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Épidémiologie des infections liées au virus de l'hépatite C :
évolution récente, perspectives
  
Françoise ROUDOT-THORAVAL 
Anne BASTIE 
Daniel DHUMEAUX   

Services de santé publique et d'hépatologie-gastroentérologie,
hôpital Henri-Mondor, 94010 Créteil Cedex.
     

RESUME:

Depuis l'introduction des tests de dépistage du virus de l'hépatite C (VHC), une modification de l'épidémiologie a été observée, liée aux mesures prises pour combattre l'infection, mais également au développement de son dépistage. Au début des années 1990, la transfusion représentait la cause principale de contamination et la toxicomanie intraveineuse, par laquelle l'infection s'est développée plus récemment dans une population masculine jeune, était au second plan. L'infection, diagnostiquée le plus souvent chez des sujets symptomatiques ou ayant des transaminases élevées, l'était en moyenne 10 ans après l'exposition au VHC, expliquant la fréquence de la cirrhose (20 %) au moment du diagnostic. Depuis 1996, l'incitation au dépistage en médecine de ville rend compte d'un diagnostic porté plus souvent devant des facteurs de risque, chez des sujets asymptomatiques, et cela explique en partie les modifications observées : augmentation des infections liées à la toxicomanie (qui représente maintenant le mode principal de contamination) et diminution relative des cas secondaires à un antécédent de transfusion. De même, les lésions hépatiques apparaissent moins sévères au moment de la prise en charge, environ 10 % de cirrhose, malgré une ancienneté de l'infection comparable. Les modifications des causes actuelles d'hépatite C participent aux changements observés : les hépatites post-transfusionnelles sont devenues exceptionnelles, les causes nosocomiales ont été réduites par la diffusion du matériel à usage unique et la mise en place de règles universelles de désinfection du matériel médicochirurgical. En revanche, la contamination par toxicomanie ne semble pas diminuer et représenterait maintenant 70 % des nouvelles séroconversions. Il apparaît souhaitable de continuer à surveiller l'épidémie dans le cadre des réseaux constitués autour de pôles de référence et au moyen d'indicateurs simples : nombre de nouveaux malades pris en charge, répartition des modes de contamination, sévérité des lésions hépatiques au moment du diagnostic. Quant à la prévention, elle doit viser prioritairement la population toxicomane, par une information efficace et précoce et par des actions menées en milieu carcéral. En conclusion, si le pic de l'épidémie à VHC semble passé, environ 20 % seulement de la population infectée a été dépistée et de nombreux malades restent à identifier et à prendre en charge.

Mots clés  : hépatite C, épidémiologie.

Les facteurs de risque d'infection par le VHC

Il est bien établi que la transmission du VHC est essentiellement parentérale, résultant de la mise en contact direct du sang d'un sujet indemne avec le sang d'un sujet infecté.

La transfusion de produits sanguins

Elle a été la première cause reconnue et a joué un rôle majeur dans la diffusion de l'infection jusqu'en 1990 [2, 3]. Les dix dernières années ont été marquées par une diminution progressive du risque d'hépatite post-transfusionnelle en rapport avec différents facteurs : a) l'introduction d'étapes d'inactivation virale dans la préparation des fractions coagulantes (1987) [4], puis des poches de plasma frais congelé (1992) ; b) un ensemble de mesures prises pour l'éviction des dons du sang à risque : élimination des unités de sang ayant une valeur d'alanine aminotransférase (ALAT) supérieure à deux fois la normale et contenant des anticorps anti-HBc (1988), élimination des unités de sang contenant des anticorps anti-VHC par les tests de première génération (mars 1990) puis de deuxième génération (mars 1991), éviction des donneurs dont la valeur d'ALAT est strictement supérieure à la normale (1992), utilisation des tests anti-VHC de troisième génération (1993) et sélection clinique stricte des donneurs, allant jusqu'à éliminer du don du sang tout sujet ayant des antécédents transfusionnels ou ayant eu une endoscopie dans les six mois précédant le don du sang (1997). Toutes ces mesures ont permis de considérablement réduire le risque. Pour les produits labiles, le risque actuel est lié à la transfusion d'un sang qui aurait été prélevé pendant la période de silence sérologique précédant la séroconversion. Ce risque résiduel de transmission du VHC était estimé en France à la fin de 1997 à 1 pour 204 000 dons (IC 95 % = 1/526 000 à 1/97 000) [5].

La toxicomanie intraveineuse

Ce mode de contamination assez récent s'est développé à la fin des années 1960 dans une population jeune à prédominance masculine [6]. La pratique conviviale avec partage des seringues était le plus souvent la règle avant l'épidémie d'infections à VIH, expliquant la forte séroprévalence du VHC chez les anciens toxicomanes, estimée entre 50 % et 80 % [7]. Ces anciens toxicomanes ont d'ailleurs souvent été dépistés fortuitement lors d'un don du sang. Malgré la prise de conscience du risque viral lié à l'épidémie d'infections à VIH et l'autorisation de vente libre des seringues en pharmacie, le risque de contamination par toxicomanie ne semble pas diminuer. Sa persistance pourrait être liée au partage de seringue lors de l'injection initiatique ou à l'occasion d'une incarcération, ou plus tard au partage du petit matériel nécessaire aux injections (filtre, cuillère).

Considérant qu'il existe en France 150 000 toxicomanes susceptibles, à un moment, d'utiliser la voie intraveineuse, des estimations ont établi que, chaque jour, 12 jeunes Français s'initient à la voie injectable et que, chaque jour, 10 sujets se contaminent avec le VHC, par la seringue ou le matériel d'injection. Cela correspondrait à une incidence annuelle d'environ 3 600 nouveaux cas en rapport avec la toxicomanie [9]. La diffusion du VHC semble également possible chez les toxicomanes n'utilisant pas la voie intraveineuse, mais la voie intranasale. Le partage de la paille utilisée pour sniffer, associé à des lésions de la muqueuse nasale, pourrait expliquer ce mode de contamination [10].

La contamination nosocomiale

Le rôle joué par la contamination nosocomiale est difficile à évaluer. Un antécédent de transfusion peut être méconnu des malades, qu'il s'agisse de transfusions peropératoires ou d'une perfusion de plasma lors de procédures de réanimation. En dehors de ces cas, ce type de contamination relève de l'utilisation de matériel mal désinfecté. Le risque de transmission de malade à malade, par l'intermédiaire d'objets souillés, a été bien démontré dans les centres d'hémodialyse chez des malades non transfusés [11, 12]. Il a été évoqué [13], puis démontré récemment [14] pour les endoscopies digestives avec biopsie. Le strict respect des règles d'hygiène universelles et des recommandations de désinfection du matériel médical non jetable et le développement du matériel à usage unique devraient permettre à terme une quasi-disparition de ce type de risque nosocomial. Ce mode de contamination a pu être très fréquent dans les années 1950 à 1970, à une époque où les injections ou les actes chirurgicaux se faisaient avec du matériel non jetable et seulement stérilisé par chauffage et où les vaccinations pouvaient être faites « à la chaîne ». Il est d'ailleurs intéressant de noter que les malades ayant été exposés au risque nosocomial d'infection ou ayant un mode de contamination inconnu ont des caractéristiques démographiques, cliniques et virologiques similaires à celles des malades contaminés à la même époque par transfusion [15].

Les autres modes de transmission

L'exposition professionnelle, liée à une blessure accidentelle avec du matériel souillé, apparaît comme un mode de transmission mineur du VHC. Estimé habituellement entre 3 % et 5 %, le risque de contamination pourrait atteindre 10 % quand le sujet source est très virémique [16]. La diminution des hépatites C d'origine professionnelle passe par trois facteurs : a) une diminution du risque, notamment par éviction des gestes à risque (proscription des manuvres de recapuchonnage, utilisation de conteneurs pour aiguilles usagées et de matériel de sécurité à usage unique) ; b) respect des recommandations lors d'un accident avec exposition au sang (nettoyage de la blessure, déclaration, surveillance) ; c) traitement précoce des hépatites aiguës virales C limitant le risque de passage à la chronicité.

La transmission familiale du VHC correspond en fait à trois différents modes mineurs de contamination. La transmission entre partenaires sexuels a été initialement évoquée devant la constatation d'une séroprévalence plus élevée chez les partenaires de sujets séropositifs que dans la population de donneurs de sang. Ces études de séroprévalence transversales permettent difficilement d'affirmer que la transmission du VHC est réellement sexuelle, par l'intermédiaire des sécrétions biologiques. En effet, si l'ARN du VHC a été mis en évidence dans le sang menstruel des femmes infectées, il n'a pas été trouvé dans les sécrétions vaginales et sa présence dans le sperme est improbable. La séropositivité des partenaires pourrait être le fait d'un facteur de risque commun au couple ou du partage d'objets de toilette contaminés. La transmission entre sujets vivant sous le même toit pourrait être également liée au partage d'objets de toilette responsables de petites plaies et favorisée par une promiscuité forte et des conditions d'hygiène défectueuses. La transmission mère-enfant a été bien démontrée. Sur l'ensemble des séries publiées, le risque de transmission est faible ; il a été estimé à 3 % en l'absence de co-infection par le VIH, mais pourrait atteindre 10 % si l'on ne prend en compte que les mères virémiques. Ce risque est beaucoup plus élevé, 20 % à 30 %, quand les mères sont co-infectées par le VIH. La transmission du VHC dans ce cas est indépendante de celle du VIH. La contamination du nouveau-né semble liée à l'importance de la charge virale chez la mère et survenir le plus souvent au moment de la naissance. L'allaitement n'apparaît pas comme un risque supplémentaire de transmission du VHC et n'est donc pas contre-indiqué.

Des modes de transmission encore non identifiés

Dans environ 20 % des cas, le mécanisme de transmission du VHC demeure inconnu. Plusieurs hypothèses peuvent être émises : a) un facteur de risque dissimulé par le malade (toxicomanie) ; b) un facteur de risque méconnu ou oublié (transfusion) ; c) une transmission percutanée méconnue, qu'il s'agisse de soins médicaux ou dentaires anciens, ou de pratiques telles que les vaccinations de masse ou les scarifications rituelles dans les pays à forte prévalence du VHC, d) un mode de transmission non encore identifié, que la multiplicité des études épidémiologiques rend de plus en plus improbable.

Évolution de l'épidémiologie des infections liées au VHC

Dans les premières années qui suivirent la mise à disposition des tests de dépistage des anticorps anti-VHC, le diagnostic d'hépatite C a été porté prioritairement chez des malades symptomatiques ou ayant des transaminases élevées et moins souvent à l'occasion d'un don du sang. Ces conditions de diagnostic rendent probablement compte des caractéristiques des malades pris en charge à cette période. Ainsi les résultats de l'enquête nationale effectuée en 1994 sur 6 664 malades atteints d'hépatite chronique C diagnostiquée entre 1990 et 1993 montraient les résultats suivants [17] : la population comportait 59 % d'hommes et 41 % de femmes et avait un âge moyen de 45 ± 15 ans ; les femmes étaient un peu plus âgées (en moyenne 48 ans) que les hommes (43 ans) ; cette différence était liée à un plus grand nombre d'hommes, le plus souvent toxicomanes, dans la tranche des 20-40 ans. Les modes de transmission reconnus dans cette population étaient un antécédent de transfusion dans 37 % des cas (33 % chez les hommes, 44 % chez les femmes), une toxicomanie le plus souvent ancienne dans 23 % des cas (30 % chez les hommes, 13 % chez les femmes), une autre cause potentielle (nosocomiale, professionnelle ou familiale) dans 19 % des cas (15 % chez les hommes et 25 % chez les femmes). Le mode de transmission était inconnu chez 20 % des malades, mais, parmi ceux-ci, un séjour prolongé en pays de forte prévalence d'infections à VHC était noté dans 41 % des cas. La pratique d'au moins une biopsie hépatique chez près de 90 % des malades a permis de faire les observations suivantes : le foie était normal ou comportait des anomalies mineures non spécifiques chez 4 % des malades ; il existait une hépatite chronique dans 75 % des cas, avec une activité minime dans 28 % des cas, une activité modérée dans 39 % des cas et une activité sévère ou une fibrose marquée dans 8 % des cas ; une cirrhose était présente chez 21 % des malades au moment du diagnostic. Pour les malades chez lesquels la durée de l'infection a pu être estimée, elle était en moyenne de 11 ans. Les facteurs indépendamment associés à la présence d'une cirrhose étaient l'existence d'un alcoolisme, un âge plus élevé au moment de l'exposition au VHC, une durée d'infection plus longue et une contamination par transfusion [6].

En 1994, les différentes études de l'action concertée hépatite C du Réseau national de santé publique [17-20] permettaient d'estimer entre 500 000 et 650 000 le nombre de sujets ayant des anticorps anti-VHC, dont 80 % étaient virémiques. Pourtant, seulement 6 000 nouveaux malades étaient diagnostiqués par an et suivis en milieu hospitalier spécialisé, soit 10 % de l'ensemble de la population infectée.

À partir de 1994 et surtout 1996, les incitations au dépistage émanant de la Direction générale de la santé ont conduit à une modification de l'épidémiologie des infections à VHC. Dans les différentes régions de France où des données sont disponibles (Grenoble, Rennes, Rouen, Créteil, Besançon, Toulouse, Creil), le diagnostic d'infection à VHC se fait de plus en plus fréquemment en médecine de ville, par un dépistage orienté sur l'existence de facteurs de risque. Il concerne donc des sujets plus souvent asymptomatiques. Ce mode de diagnostic explique en partie les modifications observées, tant en ce qui concerne les modes de contamination que la sévérité des lésions. On observe en effet une diminution des hépatites post-transfusionnelles nouvellement prises en charge (actuellement 25 % à 30 % de l'ensemble des cas), et une augmentation des hépatites secondaires à la toxicomanie qui représente maintenant le mode principal de contamination (35 % à 45 %) (figure 1). Il est également important de noter que les lésions hépatiques au moment de la prise en charge apparaissent moins sévères, comme en témoigne la diminution de la fréquence des cirrhoses qui est d'environ 10 % aujourd'hui parmi les malades biopsiés (figure 2). La fréquence moindre des cirrhoses ne semble pas liée à un diagnostic plus précoce, celui-ci se faisant toujours en moyenne 10 ans ou plus après l'exposition au VHC. Le nombre de nouveaux malades diagnostiqués (ou pris en charge en milieu hospitalier) semble en augmentation. Les résultats de l'enquête nationale « une semaine donnée » [21] permettent d'estimer les nouveaux cas diagnostiqués à environ 15 000 par an.

À côté du mode actuel de diagnostic des infections à virus C, des modifications du « réservoir » de malades pourraient expliquer les changements observés dans les caractéristiques des malades nouvellement diagnostiqués. En effet, depuis 1990-1991, les hépatites post-transfusionnelles sont devenues exceptionnelles et depuis plus longtemps, le développement du matériel à usage unique et une meilleure connaissance des modalités de stérilisation du matériel médico-chirurgical ont contribué à fortement réduire le risque nosocomial. À l'inverse, comme il a été vu plus haut, la contamination en rapport avec l'utilisation intraveineuse de drogue n'a probablement pas diminué. De plus, les malades contaminés après transfusion ou exposition nosocomiale et ceux pour lesquels aucune cause n'est retrouvée sont en moyenne plus âgés de 10 à 25 ans que ceux contaminés par toxicomanie [6]. On peut considérer que, même indépendamment de leur maladie hépatique ou de l'affection pour laquelle ils ont pu être transfusés, leur probabilité de décéder avant que le diagnostic ne soit porté est élevée. Ainsi, dans la tranche d'âge 55 à 74 ans, le taux de mortalité annuel en France en 1993 était de 1,4 % (0,9 % chez les femmes, 2 % chez les hommes). Cette probabilité de décès est accrue par l'existence d'une maladie hépatique sévère. Ainsi, les malades transfusés depuis plus de 10 ans que l'on dépiste en 1998 ont, pour leur part, toutes chances d'être moins sévèrement atteints. Au total, les estimations effectuées en 1994, du nombre de sujets infectés et du nombre de malades connaissant leur diagnostic, mériteraient d'être réévaluées.

L'incidence de l'infection par le VHC actuellement en France

L'incidence réelle de l'infection par le VHC est bien différente de celle des nouveaux cas diagnostiqués. Elle correspond aux nouvelles contaminations, authentifiées par la mise en évidence d'une séroconversion. Les modes possibles de contamination sont, comme nous l'avons vu plus haut, principalement la toxicomanie et rarement les accidents professionnels avec exposition au sang. Un risque nosocomial ne peut être éliminé, mais sa mesure est impossible. L'incidence actuelle de l'infection est difficile à connaître avec précision. Une approche de cette incidence a été en partie faite à partir des séroconversions observées chez des donneurs de sang réguliers ; son estimation à partir des données de 1994 à 1996 serait au minimum de 1 000 nouveaux cas pour 3 ans dans la population des 20-64 ans [22]. Plus intéressante est l'estimation faite dans la population de toxicomanes. Comme il a été dit plus haut, il pourrait survenir en France 10 nouvelles séroconversions par jour chez des toxicomanes [9]. Ainsi, l'incidence de l'hépatite C en France pourrait être actuellement d'environ 5 000 cas par an, dont plus de 70 % chez des toxicomanes.

Quelle surveillance de l'épidémie exercer ? Quelles mesures de prévention prendre ?

Surveillance de l'épidémie. Indicateurs

Les observations faites en 1994 méritent d'être actualisées. La création d'observatoires de l'hépatite C autour des pôles de référence est souhaitable pour suivre au mieux l'évolution de l'épidémie et les conséquences des mesures de dépistage qui se développent actuellement. Les résultats des actions de dépistage entreprises avec l'aide de la CNAM dans trois régions pilotes (secteur sanitaire 6 Île-de-France, Franche-Comté, couronne urbaine de Lyon) qui devraient être disponibles dans l'année, seront intéressants à cet égard.

Les indicateurs de l'épidémie sont quantitatifs et qualitatifs :

1. Quantitatifs : a) nombre de malades nouvellement pris en charge par les hôpitaux. La répétition des enquêtes une semaine donnée doit pouvoir répondre à cette question et mesurer ainsi partiellement l'activité de soins générée par l'hépatite C ; b) nombre de malades nouvellement diagnostiqués, indépendamment de la filière de soins qu'ils suivent. Cette donnée décrit mieux l'état de l'épidémie, les conséquences du dépistage et les différents modes de prise en charge des malades VHC-positifs.

2. Qualificatifs : a) importance relative des différents modes de contamination présumés ; b) sévérité de la maladie jugée par la fréquence des infections avec transaminases normales, la fréquence des affections justiciables d'un traitement, la fréquence de la cirrhose au moment du diagnostic ; c) l'incidence des cirrhoses et du carcinome hépatocellulaire.

Ces données sont indispensables pour prévoir les besoins financiers nécessaires pour la prise en charge et le traitement des malades atteints d'hépatite chronique C.

Mesures de prévention

Elles doivent correspondre aux hypothèses raisonnables qui sont faites sur les cas incidents actuels. Il est hautement probable que la toxicomanie représente aujourd'hui la cause la plus fréquente des nouveaux cas de séroconversion. Les actions prioritaires doivent donc être dirigées vers la population toxicomane. C'est dans les premières années de l'usage de drogue par voie veineuse que le risque de contamination par le VHC est le plus important [7, 9]. C'est également pendant cette période qu'il y a encore peu de recours aux soins et donc d'accession à l'information, à la prévention et au dépistage. L'information sur les risques doit donc se faire en amont, et notamment dans les pharmacies, lieux de passage obligatoires pour acheter seringues ou Steribox. La probabilité d'une incarcération ou d'une mise en garde à vue est également un risque élevé pour le toxicomane (un jour donné, 10 000 sujets présents dans les maisons d'arrêt en France sont toxicomanes [9]). Ces moments de détention pourraient être utilisés pour des actions de dépistage, d'information, mais également de prise en charge médicale et psychologique [8].

Parmi les autres modes de contamination existant aujourd'hui, on ne peut éliminer le risque nosocomial. Comme il a été dit, il est extrêmement difficile d'appréhender et de mesurer ce risque aujourd'hui. Une attitude pragmatique visant à limiter ce risque apparaît plus appropriée : a) favoriser le développement de l'utilisation de matériel à usage unique quand il existe (pinces à biopsie), b) poursuivre les recherches et l'évaluation de nouvelles modalités de désinfection du matériel médical, mieux adaptées aux contraintes de l'organisation des soins, c) améliorer l'information sur les risques nosocomiaux et la nécessité du respect des précautions universelles pour améliorer l'éducation non seulement des personnels de santé, mais également du public devant subir des gestes à risque, pour le sensibiliser à l'utilisation de matériel à usage unique ou « propre » (acupuncture, soins dentaires, percing, etc.).
  

CONCLUSION

Si l'on peut raisonnablement penser que le pic de l'épidémie d'infections à VHC est passé, nous avons encore à dépister et à prendre en charge un très grand nombre de malades infectés avant 1990. La poursuite des enquêtes menées au sein des réseaux permettra de mieux prévoir les besoins pour les prochaines années en termes de traitements antiviraux, de prise en charge des complications des cirrhoses (incluant les cancers) et de transplantation hépatique. Par ailleurs, des efforts de prévention doivent être faits en direction des populations les plus à risque de nouvelles infections, notamment les toxicomanes.

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