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Endoscopie
biliaire et pancréatique
Mehdi KAASSIS,
Pascal BURTIN,
Jean BOYER
Service d'hépato-gastroentérologie,
Centre hospitalier universitaire, 49033 Angers Cedex 07.
REVUE : Hépato-Gastro. Vol. 4, n° 3, mai-juin
1997 : 241-52
RESUME :
Les données de la littérature de ces trois dernières
années ont apporté des précisions sur la
sphinctérotomie oddienne et des éléments
ayant pour objectifs la prévention de ses complications
(hémorragie, pancréatite). La place de la sphinctérotomie
endoscopique dans le traitement de la lithiase de la voie biliaire
principale a évolué durant cette période
avec l'abord coelioscopique de la voie biliaire principale ; elle
reste actuellement tributaire de l'expérience des opérateurs
(endoscopistes et chirurgiens). La meilleure stratégie
sera celle ayant le meilleur rapport coût-efficacité.
L'échoendoscopie est sans nul doute devenu l'examen de
référence des méthodes diagnostiques de petites
lithiases biliaires, des tumeurs pancréatiques et des pancréatites
chroniques. Dans un avenir proche, l'imagerie par RMN pourrait
constituer une alternative ; il faudra attendre les résultats
des études prospectives. Le traitement endoscopique des
affections biliaires et pancréatiques, bénignes
et malignes, a fait l'objet de nombreuses études confirmant
son efficacité dans le traitement des pseudo-kystes et
des pancréatites chroniques douloureuses. En ce qui concerne
le traitement palliatif des sténoses malignes de la voie
biliaire principale, la supériorité significative
de l'une ou l'autre méthode (endoprothèse en plastique
ou métallique ou dérivation bilio-digestive) n'est
pas encore démontrée. Les résultats des essais
thérapeutiques font apparaître que le choix thérapeutique
doit tenir compte de l'espérance de vie des patients basée
sur une meilleure connaissance des facteurs pronostiques.
Mots clés : sphinctérotomie, échoendoscopie,
lithiase biliaire, pancréas.
Complications de la sphinctérotomie oddienne
Les résultats de la sphinctérotomie
endoscopique (SE) dans le traitement de la lithiase de la voie
biliaire principale (LVBP) sont actuellement bien connus. Les
complications restent un sujet d'actualité et sont dominées
par les pancréatites et les infections. Plusieurs études
se sont attachées à préciser les facteurs
de risque de ces complications afin de définir les attitudes
pratiques permettant d'en limiter l'incidence. Boender et al.
[1], dans une étude prospective portant sur 242 patients
traités par SE pour LVBP, ont retrouvé un taux de
complications de 14 % dans les 3 mois suivant la SE ; dans cette
étude, il faut remarquer un nombre élevé
de précoupes tant diagnostiques que thérapeutiques
(50 patients), ce qui est assez inhabituel, et dont 11 n'ont pu
être complétées par une SE. Ce travail permet
de montrer que la précoupe devrait être utilisée
avec prudence lorsque le diamètre de la voie biliaire principale
est inférieur à 10 mm (risque accru de pancréatite)
ou lorsque la papille est intradiverticulaire (risques hémorragiques
et de perforations accrus).
La pancréatite aiguë (PA) est la complication la plus
fréquente des cholangiographies rétrogrades per
endoscopiques (CPRE) avec ou sans SE ; son incidence varie de
0 % à 20 % en fonction des critères diagnostiques,
des indications et du caractère prospectif ou rétrospectif
des études. La pathogénie de la PA post-CPRE est
multifactorielle et n'est pas totalement élucidée
; les facteurs d'agression pancréatique sont mécaniques,
chimiques, hydrostatiques, enzymatiques, infectieux, allergiques
et thermiques. Parmi les facteurs chimiques, l'osmolarité
du produit de contraste a été depuis longtemps incriminée.
Une étude prospective, multicentrique, en double aveugle
[2], a comparé la fréquence et la sévérité
des pancréatites post-CPRE dans deux groupes : l'un avec
un produit de contraste de faible osmolarité (Omnipaque
300®, 600 mosm/kg), l'autre avec un produit standard (1 515
mosm/kg). Aucune différence statistiquement significative
n'était notée concernant la fréquence et
la sévérité des pancréatites. Cette
étude montre ainsi que l'utilisation d'un produit de contraste
de faible osmolarité et de coût plus élevé
n'est actuellement pas justifiée. Il convient cependant
de noter dans cette étude une forte incidence de PA après
manométrie oddienne par cathétérisme sélectif
(30 %), source de biais d'interprétation. L'oedème
induit par la SE a également été incriminé
dans la genèse des PA post-CPRE.
Dans une étude prospective, Smithline et al. [3]
ont étudié l'intérêt de la pose d'une
prothèse pancréatique de 5 ou 7 F chez des patients
à risque de PA post-CPRE (dysfonction du sphincter oddien,
diamètre de la voie biliaire principale < 10 mm, précoupe).
La mise en place prophylactique d'une endoprothèse ne réduisait
pas le risque de PA après SE chez les patients à
haut risque (18 % vs 14 %). Il est à noter que cette
étude confirmait le facteur de risque indépendant
de PA post-CPRE en cas de voie biliaire principale fine (diamètre
< 6 mm dans cette étude).
Parmi les méthodes préventives des PA, la place
de la somatostatine et de son dérivé retard, l'octréotide,
reste sujet à controverse. Les résultats antérieurs
ne plaidaient pas pour une efficacité préventive
de l'octréotide. Dans une étude [4], sur deux groupes
de patients randomisés présentant une LVBP nécessitant
une CPRE, l'octréotide à 0,1 mg a été
administré 120 et 30 min avant l'examen, puis 4 h après
contre placebo. Les résultats, conformément aux
différentes données de la littérature, ne
montraient pas d'effet préventif sur les PA, mais semblaient
réduire le nombre de PA sévères. Cependant,
une étude italienne [5] a comparé l'administration
de l'octréotide en préventif donné aux posologies
de 0,1 mg ou de 0,2 mg 30 min avant la CPRE contre placebo. L'analyse
des résultats montrait une différence significative
du nombre de PA chez les patients ayant eu 0,2 mg d'octréotide,
suggérant ainsi qu'il pouvait exister une relation dose-effet.
Ces résultats préliminaires méritent d'être
validés par d'autres essais, en particulier chez des patients
à haut risque de PA post-CPRE.
Les infections biliaires sont volontiers considérées
comme étant les complications les plus graves de la CPRE.
Le risque infectieux serait surtout lié aux obstructions
biliaires nécessitant un geste endoscopique de drainage
[6], la survenue d'une complication infectieuse dépendant
étroitement de la qualité du drainage biliaire obtenu
au terme du traitement endoscopique. La prévention du risque
infectieux a fait l'objet de beaucoup de recommandations et de
divergences. L'antibioprophylaxie doit tenir compte du terrain
et des situations favorisant l'infection, tels les patients à
risque d'endocardite ou ayant une altération des défenses
immunitaires. De même l'antibioprophylaxie doit tenir compte
de l'existence ou non d'une pathologie bilio-pancréatique,
de la cinétique des antibiotiques au niveau du site infectieux
et de leur spectre antibactérien. L'incidence des septicémies
après CPRE varie de 0 % à 16 % selon les séries
[7]. Ces septicémies sont en règle générale
le fait de bacilles à Gram négatif et de Pseudomonas
aeruginosa (tableau 1). P. aeruginosa a été
trouvé préférentiellement chez les patients
vus en « seconde main » après échec
d'un premier traitement endoscopique, chez les patients fragilisés
(diabète, néoplasie) ou déjà sous
antibiothérapie. En fait, la présence de P. aeruginosa
est attribuée à une colonisation du matériel
endoscopique liée à des méthodes de désinfection
insuffisantes [8], ce germe n'étant que très rarement
retrouvé dans la bile.
Le Dreau et al. [9] ont fait une synthèse des données
actuelles de la littérature et proposé les attitudes
pratiques suivantes (figure 1). Avant la CPRE, en
cas d'obstacle biliaire, monothérapie prophylactique par
amoxicilline-acide clavulanique ou par fluoroquinolone. Avant
la CPRE, en cas d'obstacle biliaire avec antibiothérapie
préalable ou en cas d'hospitalisation ou de CPRE antérieures,
antibioprophylaxie visant les entérobactéries résistantes
et Pseudomonas : monothérapie par céphalosporine
de 3e génération, ticarcilline-acide clavulanique,
pipéracilline-tazobactam ou imipénème. En
cas de dilatation des voies biliaires et de risque d'endocardite,
antibiothérapie visant les cocci à Gram positif
et les bacilles à Gram négatif : pipéracilline
et gentamicine. En l'absence d'obstacle sur les voies biliaires,
en l'absence de risque d'endocardite : pas d'antibioprophylaxie.
En l'absence d'obstacle biliaire chez un patient aux risques d'endocardite
infectieuse : antibioprophylaxie visant le streptocoque (amoxicilline
2 g IV et gentamicine 1,5 mg/kg dans l'heure précédant
le geste endoscopique, puis 1 g d'amoxicilline per os 6
h après l'examen).
Dans une étude portant sur 179 CPRE, Mollison et al.
[10] trouvèrent une bactériémie de l'ordre
de 5 % avec un risque élevé en cas de traitement
endoscopique sur voie biliaire obstruée. Les auteurs concluaient
qu'une dose unique de gentamicine et d'ampicilline en prophylaxie
ne permettait pas de prévenir les bactériémies
chez ces patients à haut risque et que, dans cette situation,
l'utilisation d'un antibiotique de plus longue durée d'action
ou à posologie répétée était
préférable.
Enfin, les risques infectieux liés à Pseudomonas,
mais également liés au virus de l'hépatite
C après CPRE [11], soulignent l'importance des procédures
de désinfection des endoscopes.
Lithiase de la voie biliaire principale : diagnostic et traitement endoscopique
Diagnostic
Quinze à 20 % des patients ayant des
symptômes liés à une vésicule lithiasique
ont une LVBP. Si la cholangiographie rétrograde reste l'examen
de référence pour le diagnostic de LVBP, l'échoendoscopie
(EES) a pris dans cette indication une place grandissante. Deux
études prospectives ont montré sa supériorité
par rapport à l'échographie transabdominale et à
la tomodensitométrie pour le diagnostic de LVBP. Dans le
travail d'Amouyal et al. [12], la sensibilité diagnostique
atteignait 95 % contre 25 % pour l'échographie et 75 %
pour la tomodensitométrie (tableau 2). Parallèlement,
la valeur prédictive négative de l'EES était
de 97 % contre 56 % pour l'échographie et de 78 % pour
la tomodensitométrie ; la précision diagnostique
de l'EES et du scanner était similaire chez les patients
présentant des calculs de taille < 10 mm. Dans une étude
de Dancygier et Nattermann [13], portant sur 41 patients ayant
une cholestase extra-hépatique explorée par échographie,
EES et CPRE, le diagnostic de LVBP par EES était porté
dans 94 % des cas ; le seul cas non diagnostiqué était
lié à une lithiase enclavée dans le canal
hépatique droit. Les données actuelles de la littérature
montrent que l'EES est une méthode diagnostique excellente
pour la recherche d'une LVBP, l'indication la meilleure étant
la recherche de calculs de petite taille ; par contre, l'EES se
heurte à l'exploration de la région biliaire. Dans
le travail de Dahan et al. [14], l'EES était comparée
à l'examen microscopique biliaire pour le diagnostic préopératoire
de la LVBP. La méthode de référence était
la cholécystectomie avec tamisage biliaire. L'EES et l'examen
microscopique étaient comparables en terme de spécificité
et l'EES était plus sensible. Il faut souligner que, dans
cette étude, les calculs étaient de taille inférieure
à 2 mm.
Prat et al. [15] ont comparé les valeurs respectives
de l'EES et de la CPRE pour le diagnostic de LVBP chez 119 patients
présentant une cholestase avec dilatation de la LVBP (figure
2). La technique de référence était
une SE avec visualisation des calculs. Les indices diagnostiques
de l'EES et de la CPRE étaient comparables, et les deux
techniques étaient concordantes dans 95 % des cas : la
sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive
positive et la valeur prédictive négative pour l'EES
étaient respectivement de 93 %, 97 %, 98 % et 88 %, les
valeurs correspondantes pour la CPRE étaient respectivement
de 89 %, 100 %, 100 % et 83 %. Les auteurs concluaient que l'EES
était au moins aussi sensible que la CPRE pour le diagnostic
de la LVBP et que, proposée en première intention
en cas de suspicion de LVBP, elle permettait d'éviter une
exploration invasive et inutile de la voie biliaire principale.
De même, dans le travail de Palazzo et al. [16],
l'EES et la CPRE étaient d'égale sensibilité
pour le diagnostic de la LVBP avec une concordance de 91,3 %.
Ainsi, ces légères différences font proposer
plutôt l'EES en première intention chez les patients
potentiellement opérables et plutôt une CPRE en première
intention chez des patients jugés non opérables
ou à haut risque opératoire.
Depuis peu, l'EES et la CPRE sont confrontées aux progrès
récents de la cholangio-IRM en pathologie biliaire. Dans
une série de Soto et al. [17], la précision
diagnostique de la cholangio-IRM pour la détection des
dilatations des voies biliaires, des sténoses biliaires
et des lésions intra-canalaires était respectivement
de 96 %, 90 % et 100 %. Ces résultats étaient confirmés
dans un autre travail [18] où la cholangio-IRM permettait
un diagnostic dans tous les cas où la CPRE à visée
diagnostique avait échoué. Il est ainsi probable
que l'IRM prendra une place nouvelle et grandissante en pathologie
bilio-pancréatique, mais ces résultats préliminaires
devront être validés par de larges études
prospectives.
Traitement endoscopique
La sphinctérotomie endoscopique est
grevée d'environ 10 % de complications. Aussi, la dilatation
de la papille par ballon a été proposée comme
alternative à la SE. Dans une série de 100 patients,
Mathuna et al. [19] ont étudié les résultats
de la « sphinctéroplastie » par ballon («
sphinctéroclasie » étant le terme le plus
approprié) en cas de LVBP de taille comprise entre 3 et
20 mm. L'efficacité thérapeutique était de
78 %, une lithotritie mécanique était nécessaire
dans 10 % des cas, en cas de lithiase de taille supérieure
à 12 mm. Aucune hémorragie n'était notée
; 5 % des patients ont présenté une PA bénigne
et 2 % ont eu, au cours des 16 mois de suivi, une récidive
de LVBP traitée efficacement après nouvelle dilatation.
L'intérêt de la dilatation oddienne est également
rapportée dans la série de Minami et al.
[20]. Dans cette étude portant sur 40 patients, la SE était
comparée à la dilatation papillaire pour l'extraction
de lithiases de la voie biliaire principale de taille inférieure
à 12 mm ; une étude manométrique oddienne
était réalisée avant et après le traitement
endoscopique. L'extraction des lithiases était réalisée
dans 100 % des cas par les deux méthodes avec un nombre
de procédures identique. Toutefois, le temps d'intervention
était plus long en cas de dilatation (63 min vs
42 min). Les auteurs relevaient surtout que dans le groupe traité
par SE, et contrairement au groupe traité par dilatation,
les patients avaient une perte complète de la fonction
oddienne étudiée en manométrie. Dans un travail
prospectif randomisé portant sur 78 patients, Bergman et
al. [21] ont comparé la SE et la dilatation oddienne.
Les lithiases de la voie biliaire principale pouvaient être
extraites par dilatation avec un taux d'efficacité de 82
% en une séance. Les lithiases variaient de 4 à
30 mm de diamètre, et le recours à une lithotritie
mécanique était plus fréquent dans le groupe
dilatation. Ainsi, les données de la littérature
montrent une efficacité identique de la SE et de la sphinctéroclasie
au ballon pour le traitement de la LVBP. La sphinctéroclasie
reste cependant limitée pour des lithiases de taille supérieure
à 15 mm pour lesquelles la SE est le traitement de référence.
Les conséquences à long terme de la SE restant inconnues,
la sphinctéroclasie aurait l'avantage de préserver
la fonction oddienne, suggérant son utilité chez
les patients chez qui le maintien d'une bonne fonction oddienne
est souhaitable, en particulier chez les sujets jeunes.
Dans une étude prospective, Boender et al. [22]
ont analysé les résultats de la SE chez 95 patients
ayant une angiocholite par LVBP. La morbidité et la mortalité
étaient significativement plus élevées (42
% vs 4 % et 8 % vs 0 %) lorsque la SE était
effectuée tardivement (> 3 jours après le début
de l'angiocholite si celle-ci ne répondait pas à
l'antibiothérapie) ou en cas d'échec initial de
l'extraction des calculs. Les auteurs recommandent d'effectuer
le traitement endoscopique en urgence si après 24 h d'antibiothérapie
l'angiocholite n'est pas maîtrisée ; de même,
un traitement chirurgical ou un drainage percutané doivent
être proposés en urgence lorsque le drainage biliaire
per-endoscopique n'a pu être réalisé.
Lithiase biliaire et chirurgie coelioscopique : place de la CPRE
La stratégie diagnostique et thérapeutique
avant chirurgie laparoscopique de la vésicule biliaire
reste controversée. La plupart des auteurs s'entendent
pour indiquer une CPRE préopératoire en cas d'angiocholite,
de PA sévère ou de forte suspicion de LVBP. Dans
une série portant sur 407 patients, Coppola et al.
[23] ont mis en évidence l'intérêt de la CPRE
préopératoire chez 99 patients (24 %) à risque
élevé de LVBP (PA, ictère avec ou sans angiocholite,
dilatation de la voie biliaire principale de plus de 10 mm, cholestase)
: 40 % des patients avaient une LVBP retrouvée en CPRE.
L'extraction des calculs fut obtenue dans 100 % des cas avec une
seule complication (pancréatite aiguë) ; la CPRE préopératoire
ne compliquait pas la réalisation de la cholécystectomie
sous coelioscopie.
Dans la série de Welbourn et al. [24], 276 patients
sur 1 507 avaient une CPRE préopératoire en cas
de suspicion de LVBP, d'ictère, de pancréatite ou
de dilatation de la voie biliaire principale. Une LVBP était
mise en évidence dans 90 % des cas et une SE permettait
de libérer la voie biliaire principale dans 79 % des cas
; 1 % des patients avait une lithiase résiduelle traitée
efficacement par CPRE au cours d'un suivi de 14 mois. Les auteurs
suggèrent que la CPRE préopératoire évite
l'exploration inutile de la voie biliaire principale en peropératoire.
De même, dans la série rétrospective de Korman
et al. [25] portant sur 343 patients ayant eu une CPRE
avant chirurgie laparoscopique, les auteurs concluent que la CPRE
devrait être réalisée en préopératoire
chez les patients à haut risque de LVBP. Quand la CPRE
est normale, la cholangiographie peropératoire ne semble
pas nécessaire et peut même être nuisible.
La CPRE postopératoire est indiquée en cas de LVBP
découverte en peropératoire. La réalisation
systématique d'une cholangiographie peropératoire
était de plus entachée de faux positifs conduisant
à des manoeuvres inutiles sur les voies biliaires. Les
recommandations actuelles prennent en compte le fait que la CPRE
± SE est une technique arrivée à maturité
contrairement aux explorations et traitements de la LVBP en per-coelioscopie.
Une étude portant sur 303 patients [26] a confirmé
les bénéfices de la CPRE avant chirurgie laparoscopique
en cas de LVBP ; les auteurs ont conclu que tout patient ayant
une forte suspicion de LVBP devait avoir une CPRE préopératoire
± SE. Dans une série rétrospective portant
sur 370 patients ayant eu une chirurgie laparoscopique, Robertson
et al. [27] ont étudié les facteurs prédictifs
de LVBP retrouvés en CPRE chez 66 % des patients. L'âge,
l'ictère, l'élévation des phosphatases alcalines,
une dilatation de la voie biliaire principale en échographie,
la visibilité de LVBP en échographie et l'hypoalbuminémie
étaient des facteurs prédictifs de LVBP, mais pas
la pancréatite. La sensibilité de la CPRE était
de 89 %. Les données actuelles de la littérature
tendent actuellement à démontrer que la CPRE préopératoire
devrait être réservée aux patients à
haut risque de LVBP, la CPRE + SE trouvant également sa
place en postopératoire en cas de LVBP découverte
lors de la chirurgie laparoscopique.
L'enclavement d'un calcul au niveau du sphincter d'Oddi peut être
à l'origine d'une PA biliaire. L'intérêt d'une
SE dans les 72 heures pour les PA biliaires sévères
semble être une notion maintenant bien admise. L'intérêt
d'une CPRE dans les PA peu sévères n'est par contre
pas démontré. Scapa [28] a étudié
16 patients ayant eu une PA biliaire non sévère
d'évolution favorable. Tous les patients avaient eu une
CPRE avant la réalisation d'une chirurgie laparoscopique.
Deux patients avaient une dilatation de la voie biliaire principale
en échographie constatée également lors de
la CPRE, et associée à des LVBP extraites après
SE. Les auteurs proposent que les patients ayant présenté
une PA biliaire bénigne d'évolution favorable sous
traitement médical, et sans anomalie des voies biliaires
en échographie, ne nécessitent pas de CPRE préopératoire.
Ces conclusions rejoignent celles de Guibert et al. [29]
pour qui le traitement coelioscopique en cas de PA biliaire bénigne
peut être proposé de première intention sans
CPRE préopératoire. De même, De Virgilio et
al. [30], dans une étude rétrospective portant
sur 71 patients ayant eu une PA biliaire, concluent que la CPRE
préopératoire doit être réservée
aux patients ayant une angiocholite associée ou présentant
une PA d'évolution non favorable avec persistance de l'hyperamylasémie.
Delorio et al. [31], dans une étude rétrospective
portant sur 113 patients ayant eu une PA biliaire, montrent que
la chirurgie laparoscopique peut être proposée en
première intention, et suggèrent aussi que les progrès
réalisés pour le diagnostic et le traitement de
la LVBP par coelioscopie pourraient faire diminuer encore les
demandes de CPRE préopératoire. Les auteurs notent
également une relation entre le nombre de LVBP diagnostiquées
(par CPRE ou chirurgie laparoscopique) et la précocité
de l'examen (80 % au 2e jour, 30 % au 9e jour) suggérant
ainsi que la CPRE aurait pu être effectuée de façon
précoce mais inutilement pour des lithiases d'élimination
spontanée.
Devant les différentes attitudes possibles avant chirurgie
laparoscopique et en l'absence de consensus, Erickson et Carlson
ont utilisé une analyse décisionnelle afin de tenter
de mieux préciser la place de la CPRE préchirurgie
laparoscopique [32] (figure 3). Cette technique
d'analyse nécessite une recherche bibliographique exhaustive
afin de connaître les probabilités de succès
d'une technique dans le but d'obtenir un tableau final des probabilités
de chaque attitude pratique possible. Il est ainsi possible de
calculer les durées de séjour, les coûts,
les taux de complication, les taux de mortalité, de morbidité
de chaque attitude. Les auteurs ont étudié la place
respective de la CPRE avec SE en fonction de la cholécystectomie
laparoscopique et de la chirurgie ouverte. Quatre stratégies
étaient étudiées : 1) CPRE préopératoire
systématique avec SE si LVBP ; 2) CPRE préopératoire
chez les patients à haut risque de LVBP et CPRE postopératoire
en cas de LVBP découverte en peropératoire ; 3)
pas de CPRE préopératoire et CPRE postopératoire
en cas de LVBP découverte en peropératoire ; 4)
pas de CPRE préopératoire et CPRE seulement en cas
d'échec d'extraction chirurgicale des lithiases. Les trois
premières approches étaient identiques en termes
d'efficacité, de mortalité et de durée de
séjour. Les auteurs ont conclu que la meilleure approche
est celle faisant intervenir la CPRE ± SE après
la cholécystectomie en cas de LVBP. En cas de haut risque
de LVBP en préopératoire, la réalisation
d'une CPRE préopératoire donnait des résultats
équivalents. Cette étude démontre a priori
que la CPRE ± SE systématique avant chirurgie laparoscopique
n'a pas d'indication, sauf en cas de risque élevé
de LVBP. Il faut cependant noter que ces stratégies excluaient
systématiquement l'EES, peu pratiquée aux États-Unis,
ainsi que l'abord coelioscopique de la voie biliaire principale.
Une étude utilisant l'analyse décisionnelle, évaluant
également la place de l'EES et l'abord laparoscopique de
la voie biliaire principale pourrait à l'avenir permettre
de définir la meilleure stratégie diagnostique et
thérapeutique.
La chirurgie laparoscopique n'est pas dénuée de
complications, les complications biliaires seraient de l'ordre
de 0,5 %. L'endoscopie biliaire trouve une place de choix dans
le diagnostic et le traitement de ces complications. Dans la série
de Raijman et al. [33], 17 patients sur 465 présentaient
une fistule biliaire traitée par SE et pose d'une prothèse
biliaire de 7 ou 10 french. Le tarissement de la fistule était
obtenu dans 96 % des cas, et confirmé par la cholangiographie.
Ces prothèses étaient retirées 3 à
4 semaines après leur pose. Dans le travail de Ell et Dertinger
[34], 23 patients présentaient une fistule postchirurgie
laparoscopique ; un traitement par drain naso-biliaire seul (en
l'absence de lithiase résiduelle associée) ou une
sphinctérotomie (en cas de lithiase résiduelle)
étaient réalisés. Le taux de guérison
était de 80 %. Les auteurs suggèrent ainsi la réalisation
d'une SE en cas de fistule avec lithiase restante, et la réalisation
d'un traitement sans SE par drain ou prothèse en cas de
fistule sans lithiase restante. Isaac et al. [35] rapportent
deux observations de fistules du cystique traitées efficacement
par SE alors que le drainage simple par drain naso-biliaire s'avérait
initialement inefficace. Ces observations confortent les données
antérieures relatives à l'efficacité du traitement
endoscopique des fistules biliaires post-chirurgie laparoscopique
par SE et/ou drain naso-biliaire et/ou prothèse biliaire.
Le traitement endoscopique doit donc être proposé
en première intention, la persistance de la fistule malgré
un drainage efficace devant conduire à une prise en charge
chirurgicale.
La sténose biliaire postchirurgie laparoscopique est une
complication bien connue. Ell et Dertinger [34] rapportent un
taux d'efficacité de 63 % pour le traitement des sténoses
biliaires post-chirurgie laparoscopique traitées par dilatation
au ballon et pose d'une endoprothèse. L'intervention chirurgicale
était cependant nécessaire dans 27 % des cas (sténose
non dilatable, sténose non franchie par le fil guide).
Aucune récidive n'était notée dans l'année
suivant le traitement endoscopique. Ce travail, comme celui de
Kozarek et al. [36], confirme les données antérieures
de la littérature concernant l'efficacité du traitement
endoscopique des sténoses biliaires précoces ou
tardives postopératoires par dilatation au ballonnet suivie
de la mise en place d'une endoprothèse biliaire.
Diagnostic et traitement endoscopique des affections bénignes pancréatiques
Traitement endoscopique de la pancréatite chronique
Le mécanisme le plus souvent évoqué
pour expliquer les douleurs de la pancréatite chronique
est l'augmentation de la pression canalaire, secondaire aux sténoses
des canaux pancréatiques et/ou à la présence
de calculs ou de pseudo-kystes. Smits et al. [37] ont étudié
de façon rétrospective chez 51 patients les résultats
du traitement par endoprothèse pancréatique. Les
patients présentaient une pancréatite chronique
avec sténose canalaire responsable de douleurs. La prothèse
était mise en place chez 49 des 51 patients (96 %) ; 18
% des patients présentaient des complications principalement
à type d'exacerbation des douleurs et d'hémorragies
postsphinctérotomie. Au terme d'un suivi de 34 mois, 18
% des patients n'avaient pas d'amélioration clinique et
les prothèses furent retirées ; par contre, 82 %
étaient cliniquement améliorés. Les prothèses
étaient retirées chez 22 patients sur 40 avec persistance
de l'efficacité sur les symptômes. Toutefois, des
complications liées à la prothèse étaient
notées dans 55 % des cas, principalement à type
d'obstruction, mais aussi de migration et d'érosion duodénale
; ces complications étaient traitées efficacement
après remplacement de la prothèse par voie endoscopique.
Devant ces résultats encourageants, mais mal codifiés,
du traitement endoscopique, Ponchon et al. [38] ont évalué
les résultats d'un protocole standardisé de traitement
par prothèse pancréatique chez 22 patients avec
douleurs et sténoses pancréatiques. Le protocole
suivant était appliqué : après dilatation
au ballon de la sténose, une prothèse de 10 french
était introduite dans le canal pancréatique et changée
tous les 2 mois pendant 6 mois, puis retirée. L'efficacité
sur la douleur, corrélée à une diminution
de la prise d'antalgiques, était de 74 % à 6 mois
et de 52 % à 1 an. Ces résultats étaient
corrélés à une réduction du calibre
du canal pancréatique et à une levée de la
sténose, mais n'étaient pas influencés par
l'abstinence en boissons alcoolisées ni par la supplémentation
en extraits pancréatiques. Cette étude suggère
que dans un sous-groupe de patients sélectionnés
(sténose proximale pancréatique et dilatation distale
canalaire), le protocole utilisé pourrait être proposé
en première intention. Toutefois, la persistance de la
douleur, malgré un traitement effectif chez certains patients,
laisse entrevoir d'autres mécanismes que l'hyperpression
canalaire. L'intérêt du traitement endoscopique sur
la douleur apparaît également dans le travail de
Binmoeller et al. [39]. Dans cette série, 93 patients
présentant des douleurs chroniques dépendant des
opiacés et ayant une sténose pancréatique,
étaient traités par endoprothèse après
dilatation au ballonnet ; 74 % étaient améliorés,
46 de façon complète, 23 de façon partielle
pendant 6 mois. Les prothèses étaient retirées
chez 49 patients après une moyenne de 15,7 mois. Au terme
d'un suivi de 3,8 ans, 36 patients ne présentaient plus
de douleur ; les 13, à nouveau symptomatiques, étaient
traités efficacement par un nouveau drainage endoscopique.
Les patients soulagés initialement de façon précoce
par le drainage endoscopique étaient soulagés de
façon prolongée après le traitement. Les
auteurs concluaient que les « répondeurs précoces
» au drainage tiraient bénéfice à long
terme du drainage.
Le traitement endoscopique est également jugé bénéfique
dans le travail de Kozarek et al. [40] ; il semble donc
être une arme thérapeutique venant renforcer la gamme
des traitements usuels. Comme le suggèrent Ponchon et
al. [38], il est probable que les patients n'ayant pas tiré
bénéfice d'un premier traitement ne tireront pas
intérêt d'une nouvelle tentative ou d'une intervention
chirurgicale. De même, les patients restant asymptomatiques
après le retrait de la prothèse, ou chez qui une
levée de la sténose est obtenue semblent avoir un
bénéfice à long terme du traitement endoscopique.
Enfin, ceux soulagés par le traitement, mais chez qui la
sténose canalaire persiste pourraient être de bons
candidats à un drainage chirurgical.
Échoendoscopie et pancréatites chroniques
La place de l'EES dans la prise en charge des
pancréatites chroniques reste discutée ; si elle
permet la détection de lésions précoces ou
de petite taille, son intérêt reste nuancé
par son caractère non thérapeutique. Au cours des
pancréatites chroniques peu avancées, elle est utile
au diagnostic en montrant un parenchyme hypoéchogène
et hétérogène, la présence de petites
calcifications et des anomalies canalaires. En terme de diagnostic,
l'EES n'est pas supérieure à la tomodensitométrie
(TDM) ou à l'échographie transpariétale en
cas de pancréatite chronique avancée ; toutefois,
dans cette situation, elle permet le diagnostic et la localisation
de calculs et de sténoses canalaires avant un éventuel
traitement endoscopique par CPRE. Comparée à la
CPRE, l'EES apparaît comme un outil intéressant pour
le diagnostic des lésions précoces de pancréatite
chronique non vues en CPRE. Ainsi, selon Devière et
al. [41], en cas de signes mineurs de pancréatite chronique
à la CPRE, l'EES montre dans 100 % des cas des anomalies
parenchymateuses pancréatiques. Ces conclusions rejoignent
celles de la série prospective de 114 patients de Natterman
et al. [42].
De même, l'EES est utile pour le diagnostic de petits pseudo-kystes
de moins de 1 cm de diamètre ; elle peut permettre de guider
un geste endoscopique de drainage en repérant les structures
vasculaires adjacentes, en particulier en cas d'hypertension portale
segmentaire associée. Enfin, si l'EES est un examen performant
pour le diagnostic de petites lésions tumorales pancréatiques,
sa spécificité pour différencier un cancer
pancréatique d'un noyau de pancréatite chronique
reste faible, de l'ordre de 75 % [41].
Pseudo-kystes pancréatiques
La place du traitement chirurgical des pseudo-kystes
pancréatiques a nettement régressé depuis
l'avènement des méthodes non chirurgicales de traitement.
Le traitement endoscopique prend une place importante dans les
traitements des pseudo-kystes. Smits et al. [43] ont étudié
rétrospectivement 37 patients présentant un pseudo-kyste
sur pancréatite chronique. Les relations entre les kystes
et la paroi gastrique étaient étudiées par
EES et/ou TDM. Quand l'épaisseur de la paroi était
inférieure à 1 cm, et s'il existait une compression
duodénale ou gastrique endoscopique, le faux kyste était
drainé par voie endoscopique trans-digestive au moyen d'un
papillotome et mise en place d'une prothèse. Seize pour
cent des patients ont présenté des complications
principalement d'ordre hémorragique, 19 % des malades ont
présenté une complication liée au matériel
à type d'infection ou de migration. Un drainage efficace
et définitif a été réalisé
dans 65 % des cas. Dans la série prospective de Barthet
et al. [44], 30 malades avaient un pseudo-kyste communiquant
avec le canal de Wirsung en CPRE. Une prothèse de 7 à
10 french était mise en place par voie transpapillaire
dans le canal de Wirsung et menée soit au contact du kyste,
soit en intrakystique ; les kystes variaient de 15 à 120
mm avec une moyenne de 50 mm et prédominaient au niveau
céphalique. Quatre complications mineures étaient
notées (fistule, pancréatite aiguë, effusion
péritonéale, obstruction canalaire) ; 77 % des patients
étaient considérés comme guéris au
terme d'un suivi de 15 mois. De même, dans le travail de
Catalano et al. [45], portant sur 21 patients ayant un
faux kyste communiquant, un traitement similaire était
réalisé. Soixante-seize pour cent des patients présentaient
une disparition du pseudo-kyste sans récidive dans un délai
moyen de 37 mois. Un seul avait une pancréatite bénigne
dans les suites de l'intervention. Les facteurs prédictifs
d'efficacité étaient une taille de kyste supérieure
ou égale à 6 cm, la localisation au corps pancréatique
et la persistance du kyste depuis au moins 6 mois. La série
de Binmoeller et al. [46] confirme l'intérêt
du traitement endoscopique ; dans ce travail portant sur 53 patients
étaient étudiés les résultats et la
faisabilité du drainage transpapillaire ou transmural de
pseudo-kystes symptomatiques. Le drainage endoscopique était
possible dans 94 % des cas et 47 patients (89 %) avaient une régression
complète du pseudo-kyste. La taille des pseudo-kystes variait
de 2 à 16 cm avec une moyenne de 7 cm ; 11 % des patients
ont présenté des complications dans les suites du
traitement endoscopique à type de ponction vésiculaire,
d'hémorragie et de pancréatite. Au terme d'un suivi
moyen de 22 mois, une récidive des pseudo-kystes était
notée chez 11 patients (23 %) dont 7 ont été
traités et guéris par un nouveau traitement endoscopique.
L'étiologie de l'affection pancréatique chronique
ne semble pas être un facteur d'efficacité du traitement,
Funnell et al. [47] rapportent 5 observations de pseudo-kystes
pancréatiques d'origine post-traumatique traités
par voie endoscopique. Par contre, le drainage de pseudo-kystes
dans le cadre d'une pancréatite nécrotique semble
contre-indiqué en raison du risque élevé
d'infections [48].
Les données actuelles de la littérature plaident
donc pour le traitement de première intention des pseudo-kystes
pancréatiques par voie endoscopique compte tenu de l'efficacité
thérapeutique rapportée. A l'avenir, la place du
traitement chirurgical des pseudo-kystes pourrait donc être
limitée aux échecs des traitements endoscopiques
et à certaines situations particulières (rupture
de pseudo-kystes avec hémopéritoine, pseudo-kystes
avec hypertension portale segmentaire ne relevant pas d'un traitement
non chirurgical). De plus, l'EES et le Doppler pourront prendre
une place importante en préthérapeutique en définissant
au mieux les structures vasculaires pouvant être lésées
lors du traitement, et en guidant ainsi le geste endoscopique
[49].
Pancréas divisum
L'approche thérapeutique endoscopique du pancréas divisum s'est développée depuis ces dernières années, et plusieurs techniques de traitement ont été proposées. Dans une étude rétrospective portant sur 34 patients ayant un pancréas divisum avec des douleurs abdominales ou des poussées de pancréatites, Coleman et al. [50] ont étudié les résultats de la mise en place d'une endoprothèse au niveau de la papille accessoire avec ou sans sphinctérotomie. La douleur était évaluée avant et après le traitement endoscopique. Une amélioration significative des symptômes était notée chez les patients ayant des épisodes récidivants de pancréatite aiguë et chez les malades souffrant de pancréatite chronique. Par contre, les patients se plaignant de douleurs abdominales sans pancréatite ne tiraient pas bénéfice du traitement. Aucune différence statistique n'était notée chez les malades avec ou sans sphinctérotomie de la papille accessoire. Ainsi, en accord avec les données antérieures de la littérature, les pancréatites aiguës récidivantes associées à un pancréas divisum semblent être une bonne indication d'un traitement endoscopique. De futures études sont cependant nécessaires afin de mieux définir quels sous-groupes de patients peuvent réellement tirer bénéfice du traitement endoscopique.
Diagnostic et traitement des affections tumorales pancréatiques et biliaires
Échoendoscopie et pathologie tumorale du pancréas
Progressivement l'EES s'est avérée
être un examen fiable pour le diagnostic des lésions
tumorales pancréatiques, en particulier pour la recherche
de petites tumeurs du pancréas méconnues par les
autres examens morphologiques. La série de Muller et
al. [51] confirme ces données (tableau 3)
; dans cette étude portant sur 49 patients, l'EES était
comparée à la TDM et à l'IRM pour le diagnostic
de tumeurs pancréatiques. L'EES était supérieure
à la TDM et à l'IRM pour le diagnostic des tumeurs
pancréatiques, en particulier pour des lésions de
petite taille de moins de 3 cm pouvant tirer bénéfice
d'une résection chirurgicale. Des résultats similaires
ont été retrouvés dans la série de
Nakaizumi et al. [52] où l'EES était comparée
à la TDM et à l'échographie standard pour
le diagnostic de cancer pancréatique chez 232 patients.
L'échoendoscopie s'avérait supérieure à
la TDM et à l'échographie pour la détection
des petites lésions tumorales de moins de 2 cm, et s'avérait
également plus sensible pour le diagnostic d'envahissement
vasculaire veineux local.
Si la résection reste le traitement de référence
des lésions tumorales pancréatiques, elle n'est
réalisable que dans 5 % à 10 % des cas pour des
tumeurs non métastasées et non évoluées
localement. A ce titre, dans le travail de Snady et al.
[53], l'EES apparaît utile pour le diagnostic d'invasion
vasculaire des néoplasies pancréatiques apparaissant
resécables par les examens radiologiques usuels. Dans cette
étude, trois signes échoendoscopiques apparaissent
fiables pour le diagnostic d'envahissement des structures veineuses
portales : réseau veineux collatéral péri-pancréatique,
lésion tumorale dans la lumière vasculaire et solution
de continuité dans la paroi vasculaire.
Deux travaux confirment la supériorité de l'EES
dans le diagnostic des tumeurs endocrines du pancréas.
Dans le travail de Ruszniewski et al. [54] portant sur
22 syndromes de Zollinger-Ellison, la sensibilité diagnostique
de l'EES était de 75 % contre 25 % par la TDM ; les auteurs
concluent à l'intérêt de l'EES en première
intention pour la détection des gastrinomes. Ces résultats
rejoignent ceux de Thompson et al. [55] portant sur 50
patients ; dans cette étude, l'EES apparaissait être
un examen sensible pour le diagnostic d'insulinome et pouvait,
dans cette indication, être le seul examen proposé
à visée diagnostique. Les auteurs suggéraient
que chez des patients présentant un syndrome de Zollinger-Ellison
et ayant une échoendoscopie pancréatique normale,
le gastrinome devrait être recherché au niveau duodénal
ou en extra-pancréatique.
Diagnostic et traitementdes sténoses de la voie biliaire principale
Le diagnostic des sténoses biliaires
est difficile ; la nature bénigne ou maligne peut être
apportée par l'étude cytologique per-endoscopique
dont la technique est actuellement bien codifiée ; toutefois,
la cytologie effectuée avant la mise en place d'une endoprothèse
a une sensibilité relativement faible d'environ 30 %. Pour
améliorer ces résultats, Mohandas et al.
[56] ont effectué une étude comparant la cytologie
par aspiration de bile lors de la CPRE, et après dilatation
de la sténose sur fil guide avec une bougie de Soehendra
munie de deux trous latéraux de 1 mm ; la bile était
aspirée à travers le dilatateur placé à
l'extrémité proximale de la sténose. La mise
en évidence de cellules malignes a été observée
chez 28,6 % des patients du premier groupe et 63,3 % de ceux du
deuxième groupe.
Le traitement palliatif par endoprothèse des ictères
par obstacle tumoral biliaire a fait l'objet de nombreuses études
depuis ces dernières années. Buffet et al.
rapportent leur expérience portant sur une série
rétrospective de 266 patients porteurs d'une sténose
tumorale sous-hilaire [57]. Leurs résultats sont ceux habituellement
rapportés dans la littérature quant au taux de succès
(92 %), de complications précoces (28 %) et de complications
tardives (31 %). Toutefois, plusieurs points ressortent de cette
étude ; en analyse multidimensionnelle ont été
retrouvées, liées à une courte survie, l'existence
de douleurs au moment de l'apparition de l'ictère, une
bilirubinémie de départ supérieure à
500 mu mol/l et une diminution de la bilirubinémie de moins
de 75 %.
Après mise en place de la prothèse, l'obstruction
des endoprothèses en plastique reste le problème
majeur ; elle survient en règle générale
dans un délai de 3 à 6 mois ; différents
types de matériel ont été proposés
pour tenter de résoudre ce problème. Plusieurs études
ont pu déterminer le rôle néfaste des trous
latéraux sur les endoprothèses, facilitant l'adhésion
des bactéries, le sludge et l'obstruction. Seitz
et al. ont testé un nouveau modèle d'endoprothèse
en téflon dite Tannenbaum stent ou prothèse
en forme de sapin constituée d'une prothèse droite
sans trous latéraux [58]. Les résultats observés
chez 55 patients consécutifs ont été comparés
à ceux observés avec une prothèse en téflon
en queue de cochon comportant des trous latéraux chez 74
patients. Les résultats sont nettement en faveur de cette
nouvelle prothèse, les médianes de survie étant
respectivement de 100 et 130 jours et de 104 à 141 jours.
Ces résultats sont prometteurs et devraient à l'avenir
être comparés à ceux obtenus avec les prothèses
métalliques expansibles qui ont montré jusque-là
une supériorité par rapport aux autres prothèses
plastiques. Hoepffner et al. [59] présentent les
résultats à long terme de leur expérience
des prothèses métalliques expansibles (Wallstent)
pour sténoses malignes de la voie biliaire principale
chez 118 patients traités de mai 1989 à mai 1993
avec un suivi à long terme chez 51 d'entre eux ; 67 patients
sont décédés de leur maladie au cours des
trois premiers mois, dont 6 le premier mois ; 6 d'entre eux présentèrent
des signes d'obstruction biliaire ; 51 patients ont survécu
plus de trois mois avec une moyenne de survie de 12 mois ; 11
présentaient des signes d'obstruction en rapport avec une
prolifération tumorale endoprothétique chez 8 et
d'origine alimentaire chez 3. La désobstruction a été
effectuée par électrocoagulation à l'aide
d'un électrohydrothermocathéter de 7 F permettant
une reperméation durant 123 jours pour l'un d'entre eux
; dans cette étude, furent observés 15 % d'obstructions
à 6 mois, taux nettement inférieur aux 70 % d'obstructions
à 6 mois habituellement observés pour les prothèses
plastiques de 10 ou 12 F.
Il ressort de cette étude que les prothèses métalliques
représentent un progrès ou un avantage chez les
patients dont l'espérance de vie est supérieure
à 3 mois, ce qui sous-entend que les indications des prothèses
métalliques soient posées en fonction d'une meilleure
connaissance des critères de survie et d'obstruction des
endoprothèses chez les patients ayant une sténose
maligne de la voie biliaire principale.
Dans une étude randomisée, Smith et al. [60]
ont comparé les résultats de la dérivation
endoscopique par prothèse plastique de 10 F avec ceux de
la chirurgie de dérivation chez 204 patients présentant
une obstruction biliaire maligne de siège distal. Le taux
de succès des deux techniques a été identique
(98 % pour la chirurgie et 97 % pour l'endoscopie) : les complications
graves ont été plus fréquentes dans le groupe
chirurgical 29 % vs 11 % (p < 0,02 ainsi que la mortalité,
14 % vs 3 % (p < 0,006) et le nombre de jours d'hospitalisation
26 j vs 20 j (p < 0,001) ; une récidive de l'ictère
est survenue chez 36 patients traités par endoprothèse
et chez 2 patients traités chirurgicalement. Une sténose
digestive est survenue chez 17 % des patients du groupe endoprothèse
contre 7 % chez ceux du groupe chirurgie. La survie à long
terme a été identique dans les deux groupes (médiane
de survie : chirurgie : 26 semaines ; endoprothèses : 21
semaines).
Cette étude montre que même chez des patients jeunes
n'ayant pas de risque opératoire élevé et
chez qui le bilan d'extension a récusé la résécabilité,
le traitement endoscopique par endoprothèse plastique est
une alternative à la chirurgie ; l'utilisation de nouveaux
procédés endoscopiques (prothèses métalliques
recouvertes, intubation des sténoses duodénales)
devrait améliorer encore les résultats du traitement
endoscopique.
Dans une étude rétrospective chirurgicale portant
sur 148 patients ayant un cancer de la tête du pancréas
ou de la région ampullaire, Van Den Bosch et al.
ont comparé les résultats des traitements par endoprothèse
et par dérivation bilio-digestive [61] ; chez les patients
ayant vécu moins de 6 mois, l'endoprothèse apparaît
supérieure à la chirurgie de dérivation compte
tenu d'une morbidité et d'une durée d'hospitalisation
moins importantes ; la mortalité à 30 jours était
identique dans les deux groupes. Chez les patients ayant une survie
supérieure à 6 mois, la chirurgie apparaît
préférable du fait d'une morbidité supérieure
du traitement par endoprothèses (61 % vs 5 %).
Deux études ont essayé de savoir si le drainage
biliaire par mise en place d'une endoprothèse chez les
malades ictériques influençait les résultats
de la chirurgie secondaire. Lai et al. n'ont pas trouvé
d'avantage significatif du drainage endoscopique préchirurgical
dans une étude randomisée regroupant 87 patients
ayant une sténose maligne proximale et distale [62]. Klinkenbijl
et al., dans une étude rétrospective portant
sur 310 patients ayant un cancer de la tête du pancréas,
ont montré que le drainage endoscopique préopératoire
chez les patients dont la tumeur fut réséquée
avait diminué de façon significative le nombre de
complications postopératoires, notamment hémorragiques
[63].
De plus, si le traitement endoscopique par SE et pose d'une endoprothèse
est utilisé de façon courante pour traiter de façon
palliative les ictères rétentionnels néoplasiques,
Studley et al. [64] rapportent l'observation d'une patiente
de 27 ans ayant un carcinome résécable de la tête
du pancréas et chez qui était réalisée
une sphinctérotomie préopératoire afin de
décompresser la voie biliaire principale. Ce geste était
compliqué d'une PA avec faux kyste ayant une dissémination
maligne dans ses parois. Cette observation amène à
considérer avec prudence les traitements endoscopiques
systématiques pour des lésions tumorales pouvant
être traitées par une chirurgie curative.
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