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Diarrhée glairo-sanglante après une anastomose iléo-anale
Vered ABITBOL,
Stanislas CHAUSSADE
Hôpital Cochin, service d'hépato-gastroentérologie,
27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris.
L'anastomose iléo-anale (AIA) avec réservoir (figure
1) est proposée dans le traitement chirurgical de
la rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH). En dehors
des complications entourant l'acte chirurgical, le réservoir
iléal peut présenter une inflammation aiguë
ou « pochite » dans 10 à 30 % des cas. Cependant,
la pochite peut poser des problèmes de diagnostic différentiel
avec la maladie de Crohn. Nous rapportons le cas d'un patient
ayant une AIA pour une RCH, consultant pour un tableau de pochite,
et dont l'évolution fit corriger le diagnostic pour celui
de maladie de Crohn.
Observation
Monsieur B., âgé de 24 ans, consultait au mois de mars 1995 pour une diarrhée glairo-sanglante faite de 10 selles par 24 heures (dont 3 nocturnes), et évoluant depuis 8 jours.
Il présentait des antécédents
de RCH diagnostiquée en mars 1992 et traitée efficacement
par des corticoïdes per os (1 mg/kg/j), puis par du
Pentasa® per os (2 g/j). En juin 1994, le patient était
hospitalisé en poussée sévère avec
des signes de gravité clinique, biologique et endoscopique.
Un traitement chirurgical était indiqué devant l'aggravation
de son état clinique, malgré 48 heures de traitement
médical comportant des corticoïdes par voie intraveineuse.
Une coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale
et réservoir iléal « en J » était
alors réalisée. Le patient restait asymptomatique
jusqu'en mars 1995.
Cliniquement, il avait une fièvre à 38,2 °C
et se plaignait de douleurs pelviennes. Il n'avait pas d'altération
de l'état général et pas de signes extradigestifs
tels que des arthralgies, des signes oculaires ou des signes cutanés.
Le toucher rectal ramenait du sang. Le reste de l'examen clinique
était normal. Du point de vue biologique, il existait une
hyperleucocytose à 11 000 leucocytes/mm3, l'hémoglobine
était à 12 g/l, les plaquettes à 300 000/mm3,
la VS à 14 à la première heure, le fibrinogène
à 4,2 g/l et l'albuminémie était à
31 g/l. L'ionogramme sanguin et le bilan hépatique étaient
normaux. La créatininémie était normale.
La coproculture et l'examen parasitologique des selles étaient
négatifs. L'examen endoscopique du réservoir mettait
en évidence des petites ulcérations superficielles
sur le jambage du J, entourées d'une muqueuse inflammatoire
(figure 2). Dans l'anse borgne du J on voyait de
multiples ulcérations superficielles recouvertes d'un enduit
blanchâtre. Cet examen concluait à la présence
d'une pochite. Du point de vue histologique, les ulcérations
étaient superficielles, associées à un infiltrat
à polynucléaires neutrophiles, avec exocytose au
niveau du revêtement épithélial. Les infiltrats
inflammatoires étaient dispersés et modérés
selon les fragments. On notait par ailleurs une atrophie villositaire
discrète avec quelques anomalies de l'architecture des
villosités. Le diagnostic d'inflammation du réservoir
ou pochite était posé. Un traitement par Flagyl®
per os 1 g par jour était institué.
Le patient était revu en avril 1995 sans aucune amélioration
de la diarrhée après 1 mois de traitement. Il signalait
l'émission récente de pus par l'anus. L'examen proctologique
mettait en évidence une fistule anale. Un nouvel examen
endoscopique montrait des ulcérations du réservoir
comparables à l'examen précédent, associées
maintenant à des ulcérations de l'iléon d'amont
exploré sur 20 cm. Devant l'existence d'une fistule anale
associée à des ulcérations de l'iléon
en amont du réservoir, le diagnostic de poussée
de maladie de Crohn était posé. Un traitement par
prednisone 1 mg/kg/j était associé à 1 g
de métronidazole, parallèlement à la mise
en route d'un traitement par azathioprine (2 mg/kg/j). L'amélioration
clinique était rapide, et le transit intestinal se régularisait
avec l'émission de 3 selles de consistance normale après
10 jours de traitement. Au mois de septembre 1995, le patient
était en rémission sous azathioprine et la corthicothérapie
était arrêtée.
Commentaires
L'anastomose iléo-anale (AIA) avec réservoir
est une intervention actuellement bien codifiée sur le
plan chirurgical (figure 1). Elle avait été
proposée chez ce patient pour une poussée sévère
d'une pancolite considérée comme une rectocolite
ulcéro-hémorragique (RCH). Cette intervention peut
dans certaines circonstances entrer en compétition avec
la colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale, qui
présente l'inconvénient majeur de laisser en place
la muqueuse rectale, et qui nécessite une surveillance
du rectum restant en raison des risques de poussée inflammatoire
et de dégénérescence ultérieures.
L'intérêt théorique de l'AIA est de permettre
une guérison définitive de la RCH, une suppression
du risque de cancer, une continence et une défécation
correctes tout en évitant une iléostomie terminale.
En dehors des complications entourant l'acte chirurgical, et à
la différence des iléostomies terminales, le réservoir
iléal peut présenter une inflammation aiguë
ou « pochite » dans 7 à 44 % des cas selon
les auteurs, et selon la définition de la « pochite
» [1-2].
Après AIA, la pochite survient presque exclusivement chez
les patients atteints de RCH. C'est le diagnostic qui avait été
posé chez notre patient sur des arguments cliniques, endoscopiques
et histologiques. En effet, la pochite peut se manifester par
une diarrhée, des rectorragies, des douleurs abdominales
et de la fièvre. Ces signes cliniques peuvent s'accompagner
de manifestations extradigestives dans environ 15 % des cas. Cependant,
ils ne suffisent pas à porter le diagnostic de pochite
car ils peuvent être aussi observés au cours d'infections
aiguës bactériennes ou parasitaires [3]. Les examens
coprologiques et parasitologiques des selles de notre malade étaient
négatifs.
L'examen endoscopique montrait une inflammation muqueuse associée
à des ulcérations multiples recouvertes de fausses
membranes (figure 2). C'est l'aspect le plus souvent
mis en évidence dans les pochites [4]. Histologiquement,
l'estimation du degré de l'inflammation aiguë repose
sur la présence d'ulcérations, d'un infiltrat inflammatoire
à polynucléaires, et d'abcès cryptiques [5].
L'existence d'une inflammation chronique est très fréquente
aussi bien chez les patients ayant eu une AIA pour une RCH que
chez ceux ayant eu une AIA pour une polypose familiale. Cette
inflammation chronique associe variablement à un infiltrat
lympho-plasmocytaire une hyperplasie glandulaire, et une atrophie
villositaire partielle ou plus rarement totale. En revanche, il
n'existe pas de granulomes épithélioïdes qui
traduiraient l'existence d'une maladie de Crohn méconnue.
Récemment, l'équipe de la Mayo Clinic [6] a proposé
un score de pochite qui aurait une sensibilité et une spécificité
excellentes. Ce score tient compte de paramètres cliniques,
endoscopiques et histologiques (tableau 1) ; il
doit être validé sur un plus grand nombre de malades.
Lorsque des critères endoscopiques sont exigés dans
la définition de la pochite, sa fréquence est estimée
entre 10 et 25 % des patients ayant une AIA avec réservoir
pour RCH.
L'étiologie de la pochite est probablement multifactorielle,
et sa physiopathologie est mal connue. Plusieurs hypothèses
ont été proposées. La stase fécale
et la pullulation bactérienne dans le réservoir
peuvent avoir des conséquences sur des facteurs trophiques
et protecteurs locaux comme les mucines. D'autres hypothèses
font intervenir la maladie inflammatoire initiale et d'éventuelles
conséquences ischémiques de l'intervention chirurgicale
(tableau 2).
Le traitement de la pochite repose en première intention
sur les antibiotiques, et particulièrement sur ceux ayant
une action sur les germes anaérobies par voie orale ou
locale. Chez notre patient, un traitement par métronidazole,
1 g/j, avait été institué. C'est le traitement
le plus souvent utilisé, bien que d'autres antibiotiques
semblent efficaces comme l'amoxicilline-acide clavulanique, les
tétracyclines ou les quinolones. Une seule étude
contrôlée de l'antibiothérapie, utilisant
le métronidazole per os pendant 15 jours, a été
publiée sur le traitement de la pochite chronique [7].
Dans cette étude, il existait une diminution significative
de la fréquence des selles, mais les signes endoscopiques
restaient inchangés. En cas d'échec de ce traitement
antibiotique ou lors de récidives, il a été
suggéré d'utiliser d'autres traitements équivalents
à ceux utilisés dans les maladies inflammatoires
du tube digestif [8]. L'utilisation de 5-amino salicylate (Pentasa®)
par voie orale ou de corticoïdes est parfois efficace comme
nous avons pu le constater chez quelques malades (données
non publiées). D'autres traitements restent expérimentaux
tels les lavements d'acides gras volatils, les inhibiteurs de
la xanthine oxydase (allopurinol), les suppositoires de glutamine
ou les lavements de ciclosporine.
L'évolution de la pochite est très variable. Tantôt
elle est un événement unique, tantôt elle
récidive ou devient chronique, pouvant conduire à
l'extrême à l'exérèse du réservoir
iléal et à la création d'une iléostomie
terminale définitive.
Notre malade n'était pas amélioré par le
traitement antibiotique, et l'apparition d'une lésion ano-périnéale
associée à des ulcérations iléales
en amont du réservoir faisaient corriger le diagnostic
pour celui de maladie de Crohn. Le principal problème de
diagnostic différentiel de la pochite est celui d'une maladie
de Crohn méconnue qui récidiverait dans le réservoir
iléal. L'incidence de la maladie de Crohn après
AIA pour RCH est estimée entre 5 et 10 % des cas. Dans
le travail de Keighley et al. la fréquence d'une
maladie de Crohn certaine après AIA est de 8 % [4]. Ce
chiffre est à comparer à l'incidence de la pochite
chronique qui était de 10 % dans cette série. Il
faut d'emblée signaler que ces pochites chroniques s'observent
essentiellement chez les patients opérés d'une colite
indéterminée, ce qui suggère que certaines
d'entre elles sont aussi d'authentiques maladies de Crohn méconnues
sur la pièce de coloproctectomie initiale, comme chez notre
patient. Subramani et al. ont revu histologiquement les
pièces de coloproctectomie de malades ayant une pochite
chronique réfractaire et celles de patients ayant un réservoir
normal [9]. L'existence d'une maladie de Crohn certaine ou probable
était retrouvée chez un quart des malades ayant
une pochite chronique réfractaire ou un réservoir
normal. Les auteurs concluaient que la plupart des patients ayant
une pochite réfractaire n'ont pas de maladie de Crohn.
Il faut néanmoins remarquer que le diagnostic positif de
RCH peut être délicat et qu'après relecture
systématique des pièces de colectomie, une maladie
de Crohn était probable dans plus de 25 % des cas (9).
Après AIA, le diagnostic de maladie de Crohn est difficile,
en particulier si on pense que la pochite chronique est une entité
différente. Raisonnablement, le diagnostic de maladie de
Crohn après AIA repose sur la découverte de granulomes
dans le réservoir ou en d'autres parties du tube digestif
(en sachant que ceux-ci peuvent être mis en évidence
sur les biopsies endoscopiques, de façon retardée
par rapport au début de la pochite), sur l'existence de
manifestations ano-périnéales (fistules, abcès),
sur l'existence d'une inflammation ou d'ulcérations de
l'intestin grêle à distance du réservoir et
des derniers centimètres de l'iléon en amont du
réservoir (> 10 cm) ou sur les données de l'examen
histologique de la pièce d'exérèse du réservoir
iléal lorsque celui-ci est enlevé.
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CONCLUSION
Après AIA avec réservoir, la pochite représente
une complication fréquente dont la physiopathologie reste
encore mystérieuse. L'existence d'ulcérations profondes
dans le réservoir ou une résistance au traitement
d'une pochite doivent faire suspecter une maladie de Crohn, dont
le diagnostic repose sur l'existence de granulomes dans le réservoir
ou en d'autres parties du tube digestif, de manifestations ano-périnéales
ou d'une inflammation de l'intestin grêle à distance
du réservoir. Un traitement associant corticoïdes
et azathioprine peut permettre d'améliorer les lésions
et d'éviter l'ablation du réservoir et une iléostomie
définitive.
REFERENCES
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1. Janaka de Silva H, Kettlewell M, Mortensen N, Jewell D. Acute
inflammation in ileal poches (pouchitis). Eur J Gastroenterol
Hepatol 1991 ; 3 : 343-9.
2. Keighley MRB, Grobler S, Bain I. An audit of restorative proctocolectomy. Gut 1993 ; 34 : 681-4.
3. Madden MV, Farthing MJ, Nicholls RJ. Inflammation in ileal reservoir : pouchitis. Gut 1990 ; 31 : 247-9.
4. Di Febo G, Miglioli M, Lauri A, Biasco G, Paganelli GM, Pogglioli G, et al. Endoscopic assessment of acute inflammation of the ileal reservoir after restorative ileo-anal anastomosis. Gastrointestin Endoscopy 1990 ; 36 : 6-9.
5. Shepherd NA, Healey CJ, Warren BF, Richman PI, Thompson WH, Wilkinson SP. Distribution and an assessment of colonic phenotypic changes in the pelvic ileal reservoir. Gut 1993 ; 34 : 101-5.
6. Sandborn W, Tremaine W, Batts K, Pemberton J, Phillips SF. Pouchitis after ileal pouch anal anastomosis : a pouchitis disease activity index. Mayo Clin Proc 1994 ; 69 : 409-15.
7. Madden MV, McIntyre AS, Nicholls RJ. Double-blind crossover trial of metronidazole versus placebo in chronic unremitting pouchitis. Dig Dis Sci 1994 ; 39 : 1193-6.
8. Sandborn WJ. Pouchitis following ileal pouch-anal anastomosis : definition, pathogenesis and treatment. Gastroenterology 1994 ; 107 : 1856-60.
9. Subramani K, Harpaz N, Bilotta J, Bodian C, Rubin PH, Janowitz HD, et al. Refractory pouchitis : does it reflect underlying Crohn's disease ? Gut 1993 ; 34 : 1539-42.
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