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Revue de Presse du Mois

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À l'échelle de la planète, l'hépatite B est une source majeure de mortalité et de morbidité :

• OMS, deux milliards de sujets ont été infectés, 350 millions sont porteurs chroniques [1].
• Le virus de l'hépatite B responsable d'un million de décès par an, par hépatite chronique active, cirrhose ou hépatocarcinome [2].
• Deuxième cause de décès identifiée par cancer après le tabac.
• 3 zones d'endéme
  • Faible endémie (inférieure à 2 %): Europe de l'Ouest et Amérique du Nord (12 % de la population mondiale).
  • Endémie moyenne (2-7 %) : Europe de l'Est, Amérique du Sud, lbassin méditerranéen
  • Forte endémie (8-20 %) : Asie du Sud-Est et Afrique.
• En France, 910 000 sujets ont été infectés, 150 000 sont porteurs chroniques de l'antigène HBs.
• Taux d'incidence annuelle des hépatites aiguës B est estimé entre 3 000 et 6 000 [3].

Le risque de contracter une hépatite virale B n'est pas uniforme au cours de la vie : très faible dans l'enfance, il croît à partir de l'adolescence pour atteindre son maximum entre 20 et 29 ans, puis décroît : 90 % des cas surviennent à partir de 20 ans [4].

• Le virus de l'hépatite B (VHB) présent dans:
  • Le sang,
  • Les sécrétions génitales (sperme, sécrétions vaginales)
  • La salive,
• Transmission peut se faire :
  • Verticale mère-enfant (dans 95 % des cas au moment de la naissance),
  • Sexuelle (homo et hétérosexuelle),
  • Horizontale (de personne à personne)
  • Parentérale
  • Toxicomane
  • Personnel de santé,
  • Hémophiles,
  • Tatouage ou percing
  • Infections nosocomiales (contamination par contact direct ou indirect à partir de matériel médical ou dentaire infecté).
• Le risque de contamination après exposition accidentelle au sang est 10 fois supérieur au risque lié au VHC et 100 fois supérieur à celui lié au VIH.

Les vaccins disponibles

• Acuellement : vaccins recombinants efficacité comparable mais tolérance et innocuité ++ > des vaccins plasmatiques:
  • Produits de haute pureté
  • AgHBs non glycosylé
  • Fabriqués par biologie moléculaire
  • AgHBs associé à l'Ag pré-S2, Genhé- vac B®, Laboratoire Pasteur-Mérieux
  • AgHBs seul, Engérix B®, Laboratoires SmithKline-Beecham
• Les vaccins contenant deux domaines pré-S2/S
  • Pas supérieurs au vaccin contenant la seule protéine S,
  • Immunogénicité est obtenue plus rapidement,
  • Anticorps pré-S2 étant produits avant les anticorps anti-HBs.
• Les vaccins dits recombinants ont une
• Actuellement, le développement de vaccins contenant les particules S, pré-S1 et pré-S2 en cours, toujours dans le but d'amplifier la réponse anti-HBs lors de la primovaccination et de vaincre la non-réponse à la protéine S.
• En effet, 5 % à 10 % de la population générale ne répond pas à la vaccination par l'AgHBs seul.

Les populations ayant une mauvaise réponse vaccinale sont

• Les sujets âgés de plus de 40 ans
• Les fumeurs,
• Les sujets ayant un indice de masse corporelle supérieur à 30
• Les individus éthyliques chroniques
• Les sujets immunodéprimés
• Insuffisant rénal chronique
• Hémodialysé chronique
• Candidats à une transplantation (cur, foie, poumon, rein),
• Patients alcooliques ou non atteints de cirrhose
• Les sujets infectés par le VIH [11]

Il existe enfin des individus non-répondeurs, appartenant aux groupes HLA DR3+ ou DR7+.

Définition des groupes à risque

• Groupes à haut- risque
  • Les personnels des établissements de soins et de prévention
  • Les sujets susceptibles de bénéficier de transfusions sanguines massives ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe)
  • Les toxicomanes
  • Entourage d'un sujet infecté par le VHB ou porteur chronique de l'AgHBs (contamination intrafamiliale),
  • Partenaires sexuels d'un sujet porteur chronique de l'AgHBs,
  • Nouveau-nés de mère porteuse de l'AgHBs
  • Personnes susceptibles d'être en contact, direct ou indirect, avec des patients et/ou du sang,
    • Professionnels de la santé,
    • Pompiers,
    • Policiers,
    • Eboueurs,
    • Gardiens de prison,
    • Secouristes,
  • Egoutiers...
• Groupes à risque
  • Enfants vivant en institution
  • Jeunesse handicapée
  • Enfants et adultes en institution psychiatrique
  • Enfants en âge préscolaire accueillis en collectivité (crèches et maternelles)
  • Sujets à partenaires sexuels multiplesVoyageurs et résidents en zone de moyenne et forte endémie

Schéma de vaccination

Schéma unique de trois injections à 0 - 1 - 6 mois

Rappel de vaccination

• Le CTV et le CSHPF proposent de ne plus réaliser de rappels systématiques de vaccination contre l'hépatite B, au-delà des trois injections du schéma initial de vaccination [14].
• Les taux de séroconversions sont importants
  • 100 % chez les nourrissons,
  • 95 % jusqu'à l'âge de 20 ans et
  • 90 % chez l'adulte jeune)
• Sujets dits à très haut risque
  • Si la primo-vaccination a été réalisée avant l'âge de 25 ans, aucune injection de rappel n'est à prévoir.
  • Si elle a eu lieu après l'âge de 25 ans, un rappel suivi d'une détermination des anticorps anti-HBs 1 à 2 mois après sera réalisé :
  • Si le taux d'anticorps anti-HBs est alors inférieur à 10 mUI/ml (considéré comme seuil de détection), une nouvelle injection de rappel sera effectuée suivie d'une détermination des anticorps anti-HBs1 ou 2 mois après.
• Cela ne s'applique pas aux sujets insuffisants rénaux chroniques dialysés, chez qui il est fortement recommandé de réaliser une sérologie annuelle, avec rappel, dès que le taux d'anticorps descend au-dessous du seuil protecteur.

Évolution du programme de vaccination en France

• Vaccination ciblée sur haut risque
  • -> avantages individuels évidents
  • -> pas d'impact sur l'évolution de l'incidence de la maladie
• 1992 - l'OMS -> vacciner l'ensemble des enfants de tous les pays, quel que soit leur niveau d'endémicité [20]
• But diminuer incidence de l'infection de 90 % dans un délai de 15 ans.
• Grandes campagnes de vaccination universelle : Italie, Catalogne, États-Unis, France
• France
  • En 1994 HVB dans calendrier vaccinal du nourrisson
  • Rattrapage de 10 ans des préadolescents en milieu scolaire
  • Vaccination des groupes à risque et des adolescents en attendant la généralisation de la vaccination néonatale [21].
• L'impact rapide : fin 1997
  • -> 70 millions de doses vaccinales ont été vendues
  • -> 1/3 de la population française est vacciné.
  • -> Couverture vaccinale des scolaires et des 16-20 ans est respectivement de 75-79 % et 80 % [22].
  • -> Couverture vaccinale française - une des plus élevées au monde.
  • -> Diminution de 50 % de l'incidence de la maladie entre 1985 et 1995 [23].
• Mais seulement 30 % des nourrissons sont vaccinés [24]
• 1998
  • Injections de rappel supprimées
  • Arrêt campagne de vaccination systématique des préadolescents (antécédents personnels et familiaux)
  • Polémique sur les possibles effets secondaires du vaccin [25].
• À la suite du communiqué du premier octobre 1998, l'OMS contesta le bien-fondé de cette décision. La position du gouvernement français l'inquiétait, car elle menaçait l'existence des programmes de vaccination contre l'hépatite B dans le monde entier [26].

Vaccination et atteintes démyélinisantes

• Cas de sclérose en plaque et de myélites transverses après vaccination contre l'hépatite B.
• Population génétiquement prédisposée à la sclérose en plaque :
  • Sexe féminin,
  • Groupe HLA DR2,
  • Antécédents familiaux de sclérose en plaque [27-29].

Enquête de pharmacovigilance est menée.

Trois études cas-témoins sont réalisées chez l'adulte : une en Grande-Bretagne et deux dans des services de neurologie français [3, 30].

• N°1 : Royaume-Uni,
  • 520 cas et 2 505 témoins.
  • OR pour la relation vaccination contre le VHB et survenue d'une maladie démyélinisante
    • Dans les deux mois de 1,4 (IC 95 % = [0,8 ; 2,4])
    • Dans l'année de 1,8 (IC 95 % = [0,65 ; 3,9])
  • Inférieur à OR pour la relation entre une vaccination quelle qu'elle soit et la survenue d'une affection démyélinisante
    • de 1,7 dans les 2 mois suivant la vaccination (IC 95 % = [0,7 ; 3,1]).
• N°2 : France,
  • 242 cas et 407 témoins
  • Pas de conclusion à partir de ces résultats.
• N°3 : France
• La troisième étude a comparé le nombre de cas notifiés à la pharmacovigilance entre 1994 et 1997, d'adultes âgés de 20 à 44 ans, sans antécédents, ayant présenté un premier épisode de maladie démyélinisante dans les deux mois suivant une injection de vaccin contre le VHB au nombre de cas attendus en fonction de trois hypothèses d'incidence et de l'estimation du nombre de patients vaccinés dans la même période et pour la même tranche d'âge, soit 3,3 millions d'hommes vaccinés et 3,9 millions de femmes. Chez la femme, 60 cas ont été observés, ce qui est proche du nombre de cas attendus, 73 ou 55 selon l'incidence choisie ; chez l'homme, 23 cas ont été observés, ce qui est également proche du nombre de cas attendus, 31 ou 23 suivant le niveau d'incidence choisie. Il n'y a donc pas d'augmentation significative du nombre d'affections démyélinisantes dans la population vaccinée [30, 31]. Cependant, les effectifs observés sont proches des effectifs attendus et il faut prendre en compte, pour l'interprétation des résultats, la sous-notification spontanée inévitable. Peu de cas supplémentaires seraient en effet nécessaires pour qu'un excès statistiquement significatif apparaisse.

• Depuis 1984, 312 cas d'atteintes démyélinisantes ont été signalés :
  • 131 scléroses en plaque,
  • 118 atteintes centrales,
  • 63 atteintes périphériques,
  • Pour environ 78 millions de doses vaccinales vendues et 27 millions de vaccinés.
• Aucune des études réalisées à ce jour ne conclut à l'existence d'une relation causale démontrée, significative, entre la vaccination contre l'hépatite B et la survenue d'atteintes démyélinisantes.
• Toutefois, on ne peut pas exclure que la vaccination puisse révéler ou faciliter le développement de ces maladies neurologiques chez certains vaccinés [25].

Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :

Vaccination contre l'hépatite B en France
  
Hélène BARRAUD
Jean-Pierre BRONOWICKI
Jean-Louis MOUGENEL
Jérôme WATELET
Laurence CHONE
Hervé HUDZIAK
Marc-André BIGARD    

H. Barraud, J.-P. Bronowicki, J.-L. Mougenel, J. Watelet, L. Chone, H. Hudziak, M.-A. Bigard, CHU de Nancy, Hôpitaux de Brabois, rue du Morvan, 54511 Vanduvre-lès-Nancy Cedex.

Hépato-Gastro.

Copyright - Editions John Libbey Eurotext

Articles référencés à connaitre:

1. OMS. Rapport sur la santé dans le monde 1998 : la vie au xxie siècle, une perspective pour tous. OMS, Genève.

2. Global adversory group : plan of action for hepatitis B control. 16th meeting WHO, Washington DC, 1993.

3. Site Internet du ministère de l'Emploi et de la Solidarité. www.santé.gouv.fr. Rubrique actualités, dossier de presse.

4. Flahault A, Garnerin P, Chauvin P. Épidémiologie des maladies transmissibles en médecine générale. Bull Épidémiol Hebd 1995 ; 20 : 87-90.

5. Laperche S. Les retombées pratiques des 3 ans d'expérience de l'hémovigilance nationale en matières de complications virales. Transfus Clin Biol 1998 ; 5 : 211-8.

6. Couroucé AM, Pillonel J. Estimation du risque de transmission des virus des hépatites B et C et des rétrovirus humains par transfusion de dérivés sanguins labiles. Transfus Clin Biol 1996 ; 1 : 13-8.

7. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997 ; 337 : 1733-45.

8. Degos F, Trepo C, Valla D. Épidémiologie et prévention de l'infection par le virus de l'hépatite B. In : Hépatites virales. Doin, 9th eds. Progrès en Hépato-Gastroentérologie, 1993 : 19-32.

9. Hépatites virales : dépistage, prévention, traitement. Expertive collective Inserm. Éd. Inserm, Paris, 1997.

10. Cadranel JF, Caron C, Collot G, Van Batten C, Dumouchel P. Hépatite B : épidemiologie, histoire naturelle, biologie, prise en charge traitement. Pathol Biol 1999 ; 47 : 917-27.

11. Momméja-Marin H, Zylberberg H, Pol S. Vaccination contre l'hépatite B : actualité et avenir. Gastroenterol Clin Biol 1999 ; 23 : 452-63.

12. Alper CA, Kruskall MS, Marcus-Bagley D, Craven DE, Katz AJ, Brink SJ, et al. Genetic predisposition of nonresponse to hepatitis B vaccine. N Engl J Med 1989 ; 321 : 708-12.

13. Michel ML. DNA-mediated immunization : prospects for hepatitis B vaccination. Res Virol 1995 ; 46 : 261-5.

14. Direction générale de la santé. Avis du comité technique des vaccinations et de la section des maladies transmissibles du Conseil supérieur d'hygiène publique de France concernant la vaccination contre l'hépatite B. Bull Épidémiol Hebd 1998 ; 31 : 133-4.

15. West JW, Calandra GB. Vaccine induced immumology memory for hepatitis B surface antigen : implications for policy on booster vaccination. Vaccine 1996 ; 14 : 1019-27.

16. European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity ? Lancet 2000 ; 355 : 561-5.

17. Wainwright RB, Bulkow LR, Parkinson AJ, Zanis C, McMahon BJ. Protection provided by hepatitis B vaccine in a Yupik Eskimo population-results of a 10-year study. J Infect Dis 1997 ; 175 : 674-7.

18. Harpaz R, McMahon BJ, Margolis HS, Shapiro CN, Havron D, Carpenter G. Elimination of new chronic hepatitis B virus infections : results of the Alaska immunization program. J Infect Dis 2000 ; 181 : 413-8.

19. Margolis H, Alter M, Krugman S. Strategies for controling hepatitis B in the United States. In : Hollinger FB, Lemon SM, Margolis H. Viral hepatitis and disease. Baltimore : William and Wilkins, 1991 : 720-4.

20. WHO. 45th World health assembly, expanded programme on immunization and vaccine quality, progress report by the director general, A 45/8, 9 april 1992, WHO, Geneva.

21. Direction générale de la santé. Calendrier vaccinal 1995. Bull Épidémiol Hebd 1995 ; 2 : 5-6.

22. Baltagi J, Senéterre E. La vaccination des élèves de sixième des collèges contre l'hépatite B. Actualité et dossier en Santé Publique 1997 ; 20 : 7-10.

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24. Observatoire de la vaccination contre l'hépatite B, le bilan au 31 décembre 1997. Laboratoire SmithKline Beecham, 1998.

25. Vaccination contre l'hépatite B. Communiqué de presse du secrétaire d'État à la Santé, octobre 1998. Bull Épidémiol Hebd 1998 ; 44 : 191.

26. Communiqué de presse OMS/67 du 2 octobre 1998. La suspension de la vaccination contre l'hépatite B ne se justifie pas sur le plan scientifique.

27. Senejoux A, Roulot D, Belin C, Tsakiris I, Rautureau J, Coste T. Myélite aiguë après immunisation contre l'hépatite B par un vaccin recombinant. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 401-2.

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31. Denis F. Polémiques autour du vaccin contre l'hépatite B. Bull Soc Fr Microbiol 1999 ; 14 : 7-10.

32. Zipp F, Weil JG, Einhäupl KM. No increase in demyelinating diseases after hepatitis B vaccination. Nature Medecine 1999 ; 5 : 9.

33. Réseau Sentinelle, Inserm U. 144. Surveillance épidémiologique des médecins sentinelles. Rapport d'activité 1994.

34. Réseau Sentinelle, Inserm U. 144. Surveillance épidémiologique des médecins sentinelles. Rapport d'activité 1996.

35. Brucker G. Point sur la vaccination contre l'hépatite B. Note à l'attention de Bernard Kouchner.

36. Vidal, dictionnaire des spécialités pharmaceutiques, 1999.

37. Chen HL, Chang MH, Hsu HY, Lee CY, Chen DS. Seroepidemiology of hepatitis B virus infection in children : ten years of mass vaccination in Taiwan. JAMA 1996 ; 276 : 906-8.

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39. Centers for disease control and prevention, epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book, 4th Edition, September 1997.