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Revue de Presse du Mois

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L'hépatite auto-immune (HAI)

• maladie inflammatoire chronique du foie caractérisée par
  • la présence d'auto-anticorps en l'absence d'étiologies
    • virales, médicamenteuses,
    • toxiques
    • génétiques.
• pathogénie obscure.

DIAGNOSTIC DES HEPATITES AUTO-IMMUNES.

ASPECTS CLINIQUES ET HISTOLOGIQUES

• Clinique :
  • femmes (70%)
  • Tout âge avec deux pics de fréquence
    • La période péri-pubertaire
    • Entre la 4 ème et 6 ème décade
  • Forme aiguë
    • asthénie,
    • ictère,
    • arthralgies
    • forme fulminante ou sub-fulminante.
  • Souvent peu ou pas symptomatique,
    • bilan biologique systématique
  • Les maladies auto-immunes associées sont fréquentes (15%),
    • dysthyroïdies
    • syndrome de Sjögren
    • vitiligo
    • colites ulcéreuses (16%)
    • polyarthrites
    • diabète
    • anémie hémolytique
    • maladie coeliaque.

• Biologie :
  • Les auto-anticorps
    • Anticorps anti-muscle lisse (AML)
    • Anticorps anti-nucléaires (ANA)
    • Plus rarement les anticorps anti-microsomes (LKM1)
  • Hypergammaglobulinémie avec augmentation prédominante des IgG
  • Transaminases et la bilirubine sub-normale et jusqu'à 50 fois la normale.
  • Les phosphatases alcalines normales ou à peine augmentées.

• Histologiquement (ponction biopsie de foie indispensable) :
  • hépatite d'interface péri-portale ou péri-septale avec infiltrat nécrotico-inflammatoire lymphoplasmocytaire débordant la lame bordante
  • nécrose péri-portale pouvant être plus importante, centro-portale ou panlobulaire.
  • Dans les cas sévères, on constate la formation d'hépatocytes en rosette ou de nodules de régénération (même dans les stades précoces).
  • fibrose souvent importante dès le diagnostic avec dans certains cas, une cirrhose constituée dès la première biopsie (25 à 50%)
  • Des lésions nettes des canaux biliaires excluent le diagnostic d'HAI
  • prolifération ductulaire ,
  • stéatose possibles
  • sidérose possibles
  • granulomes possibles
  • hépatite à cellules géantes décrits

Remarque 1 : L'HAI est la seule forme d'hépatite chronique pour laquelle le délai de 6 mois n'est pas nécessaire pour définir la chronicité

Remarque 2 : Les patients jeunes ont habituellement une maladie plus sévère que les patients plus âgés.

Remarque 3 : L'exclusion des autres étiologies (virale, médicamenteuse,toxique ou génétique) est indispensable.

Classifications des Hépatite AI par le Groupe International des HAI

• HAI de type I
  • Ac anti-muscle lisse (AML)
  • et/ou anticorps anti-nucléaires (ANA)
• HAI de type II
  • anticorps anti-LKM1 (Liver Kidney Microsome 1)
• HAI de type III
  • anticorps anti SLA (Soluble Liver Antigen) controversée (variante de l'HAI de type I )

20% des malades n'ont aucun de ces anticorps

L'HAI DE TYPE I

• Principalement la femme
• Cirrhose d'emblée présente dans 25% des cas.
  • Présence d'AML (80%)
    • spécificité antiactine des AML dans 50% des HAI à hauts titres d'AML
    • Mais présents dans quelques cas d'hépatites virales B ou C ou de cirrhose biliaire primitive
  • Présence d'ANA (40 à 60%) type homogène le plus souvent, parfois moucheté sans qu'il y ait d'implication clinique

En l'occurrence, on ne peut récuser une indication de traitement uniquement sur un titre faible d'Ac (13).

• Les AML et les ANA coexistent chez 50% des malades.
• Disparaissent fréquemment (76%) en cours de traitement mais réapparaissent dans 54% des cas.
• La disparition des Ac associée à une amélioration des tests fonctionnels hépatiques et des anomalies histologiques plus fréquemment qu'en cas de persistance
• Les patients qui rechutent sont aussi souvent séronégatifs au moment de l'arrêt du traitement que les patients en rémission prolongée.
• La réapparition des Ac n'est pas associée à des événements cliniques particuliers.

L'HAI DE TYPE II

• Enfant entre 2 et 14 ans
• Maladies autoimmunes associées fréquentes.
• L'hypergammaglobulinémie moins importante
• La maladie hépatique est plus sévère avec un début souvent aigu et une évolution vers la cirrhose rapide (82% à 3ans)
• Anticorps antiLKM1 dépisté par IF sur triple substrat. Il diffère des autres Ac antiLKM par sa cible antigénique : le cytochrome P450 II D6. Il est également présent dans un nombre non négligeable d'hépatite virale C (3 à 6%)
• Le titre des Ac semble varier en fonction du stade de la maladie et du traitement utilisé :
  • Phase aiguë, les Ac sont absents ou à titre faible,
  • Phase chronique, le titre est élevé
  • Très élevé à la phase cirrhogène.
• Un traitement par immunosuppresseur entraîne une disparition tardive de ces Ac (1 à 3 ans) et inconstante, la transplantation entraîne leur négativation dans 70% des cas
• L'HAI de type II ne représente que 4% des HAI de l'adulte tout au moins aux USA où la maladie touche surtout l'enfant.
• En Europe, elle serait plus fréquente chez l'adulte (10% des HAI) et touche essentiellement la femme jeune avec forme hépatique sévère, en général sans AML ou ANA.

20% des malades n'ont aucun de ces 3 anticorps

• Ac anti SLA : dirigés contre les cytokératines 8 et 18 ou contre la gluthation S transférase (prévalence est de 10% à 21% dans les HAI)
• Distinction HAI type I et III inutile. Cependant la recherche des Ac anti SLA est utile au diagnostic initial des formes séronégatives. La plupart du temps, les Ac conventionnels apparaitront plus tard dans le cours évolutif de la maladie et surtout lors des rechutes.
• Les Ac anti-cytosol 1 du foie (Ac anti LC1). La cible antigénique est la cyclodésaminase. Ils ne sont pas parfaitement spécifiques de l'HAI II comme on le pensait initialement car retrouvés aussi en cas d'hépatite C (0,4%)
• Les Ac anti-cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles à fluorescence péri-nucléaire (pANCA) : initialement associés à la cholangite sclérosante primitive (CSP), ils ont été mis en évidence dans 40 à 90% des HAI . La présence d'ANCA, d'après Van Den Berg et Orth serait corrélée avec l'activité de la maladie et l'existence d'une cirrhose.
• Les Ac anti-récepteurs aux asialoglycoprotéines (ASGP-R) : ils sont souvent positifs en même temps que les Ac anti SLA.

SCORE DIAGNOSTIQUE

Le Groupe International de l'HAI a établi un score permettant de poser le diagnostic avec un bon degré de certitude.

Le score initial de 1993 a été révisé en 1999

Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :

Les hépatites auto-immunes : diagnostic, traitement, pronostic à long terme

POST'U
Nice - mars 2000

Catherine Mathieu-Chandelier (Lille)