémentaires ?

Les recommandations suivantes tentent de tenir compte d'une population d'enfants la plus large possible et du coût de chacune des techniques d'exploration. Il est important de retenir que le RGO est un syndrome peu spécifique qui peut être lié à d'autres affections fréquentes chez le petit enfant (gastro-entérites, infection urinaire, allergie alimentaire...).

Enfants ayant un RGO non compliqué

Ce groupe de patients ne présente aucune des complications liées au RGO. A l'écoute des parents, il n'est pas toujours facile de faire la distinction entre des régurgitations « physiologiques » et des régurgitations dont la fréquence élevée suggère un RGO. La première étape du traitement consiste à rassurer les parents sur la légitimité de leur préoccupation. En effet, seuls les parents peuvent être le « porte-parole » de leur nouveau-né, ce sont eux qui peuvent au mieux apprécier l'inconfort lié à ces symptômes. En cas de persistance des régurgitations, des mesures hygiéno-diététiques appropriées seront prescrites en première intention. En cas d'échec, une pHmétrie sera réalisée afin de rassurer les parents. Parallèlement, des explorations complémentaires autres seront réalisées afin de rechercher une autre pathologie susceptible d'entraîner un RGO. Si les résultats de la pHmétrie sont franchement anormaux, le bilan diagnostique sera complété (figure 1).

Enfants chez qui on suspecte une oesophagite peptique

La fibroscopie oeso-gastro-duodénale avec biopsies multiples est l'exploration indispensable pour porter le diagnostic d'oesophagite (figure 2). Elle doit être réalisée par un endoscopiste expérimenté, spécialisé en pédiatrie. Le TOGD n'est pas la technique de choix lorsque l'on suspecte une oesophagite, même si la détection des ulcérations oesophagiennes est en général possible. Cependant, une fois le diagnostic d'oesophagite établi par fibroscopie, un bilan plus complet sera réalisé comportant un TOGD (afin d'exclure des anomalies anatomiques, tels qu'un volvulus gastrique, une malrotation intestinale, un pancréas annulaire, etc.) et une pHmétrie des 24 heures.

Quand une oesophagite sévère est diagnostiquée, il est nécessaire de réaliser un contrôle endoscopique après trois à douze semaines de traitement médical. L'indication et le moment de ce contrôle endoscopique dépendent des symptômes lors du diagnostic, de la sévérité de l'oesophagite et de la réponse clinique au traitement. Une vérification objective de la cicatrisation de l'oesophagite doit être obtenue en raison de la sévérité des complications de l'oesophagite (sténose oesophagienne, muqueuse de Barrett).

Enfants ayant des symptômes atypiques de RGO

Contrairement aux deux groupes de patients précédents, les régurgitations et/ou vomissements sont absents (figure 3). Avant d'incriminer la responsabilité d'un RGO, il est nécessaire d'éliminer les causes classiques (par exemple éliminer une allergie chez un asthmatique, une tuberculose chez un patient présentant une toux chronique). En cas de suspicion de RGO, la pHmétrie des 24 heures à visée diagnostique est le meilleur examen. La pHmétrie peut être couplée à d'autres explorations ayant pour but de rattacher les épisodes de reflux aux symptômes cliniques (par exemple polysomnographie chez un enfant présentant des apnées). Des enregistrements répétés sous traitement médical peuvent apporter des arguments supplémentaires sur le rôle du RGO dans ces symptômes atypiques et permettre d'évaluer l'efficacité du traitement.

Enfants présentant une infirmité cérébrale sévère

Les enfants ayant une infirmité cérébrale sévère souffrent très fréquemment de RGO et de ses complications. Ces enfants ont le plus souvent un suivi spécialisé. Les mécanismes physiopathologiques du RGO sont ici souvent plurifactoriels : la maladie neurologique elle-même peut être impliquée (diminution de la clairance oesophagienne et ralentissement de la vidange gastrique), l'alitement (facteur de complication), la constipation chronique (augmentation de la pression intra-abdominale), etc. Le RGO doit être exploré systématiquement et au mieux par la pHmétrie. L'endoscopie est indiquée chez les enfants ayant un RGO sévère. La mise en évidence du RGO est parfois difficile, la maladie pouvant évoluer pendant de nombreuses années et être à l'origine de complications sévères comme une sténose oesophagienne et/ou l'apparition d'un oesophage de Barrett. La disparition spontanée du RGO est moins fréquente chez ces enfants. L'attitude thérapeutique des centres spécialisés qui prennent en charge ces enfants n'est pas clairement codifiée ; en particulier, il n'est pas établi si le traitement au long cours par prokinétiques et oméprazole est préférable ou non à la chirurgie.

Approches thérapeutiques

Les approches thérapeutiques sont diverses, et peuvent aller des attitudes simples et peu coûteuses à des attitudes coûteuses et complexes. Une approche schématique est représentée sur le Tableau 3 en tenant compte à la fois de l'expérience des membres de l'ESPGAN Working Group et de la littérature. Toutes les recommandations ne sont pas systématiques pour chaque patient. Le Tableau 3 est cumulatif, c'est-à-dire que la phase 2 de traitement tient compte de la phase 1 et des recommandations spécifiques indiquées dans la phase 2.
La signification clinique d'une oesophagite non érosive n'est pas claire, mais son diagnostic participe à la prise en charge des patients ayant un RGO atypique ou des résultats limites à la pHmétrie.
La régression ou la disparition spontanée d'oesophagite non érosive a été décrite même chez des patients non traités. Ainsi, il a été démontré que chez des patients non traités, l'amélioration était trois fois plus fréquente que l'aggravation [32]. Cette régression spontanée des lésions pourrait avoir des répercussions notables dans les études évaluant l'efficacité thérapeutique. Ainsi, la prise en charge thérapeutique de l'oesophagite peptique doit prendre en compte d'une part la possibilité d'une amélioration spontanée, mais aussi d'autre part la sévérité des complications dans les cas réfractaires. Cependant en l'absence de critères prédictifs d'une évolution spontanée favorable, une sur- ou une sous-estimation du traitement n'est pas acceptable.

Traitement non médicamenteux et prokinétiques (phases 1 et 2)

Dans tous les cas, le traitement (Tableau 3) comporte des mesures non médicamenteuses (hygiéno-diététiques et traitement postural) associées éventuellement à des anti-acides ou prokinétiques si nécessaire (phase 1 et phase 2 du traitement). Le décubitus ventral en position anti-Trendelenburg est efficace chez le nourrisson et l'enfant. Les conseils diététiques consistent à épaissir le lait et à fractionner les repas, en diminuant le volume ingéré. Pour les enfants plus âgés, les aliments susceptibles de favoriser le reflux (chocolat, café, thé, boissons gazeuses) sont déconseillés, de même que les repas ingérés en fin de soirée. Les agents prokinétiques, dont il existe plusieurs classes thérapeutiques, sont utiles dans le traitement des régurgitations. Le métoclopramide comporte un certain nombre d'effets secondaires indésirables qui empêchent son utilisation prolongée. En revanche, le dompéridone et le cisapride ont peu d'effets secondaires. Il a été montré que le cisapride avait une efficacité dans le traitement de l'oesophagite peptique chez l'enfant [33] et chez l'adulte dans le traitement d'entretien [34, 35]. Une mise au point des mécanismes d'action pharmacologique de ces différents agents thérapeutiques a été récemment publiée [36].

Anti-H2 (phase 3 A du traitement)

Le traitement dit de phase 2 pouvant se révéler efficace dans l'oesophagite érythémateuse [37], il n'est pas toujours nécessaire d'administrer un anti-H2. Les anti-H2 ne diminuent pas l'incidence et la durée des épisodes de reflux, mais réduisent (partiellement et/ou temporairement) la sécrétion acide gastrique. La cimétidine semble avoir plus d'effets secondaires et d'interactions médicamenteuses [38] alors que la ranitidine est très bien tolérée [39]. Il semblerait que les doses d'anti-H2 actuellement recommandées soient parfois insuffisantes à l'échelon individuel comme ceci a été récemment suggéré avec la cimétidine [40]. Un anti-H2 plus récent, la famotidine, a montré sa supériorité par rapport à l'association alginate anti-acide dans le traitement de l'oesophagite [41]. L'effet du sucralfate dans le contrôle des symptômes et la cicatrisation de l'oesophagite est comparable à celui des anti-H2 [41, 42].

Inhibiteur de pompe à protons (phase 3 B) et chirurgie (phase 4)

Des travaux récents suggèrent que les inhibiteurs de la pompe à protons, tels que l'oméprazole (phase 3 du traitement), pourraient avoir un effet bénéfique supérieur à celui de la chirurgie (phase 4 du traitement) même chez les patients présentant une oesophagite grade IV. L'oméprazole est efficace dans les oesophagites sévères résistantes aux anti-H2 [43-49].

Suivi et évolution

Chez les enfants ayant une oesophagite sévère, un contrôle endoscopique doit être réalisé après trois à douze semaines de traitement médical. En cas de cicatrisation, les anti-H2 ou l'oméprazole pourront être interrompus. Selon le contexte clinique, un traitement d'entretien autre que les anti-H2 ou l'oméprazole sera proposé.
Chez le nourrisson et le jeune enfant, la tendance naturelle à l'amélioration spontanée de la maladie liée au reflux conduit à ne proposer la chirurgie qu'après échec des traitements médicaux [50]. La chirurgie ne sera proposée qu'au décours d'explorations approfondies (TOGD, manométrie, endoscopie, pHmétrie, étude de la vidange gastrique) afin de confirmer d'une part l'indication opératoire et de préciser d'autre part la procédure chirurgicale. La chirurgie, bien que non dénuée d'échecs et d'effets secondaires [51], est inévitable chez les enfants qui n'ont pas été améliorés par la phase 3 B du traitement médical. La normalité de la pHmétrie ne contre-indique pas la chirurgie, le but de cette dernière étant de contrôler les symptômes [52, 53]. La chirurgie précoce est rarement indiquée hormis dans les cas de menace de mort subite où le traitement médical n'apportera probablement pas de bénéfice. Enfin, la chirurgie sera volontiers proposée chez les enfants ayant une infirmité cérébrale sévère ou faisant des apnées fréquentes par inhalation.

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CONCLUSION
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Aucun examen complémentaire à lui seul ne permet de séparer les sujets sains des sujets ayant un RGO pathologique. Le RGO ne suit pas la loi du « tout ou rien », et il existe de nombreuses situations intermédiaires. De même le RGO pathologique une fois authentifié, il est nécessaire de répondre à plusieurs questions : quelle en est l'étiologie, quels sont les risques de complications et quel traitement proposer ?
L'approche diagnostique du RGO chez les nourrissons et l'enfant dépend principalement de sa traduction clinique. Les enfants ayant des symptômes typiques de RGO sans signe de complication seront d'emblée traités sans exploration complémentaire. L'endoscopie réalisée dans des centres spécialisés n'est recommandée qu'en cas de suspicion d'oesophagite. Enfin la pHmétrie oesophagienne des 24 heures est l'examen de choix dans l'approche diagnostique des patients chez qui l'on suspecte des manifestations atypiques de RGO.
Au plan thérapeutique, le cisapride ne sera prescrit qu'en cas d'échec des mesures hygiéno-diététiques. Le cisapride présente deux avantages principaux : cette molécule est particulièrement adaptée au RGO et bien tolérée sans effets secondaires sérieux. Les anti-H2 seront proposés au cours de l'oesophagite ulcéreuse (supérieure au grade 3). L'intérêt de nouvelles molécules tels que les inhibiteurs de la pompe Na+/K+- ATP-ase (oméprazole) mérite d'être évalué avant de proposer la chirurgie. Cependant, en cas d'inefficacité du traitement médical, une prise en charge chirurgicale devra être entreprise. Il a été montré chez l'adulte que le cisapride pouvait réduire le taux de rechute des oesophagites. Aussi, il ne paraît pas licite d'administrer des anti-H2 pendant plusieurs mois chez des enfants souffrant d'oesophagite.

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