Intervention de Delorme et prolapsus du rectum

HEPATOBASE
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Intervention de Delorme et prolapsus du rectum

François PIGOT,
Jacques FAIVRE,
Jean-Claude CHAUME,
Alain CASTINEL

Service de coloproctologie, hôpital Bagatelle, 33401 Talence Cedex.

RESUME

L'intervention de Delorme fut une des premières à permettre la correction du prolapsus rectal. Pratiquée par voie basse, elle ne corrige pas les anomalies du haut rectum ni les autres troubles de la statique pelvienne associés. Un bilan complet, reposant essentiellement sur la défécographie, permet de sélectionner les malades ayant les meilleures chances de succès.
Nous retenons les malades avec prolapsus rectal extériorisé ou interne, sans faillite des moyens de suspension rectale au plan sacré, sans entérocèle, ni trouble de la statique urogénitale associé. La contre-indication à un geste par voie haute pour raisons médicales est aussi une des indications de l'intervention de Delorme, mais les résultats anatomiques et fonctionnels sont alors moins bons.
Chez des malades bien sélectionnés on peut en attendre la correction anatomique sans risque de dyschésie secondaire. Les troubles de la continence sont moins bien soulagés. Une revue de la littérature ainsi que l'analyse d'une série personnelle permettent de bien définir les malades à qui proposer cette technique de première intention.
Mots clés : rectum, prolapsus, intervention de Delorme, voie périnéale, indications.

Au cours de ce siècle, le traitement du prolapsus rectal est passé de la simple réduction ou du cerclage anal à des gestes plus spécifiques. Le premier, Delorme a eu l'idée de réduire la longueur du rectum extériorisé en réséquant la muqueuse, puis en « accordéonnant » la paroi musculaire. En 1901, il présentait à la Société de chirurgie ses trois premiers malades [1]. Le traitement chirurgical par voie basse était lancé. Mais les échecs ont montré que cette technique limitée au bas rectum ne corrigeait pas durablement tous les prolapsus du rectum. Plus tard des interventions par voie abdominale ont logiquement pris le relais. L'intervention de Delorme s'est trouvée réservée à leurs contre-indications. En effet, les progrès de la technique et des matériels de suture la rendent bénigne et susceptible d'être proposée à des malades âgés ou porteurs de tares multiples. Par contre l'ambition d'efficacité durable est limitée et ne peut se concevoir que pour certains cas. La meilleure compréhension et l'amélioration des méthodes d'exploration des troubles de la statique pelvienne permettent aujourd'hui de sélectionner les malades qui peuvent en bénéficier. Notre mise au point se propose de situer les limites et résultats de l'intervention de Delorme.

Le bilan préopératoire

Il est essentiel dans le choix de la technique chirurgicale à cause de la fragilité du malade (souvent âgé, mauvais terrain médical), et de son périnée (lésions de l'appareil neuromusculaire assurant la continence, troubles de la statique du périnée antérieur et entérocèle) [2, 3], et aussi des anomalies fréquemment associées au niveau des filières urinaires et génitales.
Il comprend un examen clinique soigneux du périnée, de l'appareil sphinctérien, des filières urinaire et génitale, la rectoscopie appréciant l'aspect et la mobilité de la muqueuse rectale. De plus, nous pratiquons systématiquement une défécographie dynamique associée à l'opacification du vagin chez la femme, de la vessie en cas d'incontinence urinaire ou de cystocèle clinique et des anses grêles chez les hystérectomisées. Cet examen radiologique explore complètement la statique des trois filières et peut mettre en évidence une entérocèle (figures 1 et 2). Par ailleurs, il apprécie la tolérance rectale à l'instillation de liquide (sensation, douleur, continence), la vidange rectale (durée, qualité) et l'efficacité des moyens de suspension du rectum au plan sacré (figures 3 et 4). Comme nous le verrons, ces différents éléments sont déterminants pour notre choix thérapeutique.
Une incontinence sera recherchée par l'interrogatoire et quantifiée. En complément de l'appréciation clinique, les performances de la musculature périnéale peuvent être mesurées par la manométrie anorectale. En cas de constipation, le temps de transit colique aux marqueurs radio-opaques recherchera un trouble de la motricité pouvant influencer l'indication chirurgicale.

Quelle technique chirurgicale dans le prolapsus du rectum ?

Le choix de la technique chirurgicale serait simple s'il n'était à faire qu'entre un geste par voie périnéale et un geste par voie abdominale. Mais, pour chaque voie d'abord, il existe à peu près autant de variantes que de chirurgiens. Cette situation est expliquée par la complexité des objectifs : corriger l'anatomie en évitant la récidive et faire disparaître les symptômes associés au prolapsus rectal. Or, on sait maintenant que tous les signes fonctionnels ne disparaîtront pas après la correction du prolapsus rectal. Par exemple, l'incontinence anale n'est pas uniquement due à l'oblitération de la zone sensible canalaire par le prolapsus, mais aussi aux altérations musculaires et neurologiques associées. De même, l'obstacle à la défécation ou la constipation sont primitifs chez un certain nombre de malades. De plus, le geste chirurgical ne doit pas être à l'origine d'un nouveau handicap fonctionnel. Aucune des techniques chirurgicales décrites ne répond parfaitement à toutes ces contraintes. Ceci explique leur nombre élevé (plus d'une centaine).
Nous nous limiterons volontairement à la seule intervention de Delorme dont nous allons exposer les avantages et défauts et définir la place que nous lui donnons.

La technique de Delorme

Nous la décrirons telle que nous la pratiquons à l'hôpital Bagatelle (figures 5 à 7). La veille de l'intervention, le malade est préparé par un lavement à la Bétadine®. L'intervention est effectuée sous anesthésie générale ou rachidienne. Le malade est installé en décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin. Après extériorisation du boudin rectal, soit spontanément, soit après traction douce par des pinces de Williams, une infiltration sous-muqueuse à la Marcaïne adrénalinée® est pratiquée sur toute sa surface, y compris sur son versant interne. La dissection sous muqueuse débute 1 cm au-dessus de la ligne pectinée. Elle est effectuée aux ciseaux et remonte jusqu'à ce qu'une traction trop importante soit nécessaire pour extérioriser de la muqueuse rectale. L'hémostase est faite pas à pas au bistouri électrique. La musculeuse est ensuite plicaturée par huit points longitudinaux de fil résorbable (Vicryl® 00). Gardés sur pince, ils ne seront noués qu'après avoir été tous passés. La muqueuse redondante est reséquée. La tranche muqueuse est anastomosée à la ligne pectinée par 8 à 12 points de fil résorbable (Vicryl® 000). En fin d'intervention, le boudin de musculeuse plicaturée se réintègre spontanément et, tel un pessaire, aspire vers le haut le canal anal. Nous y associons, si nécessaire, une hémorroïdectomie externe (figures 8 à 12) ou une anoplastie postérieure (en cas d'anus fibreux, sténosé). Une couverture antibiotique est assurée. Jusqu'au lendemain, le malade reçoit du Profénid® à la seringue électrique, puis le traitement antalgique per os est à la demande. Le malade est réalimenté le lendemain, de l'intervention. Le transit est facilité par la prise systématique de mucilages et de paraffine.
Les principales modifications de la technique retrouvées dans la littérature sont les suivantes : 1) sphinctéroplastie au pôle antérieur [4, 5], pour l'effectuer, il faut découvrir l'anneau sphinctérien car la dissection du Delorme démarre au-dessus de la ligne pectinée ; 2) myorraphie pré-anale, pratiquée en cas de hiatus dans la paroi antérieure rectale [5] ; 3) outre la sphinctéroplastie, l'équipe de Lechaux associe une douglassectomie après ouverture de la musculeuse extériorisée [6]. Il faut noter que même modifiée l'intervention de Delorme ne corrige que les anomalies ano-rectales.
La présence d'un prolapsus urinaire ou génital est un argument pour proposer un traitement complet par voie haute. Il en est probablement de même en cas d'entérocèle importante.
Quelles que soient les modifications apportées, certains points techniques nous paraissent importants :
- respecter la zone sensible anale en commençant la dissection au-dessus de la ligne pectinée ;
- faire une mucosectomie suffisamment étendue pour éviter la récidive ; mais, comme nous le verrons plus loin, une dissection étendue diminue d'autant le volume rectal avec les risques que cela entraîne sur la continence ;
- la suture musculeuse doit être faite séparément de la suture muqueuse. Nous avons constaté plusieurs sténoses après avoir essayé la suture en un plan, que nous avons abandonnée. L'axe des fils verticaux doit respecter les rayons de la lumière rectale afin d'éviter de la rétrécir.

Les résultats du Delorme (tableaux 1, 2 et 3) [4-14]

Morbidité et mortalité sont exceptionnelles, ce qui est remarquable s'agissant de malades âgés, présentant souvent une contre-indication médicale à un geste abdominal ou à une anesthésie générale.

* Résultat anatomique

Le taux de récidive du prolapsus total extériorisé est de 0 % à 26 % avec des reculs plus ou moins longs selon les séries (tableaux 1 et 2). Les taux d'échecs sont plus élevés lorsque l'intervention de Delorme est l'ultime recours après contre-indication d'un geste par voie haute. Cette notion a été bien mise en évidence par Lechaux et al. : leurs malades présentant une contre-indication à une chirurgie lourde ont présenté 23,5 % de récidives, contre 5 % en cas d'indication élective du Delorme, le recul étant le même pour les deux groupes [6]. Par ailleurs, un geste associé sur l'appareil musculaire (myorraphie, sphinctéroplastie) peut diminuer le taux de récidive.
Lechaux et al. ont ainsi rapporté 21 % d'échecs après Delorme simple, contre 5 % en cas de Delorme associé à un geste sur l'appareil musculaire, avec toutefois un recul plus court (17 vs 47 mois) pour ce dernier groupe [6].

* Résultat fonctionnel

La correction des signes fonctionnels est variable. Comme nous l'avons bien mis en évidence, les signes dus au prolapsus (procidence, saignements, douleurs) disparaissent presque toujours (83 % à 90 %) (tableau 3). La dyschésie, quand elle existe, est souvent soulagée (71 % à 100 %) (tableau 3). Surtout, il n'est jamais fait mention d'une dyschésie ou d'une constipation apparue après intervention de Delorme [6, 11, 13, 14, notre série]. Cela doit faire préférer l'intervention de Delorme lorsqu'on redoute que cette complication survienne après rectopexie (dyschésie sévère, troubles de la motricité colique). L'incontinence est moins souvent soulagée (31 % à 76,5 %) (tableau 3), ce qui peut être expliqué par l'existence de lésions irréversibles entraînées par le prolapsus au niveau de l'appareil sphinctérien et de son innervation, non corrigées par l'intervention. Un geste sur l'appareil sphinctérien contemporain ou à distance du Delorme pourrait améliorer ces résultats. L'intervention de Delorme ne s'accompagne pas de dilatation anale et ne comporte donc pas de risque de rupture sphinctérienne iatrogène, mais elle réduit la capacité du rectum. Cette diminution du système capacitif rectal peut décompenser une continence précaire chez un malade porteur des lésions sphinctériennes évoquées ci-dessus. Plusa et al. ont trouvé, 3 à 6 mois après intervention de Delorme, un volume de première sensation passant de 140 à 65 ml, un volume maximal tolérable diminuant de 249 à 120 ml et une compliance rectale s'effondrant de 143 à 12,2 ml/KPa (figures 13 et 14). Cette modification du réservoir rectal est susceptible de se corriger en partie au cours du temps, comme en témoigne la diminution des besoins fréquents et impérieux que ressentent les malades dans les premières semaines suivant l'intervention [5, 6].
Le danger d'explorer la sensibilité rectale à la distension après Delorme doit être souligné. Du fait du raccourcissement rectal, le ballonnet insuffle le plus souvent le sigmoïde, ce qui fait courir le risque de perforation sans prodrome douloureux (2 cas dans notre expérience).
Il faut noter, dans notre série, la disparition 10 fois sur 11 (91 %) de la rectite mécanique (aspect rouge brique, oedématié ou pétéchial de la muqueuse). Il n'en a pas été de même pour les malades avec un ulcère solitaire du rectum : 2 perdus de vue, 1 échec (tableau 2).
Aucune autre équipe ne mentionne dans la littérature son expérience du traitement de l'ulcère solitaire par l'intervention de Delorme. Nos résultats sont peut-être expliqués par le fait que l'intervention de Delorme laisse en place la paroi musculaire rectale qui est anormale en cas d'ulcère solitaire du rectum [15].

* Facteurs prédictifs

Dans notre expérience, les facteurs prédictifs d'échec de l'intervention de Delorme ont été :
(a) pour la correction anatomique du prolapsus total extériorisé : la contre-indication médicale à une chirurgie par voie abdominale (3 malades => 2 échecs ; p = 0,018), l'existence d'une entérocèle (3 malades => 2 échecs ; p = 0,018), la chute du haut rectum en défécographie (les trois échecs sont parmi ces 8 malades ; p = 0,012) ;
(b) pour la correction de l'incontinence, aucun facteur significatif n'a été mis en évidence ;
(c) la dyschésie a été moins souvent soulagée quand le malade présentait un prolapsus rectal interne plutôt qu'un prolapsus total extériorisé, bien que ceci reste à la limite de la significativité (p = 0,079). Aucun des facteurs suivants n'a eu d'influence sur les résultats : sexe, âge, durée du suivi, antécédent d'accouchement par voie basse, hypotonie anale, dyschésie, mauvaise vidange rectale en défécographie.

Les indications de l'intervention de Delorme

Le prolapsus rectal extériorisé

La bénignité de l'intervention de Delorme et sa réalisation possible sous anesthésie loco-régionale la font logiquement proposer quand une intervention par voie haute est contre-indiquée pour raison médicale. Dans ce cas, les taux de succès sont cependant les moins bons. A côté de cette indication de dernière chance, il nous semble que des indications électives à cette technique existent.
Sa morbidité quasi nulle la fait proposer de première intention si les conditions anatomiques laissant présager son succès sont réunies. D'après l'analyse des facteurs pronostiques vus ci-dessus, il nous semble raisonnable de ne retenir que les anomalies limitées au bas rectum. En effet, l'intervention de Delorme ne peut corriger la faillite complète des moyens de suspension du rectum prouvée en défécographie par la chute du haut rectum lors de la poussée (figures 3 et 4). De la même façon nous éliminons l'association à une entérocèle ou à un trouble de la statique urogénitale symptomatique justifiant une suspension par voie haute, capable de corriger en un seul temps toutes les anomalies.
Nous retenons donc le prolapsus rectal total extériorisé, sans chute du haut rectum en défécographie, sans entérocèle ni anomalie génito-urinaire. C'est souligner l'importance de pratiquer un bilan clinique complet et une recto-colpo-cystographie dynamique (± opacification du grêle), explorant non seulement le rectum, ses moyens d'attache au sacrum, mais aussi la filière uro-génitale et le cul-de-sac de Douglas.
Nous sommes d'autant plus enclins à proposer une intervention de Delorme qu'il existe une lésion proctologique justifiant un geste spécifique (hémorroïdes, fissure...).
En cas d'incontinence ou d'hypotonie anale, nous ne récusons pas l'intervention de Delorme. Dans ce cas, nous prenons garde de ne pas trop étendre la dissection en hauteur, tout en sachant qu'elle doit être suffisamment importante pour prévenir la récidive. Certains associent alors une myorraphie ou sphinctéroplastie avec des résultats favorables [4, 6]. Nous n'avons pas l'expérience de cette technique et faisons un geste de renforcement sphinctérien, si nécessaire, dans un second temps par abord périnéal. Pour certains, l'existence d'une incontinence est un argument pour proposer d'emblée une rectopexie par voie haute.
L'intervention de Delorme présente suffisamment d'avantages pour être proposée de façon élective devant un prolapsus rectal extériorisé, mais seule une bonne sélection des malades permet d'en garantir les résultats.

Le prolapsus rectal interne

C'est pour nous l'indication idéale de l'intervention de Delorme. Dans cette situation également, nous déconseillons l'intervention de Delorme en cas de chute du haut rectum de la concavité sacrée, lorsqu'existe un trouble de la statique uro-génitale, ou une entérocèle. Nous rejoignons certains auteurs pour qui la rectopexie donne alors de bons résultats [16].
Lorsque les conditions anatomiques requises sont réunies, l'intervention de Delorme paraît la plus logique du fait de sa bégninité. Il faut remarquer que la dyschésie n'est pas toujours secondaire au prolapsus interne et peut persister après correction anatomique, même par l'intervention de Delorme [5, notre série], mais elle n'est alors jamais aggravée. C'est ce qui fait préférer l'intervention de Delorme à la rectopexie qui risque de provoquer une constipation ou une dyschésie, surtout s'il existe un trouble de la vidange rectale ou une constipation sévère [17-19], bien que récemment certains auteurs aient publié des résultats très favorables de la rectopexie simple [20-23], ou associée à une suspension prérectale selon Nicholls [24].

Autres

Après bilan clinique et radiologique, une rectocèle apparemment isolée peut se révéler être intégrée dans un prolapsus rectal interne, voire extériorisé. L'intervention de Delorme a alors toute sa place, car elle permet de corriger les deux anomalies.
Nous utilisons aussi l'intervention de Delorme quand un prolapsus hémorroïdaire est accompagné d'une nette procidence muqueuse. Dans ce cas, un geste spécifique peut être pratiqué sur le réseau hémorroïdaire externe (figures 8 à 12).

CONCLUSION

L'intervention de Delorme a une place à côté de la rectopexie, même chez le sujet jeune. Elle peut être choisie pour sa morbidité très faible, mais il faut alors bien sélectionner les malades afin de garantir les meilleurs résultats. Notamment, il nous paraît indispensable d'apprécier de façon précise la dynamique des trois filières pelviennes ainsi que l'attache du haut rectum au plan sacré et la profondeur du cul-de-sac de Douglas. Actuellement, l'examen le plus performant pour ce bilan est la défécographie dynamique associée à l'opacification du vagin, de la vessie en cas d'incontinence urinaire et/ou de cystocèle clinique et des anses grêles chez les hystérectomisées. Après ce bilan, nous retenons, pour une indication élective de l'intervention de Delorme, le prolapsus rectal interne ou total extériorisé, sans décrochage du haut rectum par rapport au sacrum, sans entérocèle et sans trouble important de la statique urogénitale. On peut en attendre la correction des symptômes en rapport avec le prolapsus, une disparition fréquente de la dyschésie sans risque d'aggravation. L'incontinence est moins souvent soulagée, elle est exceptionnellement aggravée. Lorsque l'appareil sphinctérien est fragile (hypocontinence, pression faible, périnée descendu), il faut peut-être limiter en étendue la résection de la muqueuse rectale (au risque d'augmenter le taux de récidive) ou associer un geste sphinctérien dans le même temps, voire à distance. La faible morbidité de l'intervention de Delorme la fait aussi proposer en cas de contre-indication à la rectopexie, mais ses résultats sont alors moins satisfaisants qu'en cas d'indication élective.

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