du Mois |
 |
Mobile |
 |
|
 |
Christophe PENNA
Service de chirurgie digestive, hôpital
Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012
Paris, France.
RESUME :
Cette revue bibliographique se propose de fournir quelques
informations sur des données récentes de la littérature
anglo-saxonne concernant la chirurgie colo-rectale. Devant la
profusion d'articles ayant trait au traitement chirurgical des
affections colo-rectales publiés au cours des deux dernières
années, cette revue ne pouvait avoir pour ambition d'être
exhaustive. Notre choix s'est donc arbitrairement porté
sur quelques sujets nous semblant présenter un intérêt
pratique pour les spécialistes des maladies de l'appareil
digestif dans la prise en charge de leurs patients. C'est la raison
pour laquelle, à côté des résultats
d'études « purement » chirurgicales, nous avons
également sélectionné des études ayant
trait à certains aspects diagnostiques ou thérapeutiques
étroitement liés à l'acte chirurgical.
Les principaux thèmes retenus ont été la
conduite à tenir devant un polype malin, le traitement
des cancers du rectum pour lequel un consensus semble encore loin
d'être réalisé, les formes familiales de cancer
colo-rectal dont la prise en charge thérapeutique pourrait
être remise en question par certains progrès de la
biologie moléculaire, les anastomoses iléo-anales
dont les indications et les résultats suscitent toujours
de nombreuses controverses et la maladie de Crohn avec un intérêt
particulier pour les nouveaux traitements permettant d'espérer
une diminution des récidives post-chirurgicales. De nombreux
sujets ont immanquablement été laissés pour
compte, mais certains comme la coelio-chirurgie laparoscopique,
le traitement des prolapsus du rectum, les techniques de reconstruction
sphinctérienne ou d'exérèse trans-anale des
cancers du rectum avaient fait l'objet de publications antérieures
dans cette même revue.
Mots clés :côlon, rectum, chirurgie, cancer,
anastomose iléo-anale, maladie de Crohn, rectocolite
hémorragique, polypose adénomateuse familiale, cancer
colique familial.
Polype malin
La conduite à tenir après découverte,
lors de l'examen histologique d'un contingent adénocarcinomateux
dans un polype enlevé endoscopiquement, est controversée,
certains proposant une colectomie systématique en raison
d'un risque de métastase ganglionnaire allant de 5 à
16 %, alors que d'autres se contentent d'une surveillance endoscopique.
Certains critères peuvent cependant permettre de choisir
entre ces deux attitudes en prédisant le risque d'envahissement
ganglionnaire. Trois études récentes ont évalué
les critères histologiques qui pouvaient aider dans ce
choix (tableau 1).
Dans l'étude de Cooper et al. [1], cinq pathologistes
ont évalué 140 polypes malins enlevés endoscopiquement
définis par un envahissement de la sous-muqueuse. Dans
104 cas, une résection colique avait été
pratiquée après analyse du polype, les 36 autres
patients avaient été suivis régulièrement
pendant une durée minimale de 5 ans. Une issue défavorable
était définie par une tumeur résiduelle sur
la pièce de colectomie, une récidive loco-régionale
ou une métastase ganglionnaire. Les critères de
mauvais pronostic incluaient une tumeur située à
moins de 1 mm de la ligne de section et/ou une tumeur de grade
II ou III et/ou une invasion lymphatique ou veineuse. Une issue
défavorable a été observée chez 14
des 71 patients chez qui il existait un critère de mauvais
pronostic (19,7 %), chez 2 des 23 patients chez qui les constatations
histologiques différaient entre les observateurs (8,6 %)
et chez aucun des 46 patients n'ayant aucun critère de
mauvais pronostic.
Dans l'étude de Cunningham et al. [2], 36 polypes
malins avec envahissement de la musculaire muqueuse, mais histologiquement
bien différenciés et dont l'exérèse
endoscopique avait été complète, ont été
analysés histologiquement de façon à préciser
la distance entre le cancer et la ligne de section ainsi que l'envahissement
lymphatique et veineux. Le seul facteur affectant la récidive
locale ou ganglionnaire était la présence d'une
marge inférieure à 1 mm, présente chez 12
des 36 patients dont 2 ont récidivé.
Dans l'étude de Volk et al. [3], 47 patients ayant
eu une résection endoscopique d'un polype malin ont été
identifiés. Une histologie favorable (tumeur bien différenciée
de grade I ou II avec une marge de résection supérieure
à 2 mm) était trouvée chez 17 patients (36
%). Aucun de ces patients n'a présenté de récidive
locale ou métastatique après un suivi moyen de 70
mois. Parmi les 30 patients ayant un critère histologique
de mauvais pronostic (64 %), 10 ont eu une issue défavorable
avec la découverte d'un cancer résiduel sur la pièce
de colectomie dans 6 cas et une récidive métastatique
dans 4 cas.
Ces trois études soulignent l'importance pronostique de
la marge de sécurité et du grade histologique de
différenciation, le risque de cancer résiduel variant
de 27 % à 66 % en cas de marge inférieure à
1 mm ou de tumeur de grade III. L'envahissement lymphatique ou
veineux était par contre difficile à préciser
et souvent associé à d'autres critères de
mauvais pronostic, ce qui rend sa recherche de peu d'intérêt
dans la décision thérapeutique. Les recommandations
du Collège américain de gastroentérologie
[4] vis-à-vis des polypes malins retirés endoscopiquement
sont données dans le tableau 2.
Cancers du rectum
Les adénocarcinomes du rectum sont à l'origine de 2 000 décès par an en France et, malgré les progrès réalisés dans le diagnostic et la prise en charge thérapeutique, leur pronostic a peu changé au cours des dernières décennies avec une survie à 5 ans tous stades confondus de l'ordre de 50 %. Le traitement des cancers du rectum demeure très controversé avec des attitudes qui diffèrent notablement selon les centres et les pays concernés. Nous avons cherché dans la littérature de ces trois dernières années les éléments nouveaux ayant trait au traitement chirurgical et aux traitements adjuvants de ces cancers sans revenir sur les techniques d'exérèse trans-anale ou les méthodes de remplacement sphinctérien qui avaient été abordées dans une précédente revue bibliographique [5].
Traitement chirurgical
C'est probablement le traitement sur lequel
un consensus est sur le point d'être obtenu. Basé
sur la notion déjà ancienne de la possibilité
d'embols tumoraux extra-ganglionnaires dans le tissu graisseux
péri-rectal (mésorectum) et de la nécessité
d'une marge distale de sécurité, il semble qu'une
technique opératoire méticuleuse réalisant
une exérèse complète du mésorectum
et respectant l'innervation sympathique pré-aortique (nerfs
éjaculateurs) et parasympathique sacrée (nerfs érecteurs)
assure d'excellents résultats carcinologiques et fonctionnels
pour les cancers du moyen et du bas rectum. Heald, en 1993 [6],
obtenait avec cette technique un taux de récidive locale
à 5 ans de 5 % et un taux de survie sans récidive
de 78 % chez 135 patients ayant un adénocarcinome rectal
de stade B2 ou C d'Astler-Coller et n'ayant reçu aucun
traitement complémentaire. Arbman et al. [7] comparaient
les résultats obtenus dans une étude multicentrique
chez 134 patients ayant eu une résection à visée
curative entre 1984 et 1986 (groupe 1), et 128 patients ayant
eu une résection avec exérèse complète
du mésorectum entre 1990 et 1992 (groupe 2). Les deux groupes
étaient comparables pour l'âge, le sexe, le stade
histologique, le taux de résections antérieures
et d'amputations abdomino-périnéales, la fréquence
des complications postopératoires et la mortalité.
Un traitement adjuvant (radiothérapie préopératoire)
n'avait été utilisé que chez 4 patients.
Les taux de récidive locale à 1 an étaient
de 14 % dans le groupe 1 et 6 % dans le groupe 2 (p = 0,003),
la probabilité actuarielle de récidive locale à
4 ans était de 24 % dans le groupe 1 et de 8 % dans le
groupe 2 (p = 0,003). La mortalité par cancer 1 an après
l'intervention était de 25 % dans le groupe 1 et de 15
% dans le groupe 2, la probabilité actuarielle de survie
à 4 ans était de 50 % dans le groupe 1 et de 70
% dans le groupe 2 (p = 0,03). Ces résultats sont très
en faveur de l'exérèse systématique du mésorectum
mais leur interprétation est cependant rendue délicate
par le caractère historique de la comparaison.
Aitken [8] rapportait les résultats obtenus après
exérèse curative et ablation complète du
mésorectum chez 64 patients n'ayant reçu aucun traitement
adjuvant. Trente patients ont été suivis 24 mois
ou plus. Il y avait 13 % de récidive métastatique
à distance, mais aucune récidive locale ou anastomotique
n'a été observée. La survie sans récidive
à 24 mois était de 84 %.
Les taux de récidive locale rapportés après
exérèse du mésorectum sont donc très
inférieurs à ceux observés dans les bras
témoins ou traités des études prospectives
évaluant l'efficacité des traitements adjuvants
des cancers du rectum et il semble désormais impératif
de standardiser la technique opératoire dans les protocoles
de recherche clinique (tableau 3).
L'exérèse du mésorectum suivie d'anastomose
colo-rectale basse semble comporter un risque accru de complication
anastomotique. Une fistule anastomotique était observée
chez 8 % des patients dans l'étude d'Arbman et al.
[7] et chez 14 % des patients dans l'étude d'Aitken [8].
Ces complications septiques péri-anastomotiques peuvent
être à l'origine d'un mauvais résultat fonctionnel
comme l'ont montré Hallbook et al. [9]. Dix-neuf
patients ayant eu une fistule anastomotique clinique après
résection antérieure mais chez qui la continuité
digestive avait été rétablie depuis au moins
1 an (groupe 1) étaient comparés à 19 patients
sans complication (groupe 2), les deux groupes étant par
ailleurs en tout point comparables, et aucun patient n'ayant de
sténose anastomotique ou de récidive néoplasique.
Après un suivi médian de 30 mois il n'y avait pas
de différence dans la fonction sphinctérienne mesurée
en manométrie, mais le volume rectal lors de la distension
et le volume maximal tolérable étaient significativement
plus faibles dans le groupe 1. Cliniquement, les émissions
fécales quotidiennes et l'impériosité étaient
significativement plus fréquentes chez les patients ayant
eu une fistule anastomotique.
En cas de cancer du bas rectum, la possibilité de conservation
sphinctérienne et de rétablissement de continuité
dépend de la nécessité d'obtenir une marge
de sécurité suffisante sous le pôle inférieur
de la tumeur. Pour préciser la valeur de cette marge distale,
Shirouzu et al. [10] ont étudié 610 pièces
de résection rectale pour cancer. Un envahissement distal
intra-mural ou dans la graisse périrectale était
trouvé dans 61 cas (10 %) et chez seulement 3,8 % des patients
ayant eu une résection jugée curative. En fonction
du stade histologique de la tumeur dans la classification TNM,
un envahissement distal était observé dans 0/150
stades I, 2/162 stades II (1,2 %) et il n'excédait jamais
1 cm, 19/195 stades III (9,7 %), et il était supérieur
à 2 cm dans 2,6 % des cas et 40/103 stades IV (38,8 %).
Dans les stades III, la survie à 5 ans était de
66 % en cas d'absence d'envahissement distal et de 37,7 % si un
tel envahissement était noté. Ces résultats
suggèrent que dans les adénocarcinomes du bas rectum,
une section rectale située à 1 cm sous le pôle
inférieur de la tumeur est libre d'envahissement tumoral
dans la grande majorité des cas. En cas d'envahissement
supérieur à 1 cm, il existe presque toujours des
métastases ganglionnaires ou à distance et une résection
plus étendue ne change probablement pas le pronostic.
La démonstration qu'une marge de sécurité
de 2 cm sous le pôle inférieur de la tumeur était
suffisante et qu'une dissection latérale réalisant
une exérèse complète du mésorectum
était indispensable pour minimiser le risque de récidive
locale a relancé l'intérêt des anastomoses
colo-anales (ACA) qui permettent de conserver la continuité
digestive dans les tumeurs du bas rectum situées au-dessus
du sphincter anal. Une étude a récemment rapporté
les résultats obtenus à la Mayo Clinic et à
la Cleveland Clinic [11]. De 1981 à 1991, 117 patients
ont eu une ACA manuelle, avec un réservoir colique dans
15 % des cas et une iléostomie de protection dans 63 %
des cas. La distance médiane entre le pôle inférieur
de la tumeur et la marge anale était de 6,7 cm. Quarante-trois
pour cent des patients avaient reçu un traitement adjuvant
: radiothérapie préopératoire (13 %), radiothérapie
postopératoire (15 %) ou radio-chimiothérapie postopératoire
(15 %). La mortalité périopératoire était
nulle, mais 62 % des patients avaient eu une complication précoce
ou tardive. Une fistule anastomotique était observée
dans 18 % des cas et une sténose anastomotique dans 21
%. Les résultats fonctionnels étaient évalués
chez 68 patients. La continence était jugée parfaite
chez 43 % des patients et acceptable chez 34 %, le nombre moyen
de selles était de 3 par 24 heures. Après un suivi
moyen de 50 mois, une récidive était observée
dans 25 % des cas et une récidive locorégionale
isolée dans 6 % des cas. La survie actuarielle à
5 ans pour l'ensemble des patients était de 69 %. Cette
étude confirme que, dans les tumeurs du bas rectum, l'ACA
permet d'obtenir d'excellents résultats carcinologiques
en préservant la fonction sphinctérienne et en assurant
une fonction intestinale satisfaisante. Les résultats fonctionnels
des ACA publiés dans trois séries récentes
sont présentés dans le tableau 4.
Pour déterminer si l'adjonction d'un réservoir colique
améliorait les résultats fonctionnels des ACA, une
étude prospective randomisée a été
menée dans quatre centres européens et américains
[15]. L'inclusion concernait des patients ayant un adénocarcinome
rectal situé à moins de 12 cm de la marge anale
et ayant eu une résection curative. Il y avait 52 patients
dans le groupe ACA directe et 45 dans le groupe ACA avec réservoir,
l'anastomose était réalisée à la pince
automatique dans 91 cas, 21 patients avaient reçu une radiothérapie
préopératoire (14 dans le groupe sans réservoir).
La morbidité postopératoire était comparable
dans les deux groupes, mais les complications anastomotiques étaient
significativement moins fréquentes dans le groupe avec
réservoir (2 % vs 15 %, p = 0,03). La fonction intestinale
était évaluée à 2 mois et 1 an. Dans
le groupe avec réservoir, il y avait une diminution significative
du nombre de selles par 24 heures, du nombre de selles nocturnes,
du score d'incontinence et du nombre de patients ayant des envies
impérieuses par rapport au groupe sans réservoir
et ce à 2 mois et à 1 an. A 1 an, le degré
de satisfaction était plus élevé dans le
groupe avec réservoir (p < 0,001). Aucune récidive
locale n'a été observée à 1 an dans
les deux groupes. Ces résultats confirment ceux déjà
publiés dans plusieurs études rétrospectives
et dans des études prospectives réalisées
avec des effectifs moindres. En raison de la plus faible incidence
de complications anastomotiques et du meilleur résultat
fonctionnel, un réservoir colique devrait systématiquement
être associé lors de la réalisation d'une
ACA.
Traitements adjuvants
Depuis la publication des résultats
des études du GITSG et du NCCTG, le NIH nord-américain
recommande un traitement adjuvant associant radiothérapie
(40 Gy) et chimiothérapie (5FU) postopératoire après
résection des adénocarcinomes rectaux de stades
II et III. L'étude de O'Connell et al. [16] confirme
l'intérêt de cette association postopératoire
sur la survie. Six cent soixante patients ayant un adénocarcinome
rectal de stade II ou III ont été inclus dans une
étude prospective randomisée pour recevoir en postopératoire
une radiothérapie (45 Gy sur 5 semaines) avec injection
concomitante de 5FU en bolus ou en infusion continue, encadrée
par une chimiothérapie systémique avec du 5FU seul
ou associé à du méthyl-CCNU. Le suivi moyen
était de 46 mois. Les taux de récidive locale ou
métastatique et la survie n'étaient pas différents
dans le groupe avec méthyl-CCNU (n = 226) ou sans méthyl-CCNU
(n = 219) ; par contre les effets indésirables (diarrhée,
leucopénie) étaient plus élevés dans
le groupe avec méthyl-CCNU. L'infusion continue de 5FU
pendant la radiothérapie était associée à
une diminution significative des récidives (37 vs
47 %, p = 0,01), des métastases à distance (31 vs
40 %, p = 0,03), à une augmentation du délai de
récidive (p = 0,01), de la survie (p = 0,005) et de la
survie sans récidive (p = 0,01) par rapport à
l'injection en bolus. La fréquence des effets indésirables
était similaire, mais il y avait plus de diarrhée
avec l'infusion continue et plus de leucopénies après
injection en bolus. L'infusion en continue de 5FU lors de la radiothérapie
améliorait donc les résultats de la radio-chimiothérapie
postopératoire et l'adjonction de méthyl-CCNU n'ajoutait
pas de bénéfice à la chimiothérapie
systémique par 5FU.
Les effets incontestables sur la survie de l'association radio-chimiothérapie
postopératoire sont cependant contre-balancés par
des effets délétères à long terme
sur la fonction intestinale. Kollmorgen et al. [17] ont
revu rétrospectivement les observations de patients ayant
eu une résection antérieure à visée
curatrice pour un adénocarcinome rectal. Pour tenter de
limiter les facteurs associés pouvant interférer
avec la fonction intestinale, les patients ayant eu une stomie
de dérivation, une complication anastomotique, une résection
des organes de voisinage, une récidive locale ou métastatique
ont été exclus. Parmi les 100 patients retenus et
pour qui un suivi complet était disponible, 41 avaient
reçu une radio-chimiothérapie postopératoire
et 59 n'avaient reçu aucun traitement adjuvant. Les deux
groupes étaient comparables pour le sexe, le niveau de
l'anastomose et la durée du suivi. La fonction intestinale
des patients des deux groupes est présentée dans
le tableau 5. Les auteurs concluaient que le traitement
adjuvant postopératoire avait des effets délétères
importants sur la fonction intestinale après résection
antérieure du rectum.
Plusieurs études ayant montré que la radiothérapie
préopératoire était plus efficace et moins
morbide que la radiothérapie postopératoire, il
semblait logique de tester l'association radiothérapie
préopératoire + chimiothérapie. Deux études
préliminaires ont été publiées sur
ce sujet. Dans l'étude de Stryker et al. [18], 30
patients ayant un adénocarcinome du bas rectum, situé
de 1 à 9 cm de la marge anale et jugé de stades
II ou III sur la base des examens préopératoires
(toucher rectal et scanner dans tous les cas, échographie
endorectale dans 50 % des cas) avaient reçu un traitement
associant une irradiation externe (45 à 50 Gy) et une chimiothérapie
(5FU + mitomycine) 4 à 8 semaines avant l'exérèse
chirurgicale. Sept patients (23 %) ont présenté
des effets indésirables de grade 2 ou 3 nécessitant
l'interruption momentanée de la chimiothérapie,
tous les patients ont reçu les doses complètes de
radiothérapie. L'évaluation pré et peropératoire
montrait une réponse partielle chez 73 % des patients et
une réponse complète dans 27 % des cas. L'examen
histologique de la pièce de résection ne décelait
aucune tumeur résiduelle chez 6 patients (20 %) et une
tumeur de stade I dans 11 cas (36 %). Un groupe contrôle
était constitué rétrospectivement à
partir de 56 patients opérés durant la même
période pour un cancer du bas rectum de stade II ou III
et chez qui un traitement adjuvant postopératoire avait
été décidé. Dans ce groupe, 24 patients
seulement (43 %) ont suivi le traitement postopératoire
de façon complète et jusqu'à son terme. Après
un suivi moyen de 35 mois pour les deux groupes, les taux de survie
actuarielle à 5 ans sans récidive étaient
de 80 % dans le groupe radio-chimio préopératoire,
de 57 % dans le groupe traité en postopératoire
et de 47 % dans le groupe n'ayant pas reçu le traitement
postopératoire complet. La survie globale était
de 85 % dans le groupe traité en préopératoire
et de 48 % pour l'ensemble des patients traités en postopératoire.
Dans l'étude de Chari et al. [19], 43 patients ayant
un adénocarcinome rectal de stade II ou III sans extension
extra-rectale au scanner ont reçu un traitement adjuvant
préopératoire associant une radiothérapie
externe (45 Gy en 5 semaines) et une chimiothérapie systémique
par 5FU et cisplatine. Les effets indésirables du traitement
préopératoire étaient les suivants : 97 %
de diarrhées, 6 complications hématologiques (14
%), une cystite et une neuropathie. Le traitement a été
arrêté dans un seul cas. Il y eut 100 % de réponse
dont 22 réponses complètes (50 %). Les interventions
consistaient en 34 amputations abdomino-périnéales
et 5 résections antérieures, 2 patients ayant une
réponse jugée complète avaient refusé
l'exérèse chirurgicale. L'examen histologique des
pièces de résection n'a trouvé aucune tumeur
chez 11 patients (27 %), 6 des 11 patients ayant une réponse
jugée complète avaient une tumeur « stérilisée
». Pour juger des résultats carcinologiques, un groupe
contrôle constitué de 56 patients ayant ou n'ayant
pas reçu de traitement postopératoire avait été
choisi rétrospectivement. Les complications postopératoires
étaient similaires dans les deux groupes. Le suivi moyen
était de 25 mois. Le taux de récidive locale était
de 5 % dans le groupe traité en préopératoire
et de 23 % dans le groupe contrôle (p = 0,03). Il y avait
une différence significative entre les deux groupes en
faveur du groupe traité en préopératoire
pour la survie sans récidive (p = 0,04) et la survie globale
(p = 0,01). Ces deux études dont les effectifs sont réduits
et la méthodologie très imparfaite (absence de randomisation)
suggèrent cependant très fortement que l'association
radio + chimiothérapie devrait être testée
en traitement néo-adjuvant dans les cancers du rectum à
haut risque de récidive, car elle offre les avantages d'une
meilleure observance au traitement, d'une moindre toxicité
et semble plus efficace en terme de contrôle local et de
survie que l'association postopératoire avec peut-être
moins d'effets délétères sur la fonction
intestinale.
D'autres voies d'administration de la chimiothérapie peuvent
avoir un intérêt dans le cadre d'un traitement adjuvant.
Le groupe suisse pour la recherche clinique contre le cancer (SAKK)
a testé l'efficacité de l'injection postopératoire
précoce par voie intra-portale de 5FU pendant 7 jours et
d'une dose unique de mitomycine dans un essai prospectif randomisé
versus placebo portant sur 533 patients opérés
d'un cancer colo-rectal [20]. Après un suivi moyen de 8
ans, le traitement adjuvant diminuait le risque de récidive
de 21 % (p = 0,05) et la mortalité de 26 % (p = 0,026).
La différence était plus importante pour les tumeurs
avec envahissement ganglionnaire et pour les cancers du côlon.
Maladie de Crohn
En 1982, la stricturoplastie était proposée
comme alternative à la résection en cas de sténose
fibreuse limitée du grêle, en particulier en cas
de sténoses multiples ou de grêle court. Ozuner et
al. [21] ont revu rétrospectivement les résultats
de 698 stricturoplasties réalisées chez 162 patients
entre 1984 et 1994. Les stricturoplasties étaient réalisées
selon Heineke Mikulicz (sténose courte) (figures
1 à 3) 617 fois et selon Finney dans 81 cas (sténoses
longues). Une biopsie au fond des ulcérations profondes
était réalisée si nécessaire et un
clip métallique était placé en regard du
mésentère de façon à pouvoir repérer
ultérieurement la zone opérée sur les radiographies.
La durée moyenne depuis le diagnostic de maladie de Crohn
(MC) était de 13 ans et la durée moyenne d'évolution
des symptômes était de 5 mois (0-84), 110 patients
(68 %) avaient des antécédents de chirurgie abdominale
et une résection de grêle était associée
à la stricturoplastie dans 68 % des cas. La durée
moyenne d'hospitalisation était de 8 jours. Il y eut 5
% de complications postopératoires liées à
la stricturoplastie (3 abcès intra-abdominaux et 5 fistules
entéro-cutanées) nécessitant une réintervention
dans 3 cas. L'intervention a permis la disparition des symptômes
dans 98 % des cas dans les 6 mois suivant l'hospitalisation. Après
un suivi moyen de 42 mois (1-120), 36 patients (22 %) ont présenté
une récidive de la MC nécessitant une réintervention.
La récidive se trouvait au site de la stricturoplastie
dans 8 cas (5 %) et dans un autre site dans 28 cas (17 %). La
stricturoplastie apparaît donc comme une intervention dont
la morbidité est faible, permettant un bon contrôle
des symptômes et d'éviter un sacrifice intestinal
exposant au risque de grêle court. Le risque de cancer sur
les zones postinflammatoires laissées en place doit être
connu, mais semble exceptionnel. Les effets physiologiques des
stricturoplasties à la Finney laissant persister un large
cul-de-sac intestinal sont méconnus, mais n'ont apparemment
pas de traduction clinique.
La MC se complique fréquemment de fistules internes et
les fistules iléo-sigmoïdiennes sont les plus fréquentes.
Lorsqu'une intervention chirurgicale est indiquée, le segment
intestinal responsable de la fistule (le plus souvent l'iléon
terminal) doit être réséqué, mais le
traitement du sigmoïde demeure controversé. Certains
proposent une suture simple ou une excision suture alors que d'autres
préconisent une résection sigmoïdienne dans
tous les cas. St Marc et al. [22] ont étudié
30 patients opérés pour une MC et ayant une fistule
iléo-sigmoïdienne. Quinze patients avaient eu une
coloscopie préopératoire. Chez 9 patients le sigmoïde
semblait atteint par la MC et a été réséqué,
dans les autres cas où il semblait atteint par contiguïté
il a été suturé après excision du
trajet fistuleux. L'histologie du sigmoïde a confirmé
une atteinte spécifique par la MC dans 8 cas (27 %), 5/9
résections et 3/21 excisions. Les erreurs sont toujours
survenues chez des patients n'ayant pas eu de coloscopie préopératoire.
Les auteurs proposent de réaliser une coloscopie préopératoire
avec biopsies de toutes les zones suspectes du sigmoïde dans
les cas où une fistule interne est suspectée. S'il
n'existe pas de MC sur le sigmoïde, une excision-suture est
préconisée, une résection sigmoïdienne
devant être envisagée dans les autres cas.
La récidive est fréquente après résection
iléale ou iléo-colique pour MC avec des taux allant
de 3,4 % à 16 % par an selon les critères utilisés
pour définir la récidive. Jusqu'à ces dernières
années, aucun traitement préventif postopératoire
n'était connu. Trois études récentes semblent
montrer l'intérêt d'un traitement adjuvant postopératoire
pour retarder l'apparition ou limiter la fréquence des
récidives. Brignola et al. [23] ont mené
une étude prospective multicentrique en double aveugle
comparant la mésalamine (3 g/j, 44 patients) à un
placebo (43 patients) sur la récidive clinique et endoscopique
de la MC. Le traitement débutait dans le mois suivant la
résection chirurgicale et était poursuivi pendant
au moins 1 an. Il a dû être interrompu chez 11 % des
patients du groupe traité en raison d'effets indésirables.
Après 12 mois, il était observé 7 récidives
cliniques dans le groupe traité et 10 dans le groupe placebo
(ns). La fréquence des récidives endoscopiques et
des récidives endoscopiques sévères (24 %
vs 56 %) était significativement plus faible dans
le groupe traité. Dans une étude prospective menée
conjointement à la Mayo Clinic et au Toronto Hospital [24],
163 patients opérés pour MC ont été
randomisés après exérèse macroscopiquement
complète pour recevoir pendant un an de la mésalamine
à raison de 3 g/j (87 patients) ou un placebo (76 patients).
Un suivi complet fut obtenu chez 148 patients, l'observance au
traitement était identique dans les deux groupes (60 %)
ainsi que les effets indésirables (7 dans le groupe traité
et 10 dans le groupe placebo). Une récidive symptomatique
était observée chez 31 % des patients du groupe
traité et 41 % des patients du groupe placebo (p = 0,003).
Le risque actuariel de récidive à 3 ans était
respectivement de 26 % et de 45 %. Le traitement diminuait de
façon significative le risque de récidive clinique
(RR = 0,628, 90 % IC : 0,4-0,97 en intention de traitement) et
endoscopique (RR = 0,654, 90 % IC : 0,44-0,91 en intention de
traitement). Les effets du traitement étaient plus importants
après résection colique ou iléo-colique (p
= 0,03) qu'iléale isolée (p = 0,43). Ces deux études
permettent de justifier la prescription de mésalamine après
résection chirurgicale macroscopiquement complète
d'une MC à raison de 3 g/j pendant au moins un an.
Dans une autre étude prospective contrôlée,
Rutgeerts et al. [25] ont étudié les effets
du métronidazole dans la prévention des récidives
postchirurgicales. Dans la semaine suivant une résection
iléo-colique emportant toute maladie macroscopiquement
visible, 30 patients ont reçu du métronidazole à
raison de 20 mg/kg/j pendant 3 mois et 30 patients ont reçu
un placebo pour une durée totale de traitement de 12 semaines.
A 12 semaines de traitement, une endoscopie avec biopsies de l'anastomose
était réalisée. Tous les patients étaient
suivis au moins 3 ans. Des effets secondaires furent observés
chez 6 patients du groupe placebo et 17 du groupe traité
et 9 patients furent secondairement exclus de l'étude (2
dans le groupe placebo et 7 dans le groupe traité). Le
taux de récidive endoscopique à 12 semaines était
de 75 % (21/28) dans le groupe placebo et de 52 % (12/23) dans
le groupe traité (p = 0,09). Une récidive endoscopique
sévère était observée chez 43 % des
patients du groupe placebo et 13 % des patients ayant reçu
du métronidazole (p = 0,02). Une diminution significative
du taux de récidive clinique était observée
dans le groupe métronidazole à un an (4 % vs
25 %, p = 0,04), mais pas à 2 ans (26 % vs 43 %) ou à
3 ans (30 vs 50 %). Cette étude montre qu'un traitement
par métronidazole débuté précocement
et poursuivi pendant 3 mois après chirurgie d'exérèse
iléo-colique diminue la sévérité des
récidives précoces et retarde l'apparition des récidives
cliniques. Dans les années à venir, d'autres études
concernant la prévention des récidives postchirurgicales
seront publiées ou mises en route avec pour but de tester
de nouvelles molécules, de mieux préciser les doses
et durées de traitement, ainsi que de comparer les effets
du traitement prophylactique avec celui des récidives symptomatiques
en terme de coût et de qualité de vie.
Anastomose iléo-anale
La coloproctectomie totale avec anastomose
iléo-anale (AIA) est aujourd'hui considérée
comme le traitement de choix de la rectocolite hémorragique
(RCH) et de la polypose adénomateuse familiale (PAF). Dans
une étude rétrospective, Fazio et al. rapportaient
l'expérience de la Cleveland Clinic sur plus de 1 000 cas
[26]. De 1983 à 1993, 1 005 AIA étaient réalisées
pour RCH dans 858 cas, polypose adénomateuse familiale
dans 62 cas et colite indéterminée dans 75 cas.
La mortalité périopératoire était
de 0,4 % (1 nécrose de réservoir et 3 décès
non directement liés à l'intervention). Après
un suivi moyen de 35 mois, 1 218 complications sont survenues
chez 630 patients. Les complications précoces (27,5 %)
étaient essentiellement des occlusions postopératoires
(7,5 %), des abcès pelviens (4,6 %), des abcès de
paroi (3,9 %) et des hémorragies du réservoir (3,5
%). Les complications tardives étaient représentées
par des iléo-pochites (22,5 %), des occlusions intestinales
(17,8 %), des sténoses anastomotiques (11,8 %) et des complications
septiques péri-anastomotiques (11,8 %). Malgré une
sélection préopératoire rigoureuse, un diagnostic
postopératoire de maladie de Crohn était porté
chez 79 patients. Une ablation du réservoir était
nécessaire chez 34 patients (3,4 %) dont 17 avaient une
maladie de Crohn. L'exérèse du réservoir
était réalisée après un délai
moyen de 27 mois essentiellement pour complications septiques
(n = 22) ou iléo-pochite chronique (n = 7). Ces ablations
concernaient 1,8 % des patients ayant une RCH, 1,6 % des patients
ayant une PAF et 25,4 % des patients ayant une maladie de Crohn.
Les principaux résultats fonctionnels obtenus après
un suivi moyen de 40 mois sont représentés tableau
6. Le type de réservoir (J : 67 %, S : 33 %), le type
d'anastomose (manuelle : 33 %, mécanique : 67 %) ou l'absence
d'iléostomie de protection (8 % des RCH, 20 % des PAF)
n'influaient pas significativement sur le taux de complications
postopératoires ou la fonction intestinale. Les auteurs
recommandent cependant de réaliser une mucosectomie avec
anastomose manuelle dans tous les cas de polypose familiale et
dans les rectocolites lorsqu'il existe des foyers de dysplasie
sévère sur le rectum lors des biopsies préopératoires.
L'inflammation non spécifique du réservoir iléal
(iléo-pochite) apparaît comme la principale complication
à long terme des AIA pour RCH. Pour tenter de mieux préciser
la fréquence et la gravité de ce syndrome clinique
fait d'épisodes de douleurs pelviennes associées
à des diarrhées plus ou moins sanglantes et de la
fièvre, Hurst et al. [27] ont suivi prospectivement
104 patients opérés consécutivement d'une
AIA pour RCH (n = 97) ou une PAF (n = 7) entre 1986 et 1994. Le
suivi moyen était de 40 mois et tous les patients étaient
suivis au moins 1 an. Cinquante deux patients (50 %) ont présenté
au moins un épisode clinique d'iléo-pochite et 33
plus d'un épisode. Le premier épisode survenait
avant le 30e mois postopératoire dans 96 % des cas. Une
réponse clinique rapide à un traitement par métronidazole
per os était obtenue dans 94 % des cas. Une iléo-pochite
chronique définie par une non-réponse au traitement
antibiotique (n = 3) ou la présence de plus de 6 épisodes
en moins de 6 mois (n = 3) était observée chez 6
% des patients, soit 12 % des patients ayant une iléo-pochite.
L'ablation du réservoir était nécessaire
dans deux cas dont un était en fait une maladie de Crohn.
Il n'a pas été observé de différence
entre les patients ayant ou n'ayant pas de manifestations extra-intestinales
de RCH (55 % vs 49 %), mais tous les patients ayant une
cholangite sclérosante primitive (CSP) avaient une iléo-pochite
qui était chronique dans 50 % des cas.
Pour tenter de mieux définir cette relation étroite
entre iléo-pochite et CSP, Penna et al. [28] ont
étudié le devenir de 1 097 patients ayant eu une
AIA pour RCH et dont 54 étaient porteurs d'une CSP définie
sur des critères cliniques, radiologiques et histologiques.
Le risque cumulé d'iléo-pochite 1, 2, 5 et 10 ans
après l'AIA était de 15,5 %, 22,5 %, 36 % et 45,5
% pour les patients n'ayant pas de CSP et de 22 %, 43 %, 61 %
et 79 % pour les patients ayant une CSP. Les patients ayant une
CSP faisaient plus fréquemment une iléo-pochite
chronique. Dans le groupe des patients ayant une CSP, le risque
d'iléo-pochite n'était pas corrélé
à la sévérité de la maladie hépatique.
Cette forte corrélation suggérait un lien pathogénique
commun entre les deux affections.
Pour tenter de prédire le risque d'iléo-pochite
après AIA et la nécessité d'une surveillance
éventuelle de ces patients porteurs d'une inflammation
persistante au niveau du réservoir iléal, deux travaux
ont été consacrés à l'étude
histologique des réservoirs après AIA. Setti Carraro
et l'équipe du St Mark's Hospital [29] ont étudié
de façon prospective les caractères histologiques
de la muqueuse du réservoir iléal sur une période
de 19 à 173 mois chez 60 patients ayant eu une AIA pour
RCH. Le nombre d'examens était de 3 à 13 par patient
et toutes les lames étaient évaluées par
le même pathologiste. L'inflammation aiguë et chronique
était définie selon les critères de Moskowitz
(Int J Colorect Dis 1986 ; 1 : 167-74), ce qui permettait
d'établir un score pour chaque patient. Trois groupes ont
ainsi été identifiés. Dans le groupe A (n
= 27, 45 %), l'inflammation chronique était minime et il
n'y avait jamais d'inflammation aiguë. Dans le groupe B (n
= 25, 42 %), l'inflammation chronique était plus sévère
et parfois associée à des signes d'inflammation
aiguë. Dans le groupe C (n = 8, 13 %), l'inflammation chronique
et aiguë était constamment présente et sévère.
Il n'a pas été observé de corrélation
entre la sévérité de l'inflammation et la
durée d'évolution de la RCH avant l'intervention,
la présence de cancer ou de dysplasie sur la pièce
de colectomie, l'existence de manifestations extra-intestinales
ou le type de réservoir. Par contre, l'inflammation de
la muqueuse du réservoir était plus fréquente
et sévère chez les hommes. La distinction entre
les trois groupes A, B et C était établie dès
le sixième mois suivant la fermeture de l'iléostomie.
Aucun des patients du groupe A n'a présenté de pouchite,
quelques épisodes de pouchites ont été observés
dans le groupe B et étaient toujours associés à
une inflammation aiguë réversible. Tous les patients
du groupe C avaient une pouchite chronique réfractaire.
Les résultats de cette étude montrent que, dès
les premiers mois suivant la fermeture de l'iléostomie,
les altérations histologiques du réservoir sont
présentes, stables dans le temps et qu'un petit groupe
de patients à risque de pouchite chronique pourrait être
isolé.
Veress et al. [30] ont étudié la muqueuse
du réservoir chez 87 patients avec un suivi moyen de 6,3
ans (3 à 14 ans). Des biopsies étaient réalisées
à la face postérieure du réservoir, 5 cm
au-dessus de la ligne pectinée à 0, 2, 6 et 12 mois,
puis tous les ans. Trois types d'adaptation muqueuse étaient
observés. Une muqueuse normale ou avec une atrophie villositaire
minime était trouvée chez 51 % des patients et 11
% avaient développé une iléo-pochite. Une
atrophie villositaire modérée et transitoire était
observée dans 40 % des cas avec une iléo-pochite
dans 14 % des cas. Huit patients (9 %) présentaient une
atrophie villositaire subtotale ou totale permanente et tous avaient
une iléo-pochite sévère ; parmi ces 8 patients
3 avaient des lésions de dysplasie minime au niveau du
réservoir 2, 8 et 12 ans après la confection de
l'AIA. Cette étude est la première à mettre
en évidence des lésions de dysplasie dans la muqueuse
du réservoir et conclut que les patients ayant une atrophie
villositaire totale et constante dans le réservoir devraient
être soumis à un protocole de surveillance endoscopique.
La maladie de Crohn est une contre-indication à la réalisation
d'une anastomose iléo-anale en raison des risques évolutifs
liés à la maladie iléale et périnéale.
Panis et al. [31] ont publié les résultats
obtenus après AIA dans un groupe très sélectionné
de 18 patients ayant une maladie de Crohn colique pure nécessitant
une proctectomie et n'ayant aucun antécédent de
maladie jéjuno-iléale ou ano-périnéale
et chez 13 patients ayant une colite indéterminée
s'étant avérée être une maladie de
Crohn en postopératoire. Le diagnostic de MC était
établi sur la présence de granulomes épithélioïdes
dans 8 cas (26 %) et sur l'association de critères «
annexes » dans les autres cas, incluant entre autres des
abcès cryptiques (19 cas), une fibrose sous-muqueuse (21
cas), une conservation de la sécrétion muqueuse
dans 17 cas, des intervalles de muqueuse saine sur la pièce
de colectomie dans 20 cas. Six patients (19 %) ont développé
des complications spécifiques dans un délai de 9
mois à 6 ans après l'intervention (fistules ou récidive
de la MC dans le réservoir) qui ont conduit à l'ablation
du réservoir dans 2 cas. A 5 ans, 19 des 21 patients avaient
un réservoir en fonction, 29 % avaient eu une complication
en rapport avec la MC, mais les résultats fonctionnels
étaient peu différents de ceux observés chez
les patients ayant eu une AIA pour RCH dans la même période.
Les auteurs concluent qu'une AIA pourrait être proposée
dans des cas très sélectionnés de MC colique
isolée lorsque le rectum n'est pas conservable, avec un
risque de morbidité et d'ablation secondaire du réservoir
élevé, mais permettant à certains patients
d'éviter l'iléostomie définitive et d'obtenir
une fonction intestinale acceptable. Cette étude intéressante
et novatrice pose cependant le problème de la classification
des formes frontières de colite cryptogénétique
et ne précise pas le devenir des quelques patients qui
avaient un diagnostic certain de MC (granulomes épithélioïdes)
avant l'AIA. Dans les cas où le diagnostic préopératoire
(macroscopique et histologique) reste hésitant entre RCH
et MC (ce que les auteurs anglo-saxons définissent par
le terme de colite indéterminée), la réalisation
d'une AIA semble moins discutée. Mc Intyre et al.
[32] ont comparé le devenir de 71 patients ayant eu une
AIA pour colite indéterminée à celui de 1
232 patients ayant eu une AIA pour RCH avec un suivi moyen de
60 mois. Les échecs étaient plus fréquents
dans le groupe des colites indéterminées (19 % vs
8 %, p = 0,03), mais plus de 80 % des patients ayant une colite
indéterminée avaient, plus de 5 ans après
l'intervention, des résultats fonctionnels comparables
à ceux des patients opérés pour RCH.
Formes familiales de cancers colo-rectaux
Polypose adénomateuse familiale (PAF)
La coloproctectomie totale avec anastomose
iléo-anale (AIA) est le traitement chirurgical de choix
de cette affection héréditaire autosomique dominante
qui doit faire l'objet d'un dépistage génétique
et qui se caractérise par l'apparition dans l'enfance de
centaines de polypes colo-rectaux dont la transformation cancéreuse
est inéluctable. Kartheuser et al. [33] rapportent
les résultats de 171 AIA réalisées pour PAF
dans un seul centre sur une période de 10 ans. Toutes les
anastomoses étaient réalisées manuellement
après mucosectomie de façon à enlever avec
certitude toute la zone de muqueuse transitionnelle. L'âge
moyen au moment de l'intervention était de 30 ans [10-67].
La mortalité opératoire était de 0,6 % (non
liée au type d'intervention). Un cancer fut découvert
sur la pièce opératoire chez 62 patients (36 %),
et il s'agissait dans 36 cas d'un cancer invasif. La morbidité
périopératoire était de 27 % et 14 patients
(8 %) ont été réopérés. Les
résultats fonctionnels ont été évalués
chez 101 patients ayant un recul supérieur à 1 an.
Deux patients (1 %) ont présenté un épisode
d'iléo-pochite. Le nombre moyen de selles par 24 heures
était de 4, 26 % des patients ayant une selle nocturne.
La continence diurne et nocturne était normale dans 98
% et 96 % des cas respectivement. Ces résultats n'étaient
pas différents de ceux observés après anastomose
iléo-rectale chez 23 patients opérés pendant
la même période. Dans la PAF, l'AIA a une morbidité
et des résultats fonctionnels comparables à ceux
de l'anastomose iléo-rectale, mais elle élimine
le risque de cancer en permettant l'ablation de toute la muqueuse
colo-rectale glandulaire. Toutefois, la mucosectomie doit être
impérative et minutieuse pour éviter ce risque.
Malassagne et al. [34] rapportent le cas d'une patiente
ayant eu une AIA avec une mucosectomie incomplète et chez
qui 7 ans plus tard l'examen de la muqueuse transitionnelle révélait
la présence de très nombreux polypes dont certains
étaient en dysplasie sévère. Une mucosectomie
complémentaire a été effectuée par
voie basse et une nouvelle AIA a pu être réalisée
par simple abaissement du réservoir. Il semble donc nécessaire
de surveiller régulièrement le réservoir
après AIA pour PAF, car des polypes adénomateux
peuvent également se développer dans le réservoir
des années après l'intervention comme l'ont rapporté
Church et al. [35]. Il s'agit certes du seul cas rapporté
jusqu'alors, mais on connaît la possibilité d'adénomes
de l'iléon terminal dans la PAF. La transformation cancéreuse
de ces adénomes iléaux est exceptionnelle, mais
pourrait être favorisée par la métaplasie
colique présente dans le réservoir après
AIA.
Syndromes HNPCC (Hereditary non polyposis colo-rectal carcinoma)
La découverte récente de gènes intervenant dans la réparation de l'ADN (mismatch repair genes : hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 respectivement localisés en 2p15-p16, 3p21-p23, 2q31-q33 et 7p22) et directement impliqués dans la survenue de syndromes HNPCC qui seraient responsables de 5 à 10 % des cancers colo-rectaux, conduit pour la première fois à se poser la question d'une colectomie prophylactique chez ces patients [36]. Jusqu'alors l'attitude communément admise était une surveillance endoscopique à partir de l'âge de 20 ans et la réalisation d'une colectomie totale avec anastomose iléo-rectale dès le diagnostic de cancer. Le dépistage des patients à risque pourrait comme dans la PAF permettre un traitement avant le stade de cancer. Cependant, la pénétrance dans l'HNPCC est estimée à environ 80 % contrairement à la PAF où elle est de 100 %. Par ailleurs, et malgré les inconvénients liés à l'intervention (morbidité et nécessité de surveillance régulière du rectum restant), les patients seraient toujours exposés au risque d'autres cancers notamment gynécologiques, urologiques et digestifs. Ainsi, un consensus est encore loin d'être obtenu mais il est possible qu'un jour une intervention « prophylactique » soit proposée avec l'aide du diagnostic génétique avant le stade de cancer, dès l'apparition des premiers adénomes [37].
Divers
Importance du maintien d'une normothermie peropératoire
L'hypothermie relative peropératoire pourrait augmenter le risque d'infection pariétale postopératoire en diminuant les défenses immunitaires et en induisant une vasoconstriction. Deux cents patients soumis à une chirurgie colo-rectale ont été inclus dans une étude prospective randomisée en double aveugle [38] et répartis en deux groupes : le groupe 1 recevant les soins peropératoires habituels et le groupe 2 maintenu à une température au moins supérieure à 36,5 +/-C à l'aide d'une couverture chauffante. L'antibioprophylaxie et les perfusions liquidiennes étaient similaires dans les deux groupes. La température corporelle moyenne en fin d'intervention était de 34,7 ± 0,6 +/- C dans le groupe 1 et de 36,6 ± 0,5 +/- C dans le groupe 2 (p < 0,001). Une infection pariétale fut notée chez 18 des 96 patients du groupe 1 (19 %) et 6 des 104 patients du groupe 2 (6 %), p = 0,009. La durée d'hospitalisation était réduite de 2,6 jours dans le groupe 2 (p = 0,01). Le maintien d'une normothermie peropératoire est donc un facteur essentiel à la prévention des abcès de paroi et pourrait également intervenir dans la prévention d'autres complications postopératoires.
Histoire naturelle de la diverticulose sigmoïdienne compliquée
La diverticulose sigmoïdienne est très fréquente dans les pays industrialisés et cependant peu d'informations sont connues sur l'histoire naturelle des formes compliquées. Il est classiquement admis qu'une intervention de résection est justifiée après une récidive de sigmoïdite. Farmakis et al. [39] ont étudié le devenir à long terme de 120 patients ayant présenté une diverticulose compliquée nécessitant une hospitalisation. Une intervention de résection sigmoïdienne fut réalisée au cours de la première hospitalisation chez 77 patients, 2 de ces patients eurent une nouvelle complication liée à la maladie diverticulaire entraînant un décès dans 1 cas (probable occlusion sur bride). Parmi les 43 patients n'ayant pas eu de résection d'emblée, 37 firent une nouvelle complication et 9 décédèrent. Ces résultats plaident pour une résection d'emblée ou au décours immédiat de l'hospitalisation de toute diverticulose sigmoïdienne compliquée.
------------------------------------------------------------------------
CONCLUSION
Haut de page
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
REFERENCES
Haut de page
------------------------------------------------------------------------
1. Cooper HS, Deppish LM, Gourley WK, Vaizzey CL. Endoscopically
removed malignant colo-rectal polyps : clinicopathologic correlations.
Gastroenterology 1995 ; 108 : 1657-65.
2. Cunningham KN, Mills LR, Schuman BM, Mwakyusa DH. Long-term prognosis of well-differentiated adenocarcinoma in endoscopically removed colo-rectal adenomas. Dig Dis Sci 1994 ; 9 : 2034-7.
3. Volk EE, Goldblum JR, Petras RE, Carey WD, Fazio VW. Management and outcome of patients with invasive carcinoma arising in colo-rectal polyps. Gastroenterology 1995 ; 109 : 1801-7.
4. Bond JH. Position paper polyp guideline : diagnosis, treatment and surveillance for patients with non familial colo-rectal polyps. Ann Intern Med 1993 ; 119 : 836-43.
5. Lehur P-A, Guiberteau-Canfrère V. Chirurgie colo-rectale. Hépato-Gastro 1994 ; 3 : 243-55.
6. Mc Farlane JK, Ryall RDH, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993 ; 341 : 457-60.
7. Arbman G, Nilsson E, Hallbook O, Sjodahl R. Local recurrence following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 1996 ; 83 : 375-9.
8. Aitken RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 1996 ; 83 : 214-6.
9. Hallbook O, Sjodahl R. Anastomotic leakage and functional outcome after anterior resection of the rectum. Br J Surg 1996 ; 83 : 60-2.
10. Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T. Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery. Cancer 1995 ; 76 : 388-92.
11. Cavaliere F, Pemberton JH, Cosimelli M, Fazio VW, Beart RW Jr. Coloanal anastomosis for rectal cancer. Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : 807-12.
12. Berger A, Tiret E, Parc R. Excision of the rectum with colonic J pouch-anal anastomosis for adenocarcinoma of the low and mid rectum. World J Surg 1992 ; 16 : 470-7.
13. Paty PB, Enker WE, Cohen AM, Lauwers GY. Treatment of rectal cancer by low anterior resection with coloanal anastomosis. Ann Surg 1994 ; 219 : 365-73.
14. Pelissier E.P, Blum D, Bachour A, Bosset JF. Functional results of coloanal anastomosis with reservoir. Dis Colon Rectum 1992 ; 35 : 843-6.
15. Hallbook O, Pahlman L, Krog M, Wexner SD, Sjodahl R. Randomized comparison of straight and colonic J pouch anastomosis after low anterior resection. Ann Surg 1996 ; 224 : 58-65.
16. O'Connell M, Martenson JA, Wieand HS, et al. Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 1994 ; 331 : 502-7.
17. Kollmorgen CF, Meagher AP, Wolff BG, Pemberton JH, Martenson JA, Ilstrup DM. The long term effect of adjuvant postoperative chemoradiotherapy for rectal carcinoma on bowel function. Ann Surg 1994 ; 220 : 676-82.
18. Stryker SJ, Kiel KD, Rademaker A, Shaw JM, Ujiki GT, Poticha SM. Preoperative chemoradiation for stages II and III rectal carcinoma. Arch Surg 1996 ; 131 : 514-9.
19. Chari RS, Tyler DS, Anscher MS, Cook JT. Preoperative radiation and chemotherapy in the treatment of adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg 1995 ; 221 : 778-87.
20. Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK). Long term results of single course of adjuvant intraportal chemotherapy for colo-rectal cancer. Lancet 1995 ; 345 : 349-53.
21. Ozuner G, Fazio VW, Lavery IC, Church JM, Hull TL. How safe is stricturoplasty in the management of Crohn's disease ? Am J Surg 1996 ; 171 : 57-61.
22. Saint-Marc O, Vaillant JC, Frileux P, Balladur P, Tiret E, Parc R. Surgical management of ileosigmoid fistulas in Crohn's disease : role of preoperative colonoscopy. Dis Colon Rectum 1995 ; 38: 1084-7.
23. Brignola C, Cottone M, Pera A. Mesalamine in the prevention of endoscopic recurrence after intestinal resection for Crohn's disease. Gastroenterology 1995 ; 108 : 345-9.
24. McLeod RS, Wolff BG, Steinhart AH. Prophylactic mesalamine treatment decreases postoperative recurrence of Crohn's disease. Gastroenterology 1995 ; 109 : 404-13.
25. Rutgeerts P, Hiele M, Geboes K, Peeters M, Penninckx F, Aerts R, Kerremans R. Controlled trial of metronidazole treatment for prevention of Crohn's recurrence after ileal resection. Gastroenterology 1995 ; 108 : 1617-21.
26. Fazio VW, Ziv Y, Church JM, Oakley JR, Lavery IC, Milsom JW, Schroeder TK. Ileal pouch-anal anastomoses complications and function in 1 005 patients. Ann Surg 1995 ; 222 : 120-7.
27. Hurst RD, Molinari M, Chung P, Rubin M, Michelassi F. Prospective study of the incidence, timing, and treatment of pouchitis in 104 consecutive patients after restorative proctocolectomy. Arch Surg 1996 ; 131 : 497-502.
28. Penna C, Dozois R, Tremaine W, Sandborn W, LaRusso N, Schleck C, et al. Pouchitis after pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis occurs with increased frequency in patients with associated primary sclerosing cholangitis. Gut 1996 ; 38 : 234-9.
29. Setti Carraro P, Talbot IC, Nicholls RJ. Long term appraisal of the histological appearances of the ileal reservoir mucosa after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Gut 1994 ; 35 : 1721-7.
30. Veress B, Reinholt FP, Lindquist K, Lofberg R, Lilieqvist L. Long-term histomorphological surveillance of the pelvic ileal pouch : dysplasia develops in a subgroup of patients. Gastroenterology 1995 ; 109 : 1090-7.
31. Panis Y, Poupard B, Nemeth J, Lavergne A, Hautefeuille P, Valleur P. Ileal pouch-anal anastomosis for Crohn's disease. Lancet 1996 ; 347 : 854-7.
32. Mc Intyre B, Pemberton JH, Wolff BG, Dozois RR, Beart RW Jr. Indeterminate colitis. Long term outcome in patients after ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : 51-4.
33. Kartheuser AH, Parc R, Penna C, et al. Ileal pouch-anal anastomosis as the first choice operation in patients with familial adenomatous polyposis : a ten year experience. Surgery 1996, 119 : 615-23.
34. Malassagne B, Penna C, Parc R. Adenomatous polyps in the anal transition zone after ileal pouch-anal anastomosis for familial adenomatous polyposis. Treatment by transanal mucosectomy and ileal pouch advancement. Br J Surg 1995 ; 82 : 1634.
35. Church JM, Oakley JR, Wu JS. Pouch polyposis after ileal pouch-anal anastomosis for familial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum 1996 ; 39: 584-6.
36. Rodriguez-Bigas MA. Prophylactic colectomy for gene carriers in hereditary nonpolyposis colo-rectal cancer. Has the time come ? Cancer 1996 ; 78 : 199-201.
37. Vasen HFA, Wijnen JT, Menko FH, et al. Colo-rectal cancer risk in families with hereditary nonpolyposis colo-rectal cancer diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology 1996 ; 110 : 1020-7.
38. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med 1996 ; 334 : 1209-15.
39. Farmakis N, Tudor RG, Keighley MRB. The 5-year natural history of complicated diverticular disease. Br J Surg 1994 ; 81 : 733-5.
 |
 |
|