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La maladie de Crohn de l'enfant
Hugues PILOQUET,
Olivier GOULET
Service de gastroentérologie et nutrition
pédiatrique, hôpital Necker-Enfants malades,
149, rue de Sèvres,
75743 Paris Cedex 15.
RESUME:
La maladie de Crohn (MC) peut débuter avant l'âge
de 15 ans. Outre les difficultés diagnostiques propres
aux formes pédiatriques, la survenue de la maladie sur
un organisme en développement entraîne d'importantes
altérations de la croissance et de la maturation sexuelle
conduisant fréquemment à un retard staturo-pondéral
et pubertaire. La gravité de ces complications et leur
retentissement possible sur la vie socio-professionnelle justifient
une prise en charge adaptée, différente de celle
des formes adultes, devant contrôler la maladie sans compromettre
la croissance. Le diagnostic de MC impose d'informer les parents
et l'enfant du caractère chronique de l'affection et du
haut risque de dépendance thérapeutique. Le traitement
de la MC de l'enfant est modulé en fonction des poussées
évolutives (chronologie et sévérité)
et du retentissement nutritionnel. La grande fréquence
des rechutes fait réserver le traitement chirurgical à
des indications particulières. Le retentissement sur la
croissance justifie, en particulier en phase pubertaire, une utilisation
assez large des techniques de nutrition thérapeutique.
Mots clés : maladie de Crohn, enfant, croissance,
assistance nutritionnelle.
La maladie de Crohn (MC) est surtout une maladie de l'adulte jeune
survenant entre 15 et 30 ans. Néanmoins, sa survenue durant
l'enfance n'est pas exceptionnelle, 10 à 15 % des MC survenant
avant l'âge de 15 ans. La MC est l'une des affections les
plus sévères pouvant survenir chez l'enfant. Elle
associe, outre l'altération de l'état général
responsable d'une grande asthénie, des signes cliniques
très invalidants, des répercussions sur la croissance
et sur la puberté, nécessitant des traitements lourds
à l'origine d'une morbidité importante. L'absence
de guérison et le risque permanent de rechute dans les
périodes de rémission font de cette pathologie chronique
une épreuve permanente pour les enfants et leur entourage,
nécessitant une prise en charge médicale mais aussi
psychologique.
Épidémiologie
La répartition dans la population pédiatrique est assez stéréotypée, avec un pic de fréquence d'apparition de la maladie entre 10 et 15 ans. L'incidence de la maladie varie suivant les régions. Fréquente dans les pays scandinaves, en Amérique du Nord et en Australie, la MC est rare dans les pays du pourtour méditerranéen, et en Afrique noire. Son incidence annuelle dans les pays du Nord de l'Europe est de 2,5/100 000 enfants de moins de 15 ans, sa prévalence est de 13/100 000 chez les enfants de même âge [1]. En France, son incidence a été évaluée dans la région Nord-Pas-de-Calais à 1,86 cas annuel pour 100 000 enfants et adolescents de moins de 17 ans [2]. Tandis que l'incidence de la recto-colite hémorragique (RCH) est stable, l'incidence de la MC est en augmentation.
Diagnostic positif
Expression clinique
Du fait de sa faible incidence, la MC est difficile
à diagnostiquer chez l'enfant, principalement à
cause d'une méconnaissance des signes révélateurs
et de son début insidieux. Le délai diagnostique
moyen varie suivant les études entre 12 et 24 mois. Les
douleurs abdominales isolées expliquent les appendicectomies
dans les années qui précèdent le diagnostic,
et les diagnostics histologiques après résection
appendiculaire, encore trop fréquents. La cassure staturale
est souvent isolée pendant plusieurs années et doit
faire envisager le diagnostic. Un retard pubertaire est quelquefois
le seul motif de consultation, il s'associe volontiers au retard
statural.
Les signes digestifs restent les révélateurs les
plus fréquents. Ils rendent le diagnostic plus facile,
en particulier la triade classique, douleurs abdominales, perte
de poids et diarrhée glairo-sanglante. Une aphtose buccale,
des lésions ano-périnéales (fissure anale
traînante, fistule) orientent et font pratiquer des examens
complémentaires.
Les manifestations extra-intestinales correspondent aux localisations
articulaires (arthralgies et arthrites des grosses articulations
et du rachis dorso-lombaire), dermatologiques (érythème
noueux et pyoderma gangrenosum) ou oculaire (conjonctivite,
iridocyclite ou uvéite).
Signes biologiques
Les examens biologiques mettent en évidence un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation et protéines de l'inflammation augmentées) dont l'évolution est importante pour le suivi et comme indice de réponse thérapeutique. Des signes de carence sont mis en évidence, fer sérique, folates abaissés, hypoalbuminémie. L'anémie fréquente apparaît multifactorielle. Un bilan hépatique et pancréatique est réalisé à la recherche d'atteintes associées.
Bilan initial
Le bilan d'extension comporte systématiquement
une coloscopie complète sous anesthésie générale
avec biopsies étagées. L'examen est conduit au-delà
de la valvule iléo-caecale et doit visualiser la dernière
anse iléale. L'examen anatomopathologique recherche les
lésions spécifiques de la maladie, granulome épithélioïde
et gigantocellulaire retrouvé dans 50 à 60 % des
cas, fréquence comparable à celle observée
chez les adultes [4]. Dans le même temps, une fibroscopieoesogastroduodénale
recherche des localisations hautes de la maladie, plus fréquentes
que chez l'adulte, 42 % dans l'étude de Mashako et al.
Celles-ci peuvent être asymptomatiques [5]. Le cliché
d'abdomen sans préparation et le transit du grêle
éliminent une complication digestive et recherchent une
localisation de la maladie au niveau de l'intestin grêle.
Un bilan complet systématique est indispensable afin de
pouvoir juger de l'évolutivité et de l'extension
ultérieure des lésions, de guider les choix thérapeutiques
et d'en juger l'efficacité. Il joue un rôle important
dans le diagnostic différentiel de la maladie, en permettant
de classer les observations en diagnostic certain de MC (lésions
spécifiques histologiques), diagnostic probable (arguments
cliniques, endoscopiques et radiologiques suffisants sans lésions
histologiques caractéristiques) ou diagnostic possible.
Le diagnostic différentiel le plus fréquent est
la RCH, entité particulièrement proche des atteintes
coliques crohniennes isolées.
Score clinique
Afin de faciliter le suivi des patients, un certain nombre de scores de sévérité de la maladie ont été développés. Le PCDAI (Pediatric Crohn Disease Activity Index), validé en 1991, présente l'avantage de tenir compte aussi bien des données cliniques (poids et taille, intensité des symptômes, signes cliniques, manifestations extra-intestinales) que des données biologiques (hématocrite, vitesse de sédimentation, albumine). Son intérêt est de comparer les séries de malades de façon standardisée [6].
Retard de croissance
Fréquence
Le retard de croissance est une complication
classique et fréquente de la MC de l'enfant, il en fait
toute la gravité. Des études de suivi de cohortes
d'enfants atteints de MC ont montré que la taille définitive
était inférieure à la normale dans 31 à
48 % des cas [7-9]. La prévalence du retard statural au
moment du diagnostic se situe selon les auteurs et la définition
retenue entre 23 et 36 % [10]. La définition la plus largement
admise est une taille inférieure au 3e percentile au moment
du diagnostic. Cette définition ne prend pas en compte
les facteurs génétiques déterminant la taille,
ce qui a fait proposer une appréciation dynamique de la
croissance par la mesure de la vitesse de croissance staturale
(VCS) rapportée à l'âge. Ce marqueur est beaucoup
plus sensible dans le dépistage. Ainsi, sur une série
de cinquante maladies de Crohn prépubertaires, Kanof et
al. rapportent une diminution significative de la vitesse
de croissance chez 44 enfants (88 %), dont 21 (42 %) présentant
une cassure staturale avant l'apparition des signes digestifs.
Un tiers de ces enfants avait un ralentissement de la VCS en dehors
de toute perte de poids [11].
La surveillance de la VCS est essentielle au cours de l'évolution
d'une MC traitée. Une VCS supérieure à la
moyenne pour l'âge entraîne une croissance de rattrapage
et correspond à un contrôle de l'activité
de la MC et/ou à l'efficacité de la prise en charge
nutritionnelle. A l'inverse, la diminution de la VCS peut être
l'un des premiers signes de rechute de la maladie ou être
secondaire à une corticothérapie prolongée
et/ou inadaptée.
Le retard statural s'accompagne habituellement d'un retard de
maturation osseuse (âge osseux inférieur à
l'âge réel), souvent supérieur ou égal
à deux ans. Enfin, le début de la puberté
est fréquemment retardé.
Mécanismes
Plusieurs facteurs, liés ou non à
l'atteinte digestive de la maladie, sont responsables du retard
de croissance (tableau 1). Ils sont le plus souvent
associés, majorant le risque de malnutrition et de retard
de croissance. Les deux principaux, liés à la maladie,
sont la malnutrition et le syndrome inflammatoire. L'anorexie,
qu'elle soit liée aux symptômes digestifs (douleurs,
vomissements, diarrhée), à l'action des cytokines
ou à des modifications du goût, entraîne une
diminution des apports nutritionnels, aggravée par la malabsorption
intestinale (atteinte jéjunale), alors même que les
besoins protéino-énergétiques sont augmentés.
Dans une étude prospective, Motil et al. ont montré
que les apports énergétiques étaient supérieurs
de 8 % aux apports recommandés pour l'âge statural
et que 20 % des enfants avaient un retard de croissance en dépit
d'apports apparemment supérieurs [12]. Bien que les études
conduites chez l'adulte n'aient pas démontré d'augmentation
significative de la dépense énergétique de
repos (DER) [13], la DER est augmentée chez l'enfant en
phase active de MC et en dehors de toute hyperthermie [14]. Une
augmentation, même faible mais prolongée, de la DER,
non compensée par les apports énergétiques,
peut rendre compte de la perte de poids progressive. Cette augmentation
de la DER est majorée au cours des épisodes fébriles
et/ou infectieux. Elle est probablement secondaire au syndrome
inflammatoire et à ses médiateurs cytokiniques.
L'altération assez spécifique et parfois isolée
de la croissance staturale est également multifactorielle.
Bien que l'étude du turn-over protéique,
réalisée chez l'enfant atteint de MC, n'ait pas
mis en évidence de différences de vitesse de synthèse
ou de dégradation protéique par rapport à
des témoins [15], une balance protéique inadaptée
peut rendre compte des anomalies de la croissance. Le syndrome
inflammatoire et/ou la corticothérapie peuvent être
à l'origine d'un hypercatabolisme protéique.
Les études hormonales réalisées chez l'enfant
atteint de MC n'ont pas mis en évidence d'anomalie spécifique.
Le cortisol, les hormones thyroïdiennes sont normaux. Les
taux d'hormone de croissance sont normaux, voire légèrement
élevés. Les taux d'IGF1 sont significativement diminués
et corrélés au retard staturo-pondéral. Ce
profil de résistance à l'hormone de croissance n'est
pas spécifique mais secondaire à toute situation
de malnutrition, et se corrige avec la renutrition. Il peut représenter
un marqueur précoce d'amélioration de l'état
nutritionnel, suivie d'une reprise de la croissance chez l'enfant
traité, et apparaît donc comme un critère
de suivi intéressant au cours de la renutrition.
Parmi les nombreux médiateurs de la réponse inflammatoire,
plusieurs ont été incriminés dans la suppression
de la croissance ; les cytokines, les interleukines et le tumor
necrosis factor alpha (TNFalpha) sont le plus souvent rapportés.
Le TNFalpha et l'IL-1, produits par le macrophage et le lymphocyte
au niveau intestinal, semblent jouer un rôle déterminant.
Murch et al. ont rapporté des taux élevés
chez des enfants atteints de maladies inflammatoires intestinales
actives [16]. Le TNFalpha pourrait agir à plusieurs niveaux,
notamment au niveau du cartilage de croissance où il inhibe
la prolifération ostéoblastique et stimule la résorption
ostéoclastique ; cette action directe pourrait rendre compte
de la suppression de la croissance lors d'une production prolongée
de TNFalpha.
Traitement
Anti-inflammatoires
Le traitement médical repose sur des
médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens
(sulfasalazine, acide 5-aminosalicylique), sur les corticoïdes
et les immunosuppresseurs. La prise en charge diététique
est associée au traitement médicamenteux et comporte
une alimentation hypercalorique, riche en protides et pauvre en
résidus. La corticothérapie constitue la thérapeutique
la plus puissante dans toutes les localisations de la maladie.
Toutefois, ses effets secondaires particulièrement sévères
chez l'enfant limitent son utilisation. La voie veineuse peut
être utilisée dans les premiers jours à la
dose de 1 à 2 mg/kg/j, en utilisant la méthyl-prednisolone
en deux injections. Devant l'amendement rapide des signes cliniques,
un relais par prednisolone orale est pris pour 2 à 4 semaines,
durée moyenne nécessaire pour obtenir une rémission.
Le traitement est ensuite diminué progressivement. L'administration
à faibles doses et/ou sur un mode alterné (un jour
sur deux) permet, en fin de traitement, de diminuer ou d'annuler
les effets secondaires, notamment de diminuer le retentissement
statural. En revanche, lorsqu'elle est prolongée à
des doses de prednisone supérieures à 0,25 mg/kg/j,
elle entraîne un ralentissement de la croissance staturale
secondaire à des altérations du métabolisme
protéique. La sévérité de la maladie
et la dose cumulée de corticoïdes semblent directement
reliées à l'importance du retard de croissance.
Ainsi, dans les formes corticodépendantes, l'association
d'une MC encore active et des corticoïdes est à l'origine
des plus grands retards de croissance staturale et justifie d'autres
approches thérapeutiques, reposant sur les immunosuppresseurs
ou sur les techniques de nutrition thérapeutique.
Deux immunosuppresseurs sont utilisés chez l'enfant, le
6-mercaptopurine, analogue de l'hypoxanthine, et l'azathioprine,
dérivé imidazolé de la mercaptopurine. Leur
indication est la corticodépendance, afin de limiter les
effets secondaires de la corticothérapie au long cours
à niveau élevé [17].
Dans les formes peu évolutives, un traitement par mésalazine
à la dose de 30 mg/kg/j en deux prises peut être
proposé ; la mésalazine est bien tolérée
chez l'enfant, ses effets secondaires possibles se résumant
à des troubles digestifs (nausées, vomissements
et céphalées). Elle est utilisée de préférence
à la sulfasalazine, responsable d'effets secondaires plus
fréquents, notamment hépatiques.
Enfin, les corticoïdes, dont le métabolisme hépatique
est rapide (budésonide), ont moins d'effets systémiques
et sur l'axe hypothalamo-hypophysaire, mais leur efficacité
dans les poussées de MC de l'enfant n'est pas démontrée
Nutrition entérale
La nutrition entérale (NE) a été
proposée comme traitement d'attaque de la maladie. Les
modalités de réalisation pratique consistent à
utiliser un soluté élémentaire ou non élémentaire
administré par une sonde naso-gastrique souple. L'apport
calorique souhaitable doit assurer 120 à 150 % des besoins
énergétiques recommandés. Cette nutrition
est initialement exclusive, et l'alimentation est réintroduite
très progressivement à distance de l'épisode.
Les contre-indications se limitent aux complications digestives
de la maladie (sténose serrée, colectasie). Ses
indications sont résumées dans le tableau 2.
La NE peut être utilisée dans deux perspectives,
d'une part le contrôle des poussées de la maladie,
d'autre part la correction des troubles nutritionnels, et en particulier
de la croissance staturale [18-21]. Dans le traitement des poussées
de la maladie, on peut considérer que la NE est aussi efficace
que les corticoïdes. La méta-analyse réalisée
par Griffiths et al. montre qu'elle serait moins efficace
que les corticoïdes [22]. Cependant, il n'est pas tenu compte
de l'effet délétère des corticoïdes
sur la croissance et de l'éventuel effet bénéfique
de la poursuite de la NE. D'autre part, une importante étude
multicentrique pédiatrique, chez 68 enfants, montre que
la NE est plus efficace dans une première poussée
de MC qu'au cours des récidives [23].
Le type de diète utilisée pour la NE reste un sujet
débattu. Plusieurs études ont comparé l'efficacité
de la NE élémentaire ou non élémentaire,
sans montrer de différence significative [22-25]. La réponse
à la NE semble dépendre plus de l'âge de début
de la maladie et de sa durée que de sa sévérité
et de sa localisation.
Dans les études utilisant des nutritions entérales
de durée relativement brève, trois à six
semaines, l'effet à long terme de la NE par rapport aux
corticoïdes sur la fréquence et la précocité
des rechutes n'est pas différent. L'utilisation beaucoup
plus prolongée de la NE pourrait maintenir plus longtemps
en rémission, tout en maintenant un bon état nutritionnel.
La NE cyclique intermittente telle que l'ont proposée Belli
et al. [26] ou la NE cyclique nocturne à domicile
permettent d'atteindre cet objectif sans altérer de façon
excessive la qualité de vie de ces enfants [27].
Nutrition parentérale
La nutrition parentérale (NP) par cathéter central est plus rarement indiquée (tableau 3). Elle est utilisée dans les formes suraiguës, en cas de complications à type de sténose ou de fistule, dans les grandes dénutritions, dans les formes corticodépendantes avec important retentissement sur la croissance et pour encadrer une intervention chirurgicale programmée [28]. Elle entraîne rapidement une amélioration de l'état nutritionnel et un contrôle de la maladie. Elle permet dans certains cas l'arrêt de la corticothérapie ou d'éviter une intervention chirurgicale pour sténose ou fistule. Les résultats de la NE ou de la NP ont été comparés dans les formes corticodépendantes ou résistantes sans montrer de différence d'efficacité entre les deux modes de nutrition [29]. Ceci pourrait suggérer que les deux techniques ont le même « effet repos digestif » ou plutôt que l'amélioration nutritionnelle est plus importante que le repos digestif pour contrôler une MC active.
Chirurgie
La chirurgie n'est pas, en elle-même, un traitement de la MC. En effet, l'exérèse des segments atteints expose à plus ou moins long terme à une récidive sur une autre partie du tube digestif. Toutefois, le recours à une résection chirurgicale est fréquent chez l'enfant, dans des indications de complications (sténose, abcès, fistules) ou d'échec du traitement médical dans des atteintes localisées. L'exérèse chirurgicale peut entraîner une reprise de la croissance et permettre à la puberté de débuter. Pourtant, il n'a pas été montré de bénéfice à long terme sur la taille finale, ce qui complique beaucoup les indications.
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CONCLUSION
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La prise en charge thérapeutique des maladies de Crohn
de l'enfant est difficile. Elle justifie une prise en charge dans
des centres pédiatriques spécialisés réunissant
médecins, chirurgiens, endoscopistes, diététiciens
et psychologues ayant une large expérience de cette maladie.
Le maintien ou la restauration d'un état nutritionnel optimal,
grâce à la nutrition thérapeutique, sont les
meilleurs garants d'une croissance permettant aux enfants et adolescents
atteints de MC de devenir des adultes de taille normale.
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REFERENCES
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