Cholédocoscopie percutanée

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Cholédocoscopie percutanée

Thierry PONCHON

Fédération des spécialités digestives, hôpital Édouard-Herriot, 69437 Lyon Cedex 03, France.

REVUE: Hépato-Gastro. Vol. 3, n° 3, mai-juin 1996 : 213-8

RESUME :

Dans l'exploration du tube digestif, les avantages de l'endoscopie par rapport à la radiologie sont bien établis : meilleure efficacité diagnostique, possibilité de prélèvements tissulaires et d'actes thérapeutiques. Il en est de même dans les voies biliaires pour la cholédocoscopie si on la compare à la cholangiographie : la cholédocoscopie se révèle efficace pour guider les gestes diagnostiques et thérapeutiques (biopsies, extraction de calculs, lithotritie, destruction de tumeurs). Les chirurgiens l'emploient largement pour vérifier le cholédoque après cholécystectomie. Elle peut être utilisée également par voie rétrograde ou par voie percutanée. La cholédocoscopie par voie rétrograde reste une procédure anecdotique : le matériel est cher, l'exploration est longue, laborieuse et incomplète. En revanche, la cholédocoscopie percutanée fait appel à un matériel éprouvé, les manoeuvres sont aisées, l'exploration de l'arbre biliaire est complète et ce geste peut être répété. La cholédocoscopie percutanée est maintenant bien codifiée (asepsie de type chirurgical, anesthésie, dilatation progressive de la voie d'abord), et sa morbidité est faible. La limite de la méthode est liée uniquement à la voie d'abord : réaliser un drainage transhépatique pour une cholédocoscopie implique de peser les indications de celle-ci contre celle des autres options diagnostiques et thérapeutiques.

Mots clés : lithiase biliaire, sténose biliaire, cholangiocarcinome, cholédocoscopie, endoscopie biliaire.

L'exploration des voies biliaires avec un endoscope introduit par voie percutanée est une technique très répandue dans les pays extrême-orientaux [1-3, 4] : certaines séries japonaises ou chinoises comptent plus de 1 000 patients. La raison essentielle de cet engouement pour la cholédocoscopie percutanée est la prévalence élevée dans ces pays de la lithiase intrahépatique dont le traitement peut faire appel à cette technique. La cholédocoscopie percutanée est moins populaire dans les pays occidentaux ; elle a été employée dans les années 1980 par les chirurgiens nord-américains pour traiter des calculs résiduels cholédociens, la voie d'abord étant le trajet d'un drain de Kehr. Actuellement, l'usage de la cholédocoscopie percutanée reste limité à quelques centres européens et américains. Cependant avec l'expérience, la technique a été améliorée et codifiée pour devenir applicable en routine.

Quelles sont les voies d'abord ?

La cholédocoscopie percutanée impose au préalable de disposer d'une voie d'abord. Les voies d'abord possibles sont au nombre de trois :

Le trajet d'un drain de Kehr

Le drainage de Kehr est une procédure usuelle après exploration chirurgicale de la voie biliaire par cholédocotomie. Le drain peut être retiré pour permettre l'insertion d'un endoscope. Un délai de 3 semaines entre la mise en place du drain de Kehr et la réalisation de la cholédocoscopie doit être respecté de façon à obtenir un accolement des feuillets péritonéaux. Le trajet étant alors mature, l'introduction du cholédocoscope se fait sans risque de fausse route péritonéale.

Le trajet d'un drain percutané transhépatique des voies biliaires

Cette technique est largement employée par les radiologues dans différentes indications. Là encore, le délai entre la mise en place du drain et la cholédocoscopie doit dépasser 3 semaines. Dans la mesure où le diamètre habituel des cholédocoscopes est de 5 mm, le trajet transhépatique percutané doit avoir été calibré par un drain de diamètre d'au moins 5 mm. Le choix de la voie d'abord transhépatique (gauche, droite) dépend de la localisation de la pathologie sous-jacente et du type de geste chirurgical envisagé.

Une entérostomie réalisée lors du traitement chirurgical d'une lithiase intrahépatique

Le traitement de la lithiase intrahépatique fait appel à différentes techniques chirurgicales adaptées aux lésions observées ; en particulier, s'il existe une sténose hilaire ou du canal hépatique commun, l'extraction des calculs est complétée par une anastomose hépatico-jéjunale ou cholédoco-jéjunale termino-latérale. Si le nettoyage des voies biliaires a été incomplet ou en vue de traiter d'éventuelles récidives, le chirurgien peut accoler l'extrémité borgne de l'anse intestinale au péritoine pariétal, voire il peut réaliser une véritable entérostomie. Dans un deuxième temps, en cas de récidive, il est facile d'ouvrir à la peau l'anse intestinale borgne et d'utiliser cette entérostomie pour remonter à l'aide d'un cholédocoscope dans les voies biliaires.

Pourquoi réaliser une cholédocoscopie ?

Un certain nombre de manoeuvres peuvent être réalisées dans les voies biliaires sous fluoroscopie : extraction de calculs nécessitant éventuellement au préalable une lithotritie, prélèvement par cytologie ou biopsies dans des zones suspectes ou sténosées, plus rarement traitement de tumeurs endobiliaires. La fluoroscopie seule se révèle souvent insuffisante pour guider ces manoeuvres. La situation est la même que pour l'ensemble du tube digestif. L'endoscopie permet un bien meilleur contrôle de toute les manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques. D'où l'idée évidemment d'utiliser la cholédocoscopie pour : (1) contrôler la position de la sonde de lithotritie ; (2) suivre les calculs ou les fragments de calculs ; (3) effectuer des prélèvements plus précis ; (4) optimiser la destruction des tumeurs.
Le problème est que cette cholédocoscopie est loin d'être un geste simple : elle est invasive et demande du matériel spécialisé. Cette technique n'est donc pas très répandue actuellement.

Pourquoi utiliser la voie percutanée ?

En effet, la cholédocoscopie peut être pratiquée par les voies naturelles, c'est-à-dire par voie basse rétrograde en utilisant un babyendoscope. Cet endoscope de fin calibre est glissé à l'intérieur du canal opérateur d'un duodénoscope. L'avantage de cette méthode est qu'elle suit immédiatement la réalisation d'une sphinctérotomie endoscopique et que les contraintes liées à la réalisation d'un abord biliaire sont donc limitées. La cholédocoscopie rétrograde présente cependant un certain nombre d'inconvénients qui amènent à préférer la voie percutanée : il s'agit d'un examen long, qui nécessite un matériel coûteux et fragile et que l'on hésite à répéter. Le babyendoscope ne permet pas d'accéder aux voies biliaires intrahépatiques et les manoeuvres à l'intérieur même de la voie biliaire principale ne sont pas aisées ; en particulier l'endoscope ne peut pas être orienté dans tous les plans. Par ailleurs, cet endoscope est très long avec un canal opérateur fin : les prélèvements sont petits, l'irrigation est insuffisante et la lithotritie laborieuse. En fait, la cholédocoscopie rétrograde est réservée aux cas simples, en particulier aux sténoses ou aux irrégularités inexpliquées de la voie biliaire principale nécessitant des prélèvements.
La cholédocoscopie percutanée a l'avantage d'utiliser un matériel moins coûteux, mieux évalué et dont la résistance est éprouvée puisque ce matériel est employé largement par les chirurgiens pour le contrôle peropératoire de la voie biliaire. Le diamètre de l'endoscope est suffisant pour permettre des prélèvements de qualité correcte et une irrigation satisfaisante de la voie biliaire. Surtout, l'endoscope est court, facile à manoeuvrer et il permet une exploration aisée de tout l'arbre biliaire : cholédoque et voies biliaires intrahépatiques. Enfin, la répétition des séances ne suscite pas d'hésitation.

Quelles sont les conditions de réalisation d'une cholédocoscopie percutanée ?

Il s'agit du point important, qui fait qu'un examen au premier abord acrobatique, devient utilisable en routine . C'est ce qui nous a permis de faire passer dans notre série la morbidité de 57 % à 5 % [5].
La cholédocoscopie se déroule dans des conditions de type chirurgical : salle dédiée aux gestes interventionnels sur les voies biliaires, champs stériles (en particulier un large champ fenêtré avec une poche latérale de recueil de liquide), asepsie cutanée du malade, asepsie des mains des opérateurs, sarrau et gants stériles, calot, masque, surchaussures. L'anesthésie générale est fortement recommandée, et même indispensable à notre avis, non pas pour franchir la paroi mais parce que les manoeuvres dans les voies biliaires intrahépatiques induisent des douleurs très vives, voire syncopales. Cette anesthésie doit s'accompagner au moins de la mise en place d'un drain nasogastrique et au maximum d'une intubation trachéale quand l'irrigation nécessaire à l'endoscopie est importante chez des patients n'ayant pas d'anastomose hépatico-jéjunale. En effet, il existe alors un risque d'inhalation lié au reflux du liquide dans l'estomac à partir du duodénum et au caractère émétisant des manoeuvres endobiliaires. Une antibioprophylaxie est indispensable en raison de la distension des voies biliaires par le produit d'irrigation, source de bactériémie. Enfin, comme indiqué plus haut, la cholédocoscopie doit être pratiquée à distance de la date du drainage percutané : l'endoscope est alors introduit directement dans le trajet de drainage. Au début de l'expérience en Occident, la cholédocoscopie était menée immédiatement après le drainage ; pour éviter des fausses routes et la fuite du liquide d'irrigation vers le péritoine, une gaine était alors mise en place entre les voies biliaires et la peau, ce qui nécessitait une dilatation du trajet de drainage à plus de 6,5 mm, source d'hémorragie. Cette dilatation excessive explique la mortalité importante (8 %) observée par Bonnel et al. [6] ainsi que le seul cas d'hémorragie que nous avons observé. Cette technique dite « en un temps » doit être abandonnée au profit de la dilatation progressive sur 3 semaines.
Pour les 120 dernières procédures de notre série, nous avons seulement observé une bactériémie dans 4 cas et un abcès sous-phrénique lié au drainage transhépatique dans un cas (traité par drainage percutanée).

Quel est le matériel ?

Le cholédocoscope doit être à la fois suffisamment souple pour franchir les angulations biliaires et suffisamment rigide pour répondre aux sollicitations de l'opérateur. Le cholédocoscope possède habituellement un béquillage selon deux directions dans un seul plan, ce qui oblige à le faire tourner sur son axe pour changer de plan de travail. Son diamètre varie entre 3,5 et 5 mm et sa longueur entre 35 et 40 cm. L'élément fondamental est le canal opérateur qui doit être de diamètre suffisant (1,5-2 mm) pour autoriser le passage des instruments et permettre en même temps l'irrigation. En effet, l'irrigation est indispensable pour améliorer la visibilité dans les voies biliaires, écarter les parois biliaires et générer les ondes de choc si une lithotritie est nécessaire. L'arrivée du liquide d'irrigation se fait latéralement au niveau d'un robinet à 3 voies situé sur l'extrémité proximale du canal opérateur. Une aspiration n'est pas nécessaire. Le petit matériel comporte brosses à cytologie, pinces à biopsies, paniers extracteurs, sondes de lithotritie électrohydraulique, fibres laser pour la lithotritie ou pour la destruction tumorale.

Quelle est la technique ?

Le patient est installé en décubitus dorsal. L'examen nécessite deux opérateurs qui se mettent à la droite du patient. L'un des opérateurs prend en charge l'endoscopie et l'autre s'occupe de l'irrigation et du matériel accessoire. Habituellement l'endoscope est couplé à une caméra vidéo. Celle-ci est enveloppée dans un petit champ stérile. L'irrigation par du sérum physiologique est assurée en permanence à partir d'un flacon placé en position surélevée. Sur la ligne d'irrigation, est mis en place un robinet à 3 voies et une seringue de façon à augmenter à la demande la pression dans les voies biliaires.
Avant l'introduction du cholédocoscope, une cholangiographie est réalisée systématiquement par le drain percutané, afin de contrôler la position du drain, de disposer d'une véritable carte de l'arbre biliaire et d'identifier à nouveau les lésions à traiter. Pour cette cholangiographie, le produit de contraste est dilué pour ne pas troubler ensuite la vision endoscopique. Un guide est introduit à travers le drain de Kehr ou le drain transhépatique dans les voies biliaires. L'extrémité du guide est mise en place dans le duodénum à travers le sphincter d'Oddi ou à travers l'anastomose bilio-digestive. Le drain est retiré et le cholédocoscope est glissé sur le guide dans les voies biliaires sous contrôle fluoroscopique. Le guide est ensuite retiré. La position du cholédocoscope dans les voies biliaires est contrôlée évidemment par l'endoscopie mais également par la fluoroscopie : la fluoroscopie fournit aussi souvent que nécessaire, en quelque sorte, le plan de circulation pour l'endoscope.

Quels sont les gestes réalisés ?

Cytologie et biopsies endobiliaires.

La voie biliaire est un conduit peu large et lisse, et comme dans l'oesophage, les biopsies sont assez difficiles à réaliser car la pince sort souvent tangentiellement à la paroi. L'endoscope doit être maintenu fermement pour éviter son retrait lors de l'avancée de la pince à biopsie. Nous recommandons de pratiquer une cytologie par brossage puis au moins 3 biopsies au niveau de toute zone suspecte.

Extraction de calculs

Les calculs ne sont pas retirés à la peau mais évacués à travers l'anastomose bilio-digestive ou à travers l'orifice de sphinctérotomie. Il est parfois nécessaire de recourir à un panier extracteur, mais habituellement les calculs sont chassés devant l'endoscope par la pression exercée par le sérum physiologique. Parfois même, les calculs sont poussés directement par le cholédocoscope. Si les calculs sont larges ou impactés, il faut recourir au préalable à une fragmentation des calculs ou lithotritie. Les ondes de choc pour la lithotritie sont produites par un générateur électrohydraulique ou un générateur laser pulsé. La cholédocoscopie est indispensable au placement correct de la sonde de lithotritie contre les calculs et à distance des parois biliaires. Cela est en particulier valable pour la lithotritie électrohydraulique alors que la lithotritie laser pulsé autorise des tirs à l'aveugle. En effet, la lithotritie laser pulsé présente l'avantage par rapport à la lithotritie électrohydraulique d'être peu traumatisante pour la paroi biliaire, ce qui la rend particulièrement adaptée aux traitements des calculs présents dans des voies biliaires intrahépatiques tortueuses. En revanche, le coût de la lithotritie par laser pulsé est nettement supérieur au coût de la lithotritie électrohydraulique qui reste finalement le système le plus employé.
L'évacuation des calculs doit être contrôlée non seulement par endoscopie mais également par cholangiographie. Il peut arriver que quelques petits calculs ou fragments restent bloqués dans les voies biliaires intra-hépatiques périphériques mais sans conséquence.

Destruction des tumeurs biliaires

Le traitement est mené à l'aide d'un laser Nd-YAG. Il faut tenir compte du fait que l'énergie pour observer des effets macroscopiques est dissipée en partie par l'irrigation.

Quels sont les résultats et les indications ?

Le diagnostic des lésions biliaires en particulier des sténoses

Si la tumeur responsable d'une sténose des voies biliaires est identifiable par échographie ou scanner, une ponction cytologique peut alors permettre le diagnostic. Cependant la tumeur, surtout s'il s'agit d'un cholangiocarcinome, peut être infiltrante donc difficile à détecter par des méthodes non invasives. Les anomalies de la cholangiographie rétrograde ou percutanée ne sont pas suffisamment spécifiques pour permettre de différencier sténose bénigne de sténose maligne. De nombreuses publications ont rapporté les résultats de prélèvements endobiliaires (biopsies ou cytologies) pratiqués sous fluoroscopie par voie rétrograde ou par voie percutanée. L'efficacité de la méthode est limitée : dans une série récente, nous avons trouvé une sensibilité pour le diagnostic de cancer de 35 % pour la cytologie et de 43 % pour les biopsies [7]. L'endoscopie permet de réaliser ces prélèvements plus précisément, et la sensibilité pour le diagnostic de cancer est de 78 % dans notre série. Ce chiffre est proche de ceux notés par Nimura (81 % pour 257 patients) [8] et Neuhaus (76 % pour 25 patients) [9].

Est-ce que ces prélèvements ont un intérêt clinique ? Dans la majorité des cas, il est abusif de réaliser un drainage transhépatique uniquement pour la réalisation de cytologies ou de biopsies endobiliaires. En revanche, si un drain transhépatique a été mis en place, les biopsies sous cholédocoscopie sont utiles pour décider du traitement final à appliquer.
1. en cas de sténose bénigne, si un traitement non chirurgical est envisagé par exemple par drainage prolongé, des biopsies sont indispensables pour exclure la présence de cellules carcinomateuses ;
2. si le caractère malin d'une sténose est suspecté, confirmer le diagnostic par des biopsies est utile pour établir un pronostic et conforter le choix d'un traitement non chirurgical palliatif.
En dehors des sténoses, et ce cas est plus rare, la cholédocoscopie percutanée avec biopsies permet de faire le diagnostic d'images pariétales anormales sur la cholangiographie, qui peuvent correspondre en particulier à des adénomes biliaires. Ces lésions se manifestent par la présence de mucus dans les voies biliaires à l'origine d'angiocholite. La mise en évidence de ce mucus doit conduire à pratiquer une cholangiographie voire une cholédocoscopie afin de rechercher la lésion initiale.
Enfin, avant une chirurgie pour cholangiocarcinome, la cholédocoscopie peut être employée pour établir une véritable carte des lésions biliaires, utile pour situer les limites de la résection.

Le traitement de la lithiase des voies biliaires

Il s'agit de la principale indication de la cholédocoscopie percutanée.
La cholédocoscopie percutanée peut être proposée pour le traitement de la lithiase intra-hépatique et plus rarement pour le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale, en cas d'échec d'extraction de celle-ci par sphinctérotomie endoscopique et par lithotritie mécanique.
Dans la littérature, 28 séries concernent 2 831 patients traités par cholédocoscopie percutanée pour des calculs biliaires. Une extraction a été obtenue chez 2 560 patients soit 90,4 %. Le résultat a été meilleur pour les calculs de la voie biliaire principale (98,1 %) que pour les calculs des voies biliaires intrahépatiques (91 %). Nous avons traité 75 patients à l'hôpital Édouard-Herriot par cette méthode (45 patients avec des calculs dans les voies biliaires intrahépatiques). La vacuité des voies biliaires a été obtenue dans 92 % des cas. Chez 3 patients, les calculs n'ont pas pu être fragmentés et chez 3 autres patients des fragments ou des calculs périphériques n'ont pas pu être évacués.
La méthode est donc efficace. Son emploi doit être pesé contre celui des autres possibilités thérapeutiques à savoir la chirurgie, la lithotritie extra-corporelle et la lithotritie intracorporelle par voie rétrograde. Un intérêt de la méthode percutanée est qu'elle permet non seulement l'extraction des calculs mais également un traitement des sténoses biliaires qui peuvent être associées aux calculs, voir être la cause des calculs. En effet, il est possible de réaliser des dilatations et des calibrages prolongés des sténoses par drainage percutané siliconé. Cependant, pour la lithiase intrahépatique, le risque de récidive calculeuse est élevée (15,8 % pour Fan et al. [10], 18,1 % dans notre série) et le risque de dégénérescence au niveau des voies biliaires pathologiques atteint 7 % (suivi moyen de 8 ans pour Chijiiwa et al. [11]). Avant de proposer un drainage percutané et une cholédocoscopie, il faut récuser la résection hépatique et la transplantation hépatique. Les lésions biliaires localisées constituent une indication d'hépatectomie et les lésions diffuses de transplantation hépatique. La cholédocoscopie percutanée est évidemment indiquée chez tout patient inopérable, que la lithiase soit localisée ou non. Elle est également indiquée en cas de lésions hépatiques diffuses symptomatiques dans l'attente d'une transplantation. Pitt et al. [12] ont récemment admis que la lithiase intrahépatique nécessite un traitement combiné chirurgical et percutané.

Destruction des tumeurs biliaires

Deux types de tumeur biliaire peuvent être traités : l'adénome biliaire et le cholangiocarcinome extensif du hile hépatique.
Les tumeurs villeuses développées à partir de la muqueuse biliaire sont rares ; elles sont susceptibles de dégénérer. Nous avons traité 3 patients et obtenu une destruction complète de la lésion chez 2 d'entre eux. Lorsque l'adénome est de moins de 2 cm de diamètre chez des patients présentant un risque chirurgical élevé, une destruction sous cholédocoscopie percutanée peut être proposée, évitant ainsi une chirurgie large.
Par ailleurs, la cholédocoscopie pourrait être utile pour améliorer le drainage des voies biliaires intrahépatiques en cas de lésions extensives à point de départ hilaire. Le laser pourrait permettre de dégager les voies biliaires intrahépatiques. Nous avons traité 8 patients et nous avons observé que l'effet du laser sur les tumeurs hilaires en palliatif est trop bref et ne permet pas de maintenir une perméabilité prolongée ef suffisante des voies biliaires intrahépatiques. Le laser sous cholédocoscopie ne nous paraît donc pas indiqué dans ces cas et la curiethérapie est certainement plus efficace et plus simple à réaliser.

CONCLUSION:

La cholédocoscopie percutanée est efficace pour guider les gestes diagnostiques et thérapeutiques dans les voies biliaires : biopsies, extraction de calculs, destruction de tumeurs. Si de strictes conditions de réalisation sont respectées, la morbidité de la méthode est faible, de l'ordre de 5 % et la cholédocoscopie peut être alors utilisée en routine. Cette technique est réservée cependant à une faible part des patients porteurs de maladies biliaires, et son utilisation doit être pesée contre les autres options diagnostiques et thérapeutiques.

REFERENCES;

1. Gocho K, Kameya S, Iijima N. Choledochofiberscopy. In : Sivak MV, ed. Gastroenterologic endoscopy. Philadelphia : WB Saunders Company, 1987 : 752-69.

2. Hwang MH, Tsai CC, Mo LR, Yang CT, Yeh YH, Yau MP, Yueh SK. Percutaneous choledochoscopic biliary tract stone removal : experience in 645 consecutive patients. Eur J Radiol 1993v; 17 : 184-90.

3. Ker CG, Chen JS, Lee KT, Sheen PC. Percutaneous post-operative choledochofiberscopic lithotripsy for residual biliary stones. Surg Endosc 1990 ; 4 : 191-4.

4. Yamakawa T. Percutaneous cholangioscopy for management of retained biliary tract stones and intrahepatic stones. Endoscopy 1989 ; 21 : 333-7.

5. Ponchon T, Valette PJ, Mitchell R, Henry L, Bory R, Bodnar D. Methods, indications and results of percutaneous choledochoscopy : a series of 161 procedures. Ann Surg 1996 ; 223 : 26-36.

6. Bonnel DH, Liguory CE, Cornud FE, Lefebvre JF. Common bile duct and intrahepatic stones. Results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology 1991 ; 180 : 345-8.

7. Ponchon T, Gagnon G, Berger F, Labadie M, Liaras A, Chavaillon A, Bory R. Value of endobiliary brush cytology and biopsies for the diagnosis of malignant bile duct stenosis : results of a prospective study. Gastrointest Endosc 1995 ; 42 : 565-72.

8. Nimura Y. Staging of biliary carcinoma. Cholangiography and cholangioscopy. Endoscopy 1993 ; 25 : 76-80.

9. Neuhaus H. Cholangioscopy. Endoscopy 1994 ; 26 : 120-5.

10. Fan ST, Choi TK, Lo CM, Mok FP, Lai EC, Wong J. Treatment of hepatolithiasis : improvement of result by a systematic approach. Surgery 1991 ; 109 : 474-80.

11. Chijiiwa K, Ichimiya H, Kuroki S, Koga A, Nakayama F. Late development of cholangiocarcinoma after the treatment of hepatolithiasis. Surg Gynecol Obstet 1993 ; 177 : 279-82.

12. Pitt HA, Venbrux AC, Coleman J, Prescott CA, Johnson MS, Osterman FA Jr, Cameron JL. Intrahepatic stones. The transhepatic approach. Ann Surg 1994 ; 219 : 527-35.