---

Revue de Presse du Mois

Hepatoweb édition Mobile

HEPATOBASE Retour Liste

Evolution de la stratégie thérapeutique dans l'achalasie

S. Bruley des Varannes (Nantes)

POST'U
Nice - mars 2000

Tiré à part : S. BRULEY DES VARANNES, Service de Gastroentérologie et d'Hépatologie, CHU de Nantes, 44035 Nantes Cedex.
Mots-clés : achalasie, dilatation, myotomie, toxine botulique.

L'achalasie est caractérisée par un déficit, -complet ou non, de la relaxation du sphincter inférieur de l'sophage (SIO) en réponse aux dé-glutitions. L'obstacle fonctionnel ainsi créé, fré-quemment aggravé par l'hypertonie du SIO, est responsable de la dilatation du corps de l'sophage conduisant au mégasophage. Au plan manométrique, le tableau s'accompagne d'une abolition complète du péristaltisme sur toute la hauteur du corps de l'sophage. L'étiologie de l'achalasie reste incomprise, et son approche thérapeutique est donc palliative. L'objectif du traitement est de réduire ou de supprimer l'obstacle fonctionnel au niveau de l'sophage distal. Du fait de l'efficacité limitée des substances pharmacologiques (dérivés nitrés, inhibiteurs calciques), les principales options reposent sur la réduction de la pression de la jonction so-gastrique obtenue par la dilatation mécanique, l'injection per-endos-copique de toxine botulique ou par la myotomie so-gastrique.

Les traitements endoscopiques
Principes généraux et méthode

Dans l'achalasie, les dilatations instrumentales sont le plus souvent réalisées avec un dilatateur pneumatique sur fil guide. La dilatation est effectuée en contrôlant la pression imposée par un manomètre, selon des procédures variables. En effet, malgré un usage répandu, les aspects techniques et pratiques de la dilatation pneumatique ne sont pas standardisés (dilatateurs, compliance, diamètres, pressions imposées, protocoles d'insufflation) [1]. En fait, ces différences techniques, ne semblent pas avoir une incidence majeure sur les résultats observés [2-4]. Seul un diamètre de ballon > 35 mm s'accompagne d'un taux de rémission à 2 ans plus élevé. Cependant, dans la mesure où les perforations surviennent principalement lors de la première dilatation [5], la majorité des opérateurs effectuent la première dilatation avec un diamètre de ballon = à 35 mm.

La perforation sophagienne survient dans 1 à 8 % des cas [6]. Les facteurs de risque de la perforation sophagienne restent mal connus. L'expérience de l'opérateur peut peut-être intervenir dans ce risque ; le risque semble plus élevé lors de la première dilatation et chez les patients ayant une amplitude contractile sophagienne -élevée (> 70 cm d'eau dans l'sophage distal) et une faible perte de poids avant l'examen [6]. L'attitude à adopter vis-à-vis de ce risque de perforation reste controversée. De nombreux opérateurs effectuent maintenant des dilatations pneumatiques en hospitalisation de jour sans opacification systématique, en exerçant une surveillance attentive du patient pendant au moins les 6 heures qui suivent la dilatation. Cette attitude permet de détecter la très grande majorité des complications, et éventuel-le-ment, de décider d'une surveillance plus prolongée ou d'effectuer des explorations complémentaires.

Le reflux gastro-sophagien est aussi une -complication classique des dilatations pneumatiques, survenant chez 1 à 7 % des patients. Cependant, même si cette éventualité est peu fréquente, le reflux peut être extrêmement sévère et compliqué d'sophagite du fait de l'apéristaltisme sophagien.

Les injections de toxine botulique sont effectuées à l'aide d'une aiguille à sclérose à garde courte en maintenant l'endoscope juste au-dessus de la jonction so-gastrique. La toxine est injectée dans les quatre quadrants de la jonction so--gastrique. Les injections intra-sphinctériennes de toxine botulique apparaissent sûres, et jusqu'à maintenant, il n'y a pas eu d'effets indésirables importants qui aient été rapportés ; assez fréquemment, des douleurs thoraciques transitoires légères à modérées sont signalées par quelques patients [7-9] ; elles semblent plus liées à l'injection elle-même qu'à une toxicité directe de la toxine [8].

Résultats

Globalement, le taux de bons résultats de la dilatation pneumatique se situe entre 60 et 90 % des patients [10]. Dans la plupart des études, la probabilité de rester en rémission après une première dilatation s'abaisse au cours du temps, imposant des dilatations parfois répétées. De nombreux paramètres semblent intervenir dans les résultats à long terme. Ainsi les sujets jeunes répondent moins bien à la dilatation pneumatique. De même, Il est bien établi que la pression sphinctérienne enregistrée à la suite de la dilatation est un élément prédictif de l'évolution à long terme. La pression sphinctérienne post-dilatation constitue donc un paramètre intéressant au plan pronostique dans le suivi des patients, et peut participer à la décision d'une éventuelle nouvelle dilatation.

L'efficacité de la toxine botulique a été démontrée à la fois dans le contrôle des symptômes, et dans la réduction de l'hypertonie du SIO chez des patients ayant une achalasie [7-9, 11, 12]. Après une injection initiale de toxine dans le SIO, le délai avant une rechute apparaît plus long que dans le muscle squelettique. Cependant, l'intérêt clinique et la place réelle des injections de toxine botulique semblent moins grands depuis l'arrivée de résultats d'études ayant comparé les injections de toxine aux dilatations pneumatiques [13, 14] (tableau I).

TABLEAU I. - RÉSULTATS CLINIQUES DES INJECTIONS INTRASPHINCTÉRIENNES DE TOXINE BOTULIQUE DANS L'ACHALASIEAVEC COMPARAISON À LA DILATATION PNEUMATIQUE POUR 2 ÉTUDES

  Patients (n) Taux de réponse ( %)
intermédiaires
(6 - 8 mois) tardives
(12 mois) Dilatation pneumatique
(12 mois)
Cuillière et al 55 60 - -
Pasricha et al 31 64 681 -
Annese et al 16 - - -
Fishman et al 60 54 38 -
Vaezi et al* 42 - 29 58
Bruley des V et al* 116 - 21 59

1. Probabilité d'être en rémission après 1 an dans le groupe des 20 répondeurs initiaux.
- : non évalué
* Essai randomisé.

Myotomie chirurgicale
La myotomie de Heller est utilisée avec succès depuis de nombreuses années. La compilation d'études publiées dans les années 80, montre un taux de succès global de 89 % avec un taux de mortalité inférieur à 1 % [15]. La prévention du reflux passe habituellement par l'association d'une fundoplicature partielle. La dysphagie peut réapparaître et peut faire évoquer une myotomie insuffisante, un montage anti-reflux " trop " efficace ou les conséquences de l'apéristaltisme.

Depuis bientôt dix ans, la myotomie peut être effectuée sous laparoscopie. L'alimentation peut être reprise dans les heures qui suivent l'intervention et l'hospitalisation est en moyenne de 2 à 4 jours. La complication la plus habituelle est la -perforation, habituellement de petite taille, et considérée comme facilement identifiable et réparable [16, 17]. Les résultats semblent au moins aussi bons qu'en chirurgie ouverte avec de bons ou excellents résultats chez 78 à 100 % des patients à un an [16, 18]. Cependant, certaines études récen-tes ont remis en question l'intérêt d'un geste anti-reflux lorsque la myotomie est effectuée sous laparoscopie.

Stratégie thérapeutique en pratique -clinique
Actuellement, les études ayant comparé les injections de toxine botulique aux dilatations montrent clairement l'avantage de cette dernière. Les injections de toxine botulique imposent des réinjections fréquentes, et une proportion de patients semble ne pas répondre d'emblée aux injections [13, 14, 19]. Parmi les " répondeurs ", le taux de réponse semble plus élevé chez les patients plus âgés et chez les patients ayant une achalasie vigoureuse. Après l'enthousiasme initial, les injections intra-sphinctériennes de toxine botulique semblent à réserver aux patients âgés et/ou ayant un risque opératoire élevé.

La place de la myotomie dans l'approche initiale par rapport à la dilatation pneumatique reste dis-cutée. Globalement, la comparaison des études, le plus souvent rétrospectives, donne un taux de bons résultats autour de 70 % pour la dilatation et de 80 % pour la chirurgie. Globalement, on peut considérer qu'il s'agit de 2 approches ayant une efficacité équivalente [14]. En l'absence de facteurs prédictifs clairs de la supériorité d'une méthode, le choix du patient est déterminant. En dépit des bons résultats obtenus avec la myotomie de Heller, de nombreux groupes continuent à débuter le traitement par les dilatations pneumatiques. Cette attitude peut se justifier par le fait que certains patients n'auront besoin que d'une séance de dilatation, et qu'une dilatation préalable ne semble pas (ou peu) interférer avec l'éventuelle myotomie ultérieure si elle s'avère nécessaire [3, 15]. Les études comparatives à long terme - myotomie laparoscopique vs dilatation - sur de grandes cohortes sont maintenant indispensables pour adopter des stratégies validées [16, 20, 21].

Conclusion
Actuellement, en pratique, il semble logique de débuter un traitement d'achalasie avec une dila-tation pneumatique comme première ligne thérapeutique car une dilatation unique va contrôler les symptômes d'un nombre élevé de patients, et que cette technique ne modifie pas une éventuelle prise en charge ultérieure pour une myotomie. Cependant, cette attitude doit à notre sens se discuter avec la chirurgie, assez vite, surtout chez les sujets jeunes de moins de 40 ans qui d'une part, répondent moins bien à la dilatation, et qui compte tenu de leur âge ont un long avenir médical. En effet, un traitement qui peut nécessiter d'être répété relativement fréquemment, ne constitue pas une solution idéale pour ces patients. Cependant, seuls des travaux comparatifs avec un suivi prolongé permettront de faire un choix argumenté. Enfin, les injections de toxine botulique devraient être réservées à des sujets âgés et/ou très fragiles.
RÉFÉRENCES

1. -NOSTRANT T.T. - Esophageal dilatation. Dig Dis, 1995, 13, 337-355.
2. -ECKARDT V.F., AIGNHERR C. & BERNHARD G. - Predictors of outcome in patients with achalasia treated by -pneumatic dilation. Gastroenterology, 1992, 103, 1732-1738.
3. -PARKMAN H.P., REYNOLDS J.C., OUYANG A. et al. - Pneumatic dilation or esophagomyotomy treatment for idiopathic achalasia : clinical outcomes and cost analysis. Dig Dis Sci, 1993, 38, 75-85.
4. -WONG R.K.H., MAYDONOVITCH C. - Utility of parameters measured during pneumatic dilation as predictors of successful dilation. Am J Gastroenterol, 1996, 91, 1126-1129.
5. -CIAROLLA D.A., TRAUBE M. - Achalasia. Short term clinical monitoring after pneumatic dilation. Dig Dis Sci, 1993, 38, 1905-1908.
6. -BOROTTO E., GAUDRIC M., DANEL B. et al. - Risk factors of esophageal perforation during pneumatic dilatation for achalasia. Gut, 1996, 39, 9-12.
7. -PASRICHA P.J., RAVICH W.J., HENDRIX T.R. et al. - Intrasphincteric botulinum toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med, 1995, 332, 774-778.
8. -CUILLIÈRE C., DUCROTTÉ P., ZERBIB F. et al. - Achalasia : outcome of patients treated with intrasphincteric injection of botulinum toxin. Gut, 1997, 41, 87-92.
9. -FISHMAN V.M., PARKMAN H.P., SCHIANO T.D. et al. - Symptomatic improvement in achalasia after botulinum toxin injection of the lower esophageal sphincter. Am J Gastroenterol, 1996, 91, 1724-1730.
10. -VANTRAPPEN G., HELLEMANS J. - Treatment of achalasia and related motor disorders. Gastroenterology, 1980, 79, 144-154.
11. -ANNESE V., BASCIANI M., PERRI F. et al. - Controlled trial of botulinum toxin injection versus placebo and pneumatic dilation in achalasia. Gastroenterology, 1996, 111, 1418-1424.
12. -PASRICHA P.J., RAI R., RAVICH W.J. et al. - Botulinum toxin for achalasia : Long term outcome and predictors of the response. Gastroenterology, 1996, 110, 1410-1415.
13. -BRULEY DES VARANNES S., LEMIERE S., GUILLEMOT J.F. et al. - Botulinum toxin versus pneumatic dilatation in achalasia : results of a multicentre controlled trial. Gastroenterology, 1999, 116, A129.
14. -VAEZI M.F., RICHTER J.E. - Current therapies for achalasia. Comparison and efficacy. J Clin Gastroenterol, 1998, 27, 21-35.
15. -FERGUSON M.K. - Achalasia : current evaluation and therapy. Ann Thorac Surg, 1991, 52, 336-342.
16. -SLIM K., PEZET D., CHIPPONI J. - Le cardiospasme : dilatation ou clioscopie ? Gastroenterol Clin Biol, 1996, 20, 591-592.
17. -ODDSDOTTIR M. - Laparoscopic management of achalasia. Surg Clin N Am, 1996, 76, 451-458.
18. -DEPAULA A.L., HASHIBA K., BAFUTTO M. - Laparoscopic approach to esophageal achalasia (abstract). Surg Endosc 1995, 9, 220.
19. -PASRICHA P.J., RAVICH W.J., KALLOO A.N. - Effects of intrasphincteric botulinum toxin on the lower esophageal sphincter in piglets. Gastroenterology, 1993, 105, 1045-1049.
20. -SMOUT A.J.P.M. - Back to the whale bone. Gut, 1999, 44, 149-150.
21. -VAEZI M.F., RICHTER J.E., WILCOX C.M., SCHROEDER PL., BIRGISSON S., SLAUGHTER R.L. et al. - Botulinum toxin versus pneumatic dilatation in the treatment of achalasia : a randomised trial. Gut, 1999, 44, 231-239.