Transmission materno-infantile du virus de l'hépatite C

HEPATOBASE
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Transmission materno-infantile du virus de l'hépatite C

Lawrence SERFATY

Unité d'hépato-gastro-entérologie, hôpital Saint-Antoine,

184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris Cedex 12, France.

RESUME

La transmission materno-infantile du virus de l'hépatite C (VHC) est possible. La contamination de l'enfant semble pouvoir survenir in utero ou post-partum, et pourrait être favorisée par l'allaitement. L'analyse combinée de 14 études de cohorte indique que le risque moyen de transmission du VHC chez les enfants de mères ayant des anticorps anti-VHC mais non infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est de 7,4 % (IC à 95 % 4,4-10,4). Ce risque est de 15,5 % (IC à 95 % 8,9-22,1) lorsque la mère est co-infectée par le VIH. Lorsque l'ARN viral n'est pas détectable dans le sérum maternel, le risque de transmission est voisin de zéro. Lorsque l'ARN viral est détectable dans le sérum, le risque s'élève à 10,7 % (IC à 95 % 6,4-15) quand la mère n'est pas co-infectée par le VIH, et à 42,4 % (IC à 95 % 25,6-59,3) lorsque la mère est co-infectée par le VIH. Le niveau de virémie, lui-même influencé par la co-infection par le VIH, semble jouer un rôle important dans le risque de transmission materno-infantile du VHC. L'interprétation de ces résultats doit tenir compte du fait que la virémie n'est détectable au-delà de 12 mois que chez la moitié des enfants initialement infectés. Le pronostic à long terme de l'infection par le VHC chez le nouveau-né n'est pas connu.

Mots clés: virus de l'hépatite C, transmission materno-infantile.

La fréquence relativement élevée de la présence d'anticorps dirigés contre le virus de l'hépatite C (VHC) dans la population des femmes enceintes en France [1, 2] pose le problème de la transmission materno-infantile du virus. Le médecin confronté à ce problème doit répondre à plusieurs questions. Quelles sont les voies de transmission possibles du virus de la mère à l'enfant et quelles précautions prendre en conséquence ? Quel est le risque de transmission du virus de la mère à l'enfant et existe-t-il des facteurs favorisants ? L'infection par ce virus a-t-elle des conséquences sur la grossesse et le foetus ? Comment faire le diagnostic d'infection par le VHC chez le nouveau-né et quel est son pronostic à long terme ? La plupart des études sur la transmission mère-enfant n'ont porté que sur de faibles effectifs avec un suivi des enfants très disparate. Dans cette revue de la littérature, nous n'avons pris en compte que les études dans lesquelles l'infection par le VHC chez l'enfant était définie par la détection de l'ARN viral au moyen de l'amplification génique (polymerase chain reaction ou PCR).

Voies de transmission materno-infantile du virus

Identification du virus de l'hépatite C dans les liquides biologiques autres que le sang

La transmission du virus, présent dans le sang de mères infectés, pourrait s'effectuer par l'intermédiaire d'autres liquides biologiques. La présence de l'ARN viral a été cherchée par PCR dans différentes sécrétions de sujets infectés. Alors que le virus était constamment détecté dans le sang, il n'a pas été trouvé à ce jour dans le sperme, les urines, les selles et les sécrétions vaginales [3-5]. Cinq études, rapportées sous forme de lettre, ont documenté la présence de l'ARN viral dans la salive de 43 des 71 patients étudiés [6-10] ; ces résultats n'ont pas été confirmés par ceux de deux études américaines montrant l'absence d'ARN du virus dans la salive de 31 patients infectés par le VHC [3, 4]. Alors que trois études ont montré l'absence d'ARN viral dans le lait maternel de 14 patientes [3, 6, 11], la présence d'ARN viral dans le lait maternel a été documentée chez une patiente dans une étude turque [12]. La discordance entre ces résultats pourrait être expliquée par une spécificité et une sensibilité insuffisantes des techniques de recherche de l'ARN du VHC [13]. Une des raisons du manque de sensibilité de la PCR pourrait être la présence d'inhibiteurs dans les liquides biologiques [14]. Ces limites invitent à un complément d'analyse sur ce sujet.

Voies de transmission incriminées

Si une transmission materno-infantile du VHC se produit, elle pourrait prendre place in utero, durant la délivrance ou après la naissance. La présence d'ARN viral dans le sérum de nouveau-nés (ou dans le sang du cordon) documentée dans plusieurs études suggère une contamination des enfants in utero, voire lors de l'accouchement [15-22] (Tableau 1). Dans l'étude de Lin et al. [17], l'accouchement par césarienne semblait diminuer le risque des transmission du VHC à l'enfant, mais ce résultat n'a pas été confirmé dans une autre étude [19]. La contamination de l'enfant post-partum semble aussi possible puisqu'il a été montré que l'infection par le VHC chez l'enfant pouvait survenir plusieurs semaines, voire plusieurs mois, après la naissance [16, 21, 23, 24] (Tableau 1). Le rôle de l'allaitement dans la transmission du VHC a été largement discuté et reste trés controversé. Alors que dans 2 études l'allaitement n'était pas identifié comme un facteur de risque [19, 24], Otho et al. ont montré que le risque de transmission du VHC au nouveau-né était corrélé à la durée de l'allaitement par les mères infectées [25]. Même si le virus n'est pas présent dans le colostrum, on peut imaginer qu'une transmission à l'enfant soit possible par une micro-blessure au niveau du sein. Au total, les voies de transmission du VHC de la mère au nouveau-né sont probablement multiples. Les données concernant l'intérêt d'une césarienne chez les mères infectées sont très insuffisantes. En revanche, il nous semble raisonnable de déconseiller l'allaitement afin de ne pas multiplier les risques. Enfin, on peut se poser la question d'une éventuelle transmission « paterno-foetale » du VHC par le biais d'un conjoint infecté. Cependant, l'absence d'ARN du VHC dans le sperme [3-5] rend ce mode de transmission peu probable.

Risque de transmission materno-infantile du virus de l'hépatite C et facteurs favorisants

La transmission materno-infantile du VHC, qui a été documentée dans de nombreuses études épidémiologiques, a été démontrée par l'homologie de séquences entre les virus de la mère et de l'enfant [23]. Pour essayer de quantifier le risque de transmission, nous avons analysé 14 études de cohorte publiées sous forme d'articles ou de lettre [2, 15-24, 26-28].
La transmission materno-infantile par le VHC est documentée par la présence d'ARN viral détecté par PCR au moins une fois dans le sérum des enfants ou le sang du cordon. Défini de la sorte, le risque de transmission varie de 0 à 100 % selon les études (Tableau 2). La diversité des résultats a probablement plusieurs explications.
* Le nombre et la date des prélèvements chez l'enfant sont très variables d'une étude à l'autre (Tableau 1). La virémie n'est détectée qu'une fois chez 29 % des enfants, parfois uniquement dans le sang du cordon. Dans ce dernier cas, on ne peut totalement exclure une souillure par le sang de la mère (Tableau 1).
* La persistance des anticorps anti-VHC chez l'enfant au-delà de 6 mois, autre argument pour la transmission du virus à l'enfant, n'est pas mentionnée dans l'étude où est mise en évidence une transmission dans 100 % des cas [18]. Le problème d'une spécificité insuffisante de la PCR se pose également dans cette étude relativement ancienne.
* Certains paramètres, comme la co-infection par le VIH ou le niveau de virémie VHC chez la mère, influent probablement sur le risque de transmission du VHC à l'enfant (voir plus loin). Afin de se rapprocher un peu plus de la réalité, nous avons calculé, à partir des 14 études citées, les risques moyens de transmission avec leurs intervalles de confiance à 95 % chez les enfants de mères ayant des anti-VHC (Tableau 3). Lorsque l'ARN viral n'est pas détectable par PCR dans le sérum de la mère, le risque de transmission du VHC à l'enfant est quasi nul, quel que soit le statut VIH de la mère (Tableau 2). Lorsque l'ARN viral est détectable par PCR dans le sérum de la mère, le risque est nettement plus élevé (Tableau 3). La co-infection de la mère par le VIH représente un facteur favorisant la transmission du VHC à l'enfant puisque la probabilité moyenne de contamination chez les enfants de mères co-infectées par le VIH est significativement plus élevé que chez les enfants de mères non coinfectées (15,5 % contre 7,4 %, p < 0,05) (Tableau 3). Un niveau de virémie élevé est un facteur favorisant la transmission du VHC à l'enfant [17, 23, 24]. Ce fait explique probablement le risque plus élevé de transmission aux enfants nés de mères coinfectées par le VIH. Le génotype du VHC ne semble pas influer sur le risque de transmission [24]. Une étude publiée sous forme de lettre indique que l'hépatite C aiguë chez la femme enceinte pourrait favoriser la transmission du virus à l'enfant [29]. Les rôles du mode de délivrance ou de l'allaitement dans la transmission du VHC ont été discutés plus haut.

Diagnostic et pronostic de l'infection par le virus de l'hépatite C chez le nouveau-né

Le diagnostic de l'infection chez le nouveau-né est fondé sur la détection de l'ARN du VHC par PCR et/ou la persistance d'anticorps anti-VHC après 6 mois. Les anticorps anti-VHC de la mère, acquis de façon passive, sont présents chez l'enfant dès la naissance et, en l'absence d'infection, disparaissent dans un délai moyen de 6 mois. Leur persistance au-delà de 6 mois doit faire suspecter une infection par le VHC. Cependant, il a été montré que la séroconversion anti-VHC pouvait survenir jusqu'à 18 mois après la naissance [30]. Cela souligne l'importance d'un suivi prolongé chez les enfants nés de mères infectées par le VHC.
Le Tableau 1 montre que, parmi les 28 cas d'enfant infectés ayant un suivi suffisamment long, la virémie et les anticorps anti-VHC persistaient au-delà de 12 mois chez 53 % d'entre eux. Ce résultat suggère qu'environ la moitié des enfants infectés développent une infection chronique. Le retentissement hépatique de l'infection se traduit par une élévation des transaminases, le plus souvent modérée, dans environ un cas sur deux.
A l'heure actuelle, il n'a pas été signalé de maladie grave chez les enfants infectés à la naissance. Leur devenir à long terme n'est pas connu.
Enfin, en ce qui concerne le retentissement de l'infection VHC sur la grossesse ou le foetus, il n'a pas été signalé d'accouchement prématuré, de mort in utero ou d'anomalie de l'enfant.

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CONCLUSION
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La transmission materno-infantile du VHC est possible, probablement in utero mais aussi post-partum. Le risque, qui dépend principalement du niveau de virémie chez la mère, n'est pas négligeable et doit être pris en compte dans la prise en charge des femmes enceintes infectées par le VHC. Bien que le pronostic à long terme de l'infection VHC chez le nouveau-né ne soit pas connu, l'attitude suivante nous semble raisonnable (en particulier en cas de virémie élevée chez la mère) :
- vis-à-vis de la femme désirant une grossesse : proposer un traitement par interféron afin de diminuer la charge virale avant la conception (en s'assurant d'une contraception pendant le temps du traitement) ; éviter l'allaitement afin de ne pas multiplier les risques de contamination de l'enfant ; l'accouchement par voie basse n'est pas contre-indiqué ;
- vis-à-vis du nouveau-né de mère infectée : à la différence du VHB, aucune prophylaxie de l'infection VHC n'est disponible à l'heure actuelle, les immunoglobulines polyclonales étant inefficaces [31]. L'intérêt d'un traitement antiviral précoce reste à discuter. Ainsi, dans la mesure où le diagnostic d'infection chronique par le VHC ne peut être porté avec certitude qu'après l'âge d'un an, nous conseillons de réaliser un prélèvement pour détermination des anticorps anti-VHC et de l'ARN viral par PCR à l'âge de un et de deux ans.

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REFERENCES
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