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Revue de Presse du Mois

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L'échinococcose alvéolaire hépatique
  
Solange BRESSON-HADNI 1,
Brigitte BARTHOLOMOT 2,
Jean-Philippe MIGUET 1,
Georges MANTION 3,
Dominique-Angèle VUITTON 4   

1 service d'hépatologie.
2 service de radiologie viscérale.
3 service de chirurgie viscérale et vasculaire.
4 service de médecine interne, CHU Besançon.
     

RESUME :

L'échinococcose alvéolaire hépatique est une parasitose rare des zones septentrionales du globe, due au développement intra-hépatique de la larve du tænia Echinococcus multilocularis. Sa gravité est liée à sa grande latence clinique, et à un développement comparable à celui d'un cancer. Aux lésions proprement parasitaires, s'associent de la nécrose, une intense prolifération granulomateuse réactionnelle, puis une fibrose dont le tropisme vasculo-biliaire rend compte des complications de cette maladie et des difficultés thérapeutiques lorsque le diagnostic est trop tardif. En raison de l'absence de médicaments parasitolytiques, la guérison ne peut être obtenue que par l'exérèse chirurgicale. Le pronostic de cette maladie s'est beaucoup amélioré au cours de ces dix dernières années. Du fait de la généralisation de l'échographie, le diagnostic est souvent plus précoce, notamment avant l'apparition d'un ictère par obstruction des voies biliaires, permettant alors des interventions limitées et curatives. Lorsque les lésions sont évoluées, la survie est maintenant allongée par l'administration au long cours de drogues parasitostatiques, dérivés des benzimidazoles, les gestes de radiologie interventionnelle et, dans les situations extrêmes, le recours à une transplantation hépatique.
Cette affection peut également être considérée comme une maladie « immunologique », modèle de granulomatose et de fibrose hépatique irréversible. La découverte récente, dans les zones d'endémie, de formes abortives d'échinococcose alvéolaire, ou de cas de séropositivité sans lésion décelable, suggère fortement l'existence d'autres modes plus efficaces de réaction de l'hôte vis-à-vis d'Echinococcus multilocularis. Ainsi, des facteurs de sensibilité individuelle, peut-être génétiquement médiés, pourraient être associés au développement de la maladie et expliquer sa rareté.

Mots clés : échinococcose alvéolaire hépatique, Echinococcus multilocularis.

L'échinococcose alvéolaire : maladie parasitaire

Cycle parasitaire

Le cycle parasitaire habituel, sylvestre, fait intervenir des renards et des rongeurs sauvages, campagnols, rats des champs [1]. A l'état adulte, Echinococcus multilocularis, petit tænia de 3 à 4 mm de long, vit dans l'intestin de l'hôte définitif, le renard. Ses oeufs (ou embryophores), éliminés dans les excréments des renards, sont absorbés par les hôtes intermédiaires, les petits rongeurs sauvages. La paroi des oeufs est dissoute par les sécrétions digestives, et libère un embryon hexacanthe, qui pénètre la paroi intestinale et gagne le foie par le système porte, où la larve va progresser par multiplication indéfinie à la manière d'un cancer. L'hôte définitif se contamine à son tour, en dévorant les petits rongeurs qui sont une part importante de sa nourriture quotidienne (figure 1). A côté de ce cycle sauvage, on décrit un cycle parasitaire rural ou urbain, qui fait intervenir comme hôte définitif le chien ou le chat [2], et comme hôte intermédiaire, les mêmes rongeurs sauvages ou la souris domestique.
Dans les régions d'hyperendémie, le taux d'infestation vulpine peut être très élevé, parfois de l'ordre des 45 % [3]. La prévalence des parasites définitifs chez les animaux domestiques, et tout particulièrement le chien, n'a pas pu être précisément établie, faute d'outil épidémiologique fiable et sans risque (sérologies, identification des parasites ou des oeufs dans les selles...). Cependant, des chiens infectés ont été découverts en Haute-Savoie [3], des chats parasités également [4]. Dans ce dernier cas, il semble bien que les parasites n'arrivent pas à complète maturité.
L'homme, dans ce cycle, se comporte comme un hôte intermédiaire accidentel, et représente un cul-de-sac évolutif pour le parasite. L'atteinte humaine constitue le signal révélateur d'une infestation animale, qui passe tout à fait inaperçue, puisque la parasitose touche principalement la faune sauvage, et que les renards ne souffrent que très peu de la parasitose intestinale, pouvant même être contaminés plusieurs fois dans leur vie.

Mode de contamination humaine (figure 1)

L'homme peut s'infecter directement en touchant ou en dépeçant des renards. En effet, du fait de sa parasitose intestinale, le renard calme son prurit anal en se léchant, et charge ainsi sa langue de parasites qu'il répartit ensuite sur son pelage en faisant sa toilette. Ce mode de contamination est rare. Il est difficile actuellement d'apprécier l'importance de la contamination directe au contact de chiens ou de chats.
La contamination est le plus souvent indirecte par consommation de végétaux crus souillés par les déjections des renards parasités. La contamination indirecte est favorisée par la très grande résistance des oeufs. Dans les conditions naturelles, la résistance minimale des oeufs à la surface du sol est de 18 mois à 2 ans à des températures variant de + 25 à - 25 °C. Les oeufs conservent très bien leur vitalité en milieu humide, ce qui évoque la possibilité d'une contamination indirecte par l'intermédiaire d'eaux souillées. Une étude épidémiologique franc-comtoise a montré que les agriculteurs représentaient la classe professionnelle la plus importante (40 %), représentation significativement supérieure à celle attendue sur la base des statistiques de l'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) [5]. La très faible représentation de forestiers et de gardes-chasses (2 cas sur 110), professions très représentées en Franche-Comté, et traditionnellement à risque, tend à prouver que contrairement à l'idée souvent répandue que l'échinococcose alvéolaire est une maladie des forêts, il s'agit en fait plutôt d'une maladie des champs.
Des travaux faits sur le terrain en Franche-Comté, dans la région de Levier (Doubs), secteur hyperendémique, par le laboratoire de la faune sauvage de l'Institut national de recherche agronomique (INRA) renforcent cette hypothèse : l'infestation des rongeurs est apparue inégale dans les différentes zones du paysage rural : les campagnols piégés à la lisière des chemins ou des pâturages et des champs cultivés étaient vingt fois plus parasités que ceux piégés dans d'autres zones, comme par exemple la zone centrale des pâturages. Ces secteurs « hyperinfestés » semblent correspondre à des zones d'enfouissement possible des oeufs (banquettes herbeuses piétinées par le bétail, chemins vicinaux, zone de débardage du bois). La localisation de la maladie dans ce type de milieu pourrait aussi être favorisée par le comportement du renard, qui défèque préférentiellement sur ses lieux d'alimentation et sur les lisières le long desquelles il se déplace [6]. Ces travaux ont également révélé une limitation de l'infection des rongeurs à la saison froide (d'octobre à avril). L'existence de ces lieux à « haut risque », particulièrement fréquentés par les agriculteurs et par leurs chiens, suggère un risque de contamination supérieur à celui qui était envisagé jusqu'alors, et met en doute l'explication de la rareté de la maladie humaine par la seule rareté de la rencontre de l'homme avec le parasite.

Régions à risque élevé d'échinococcose alvéolaire

Les principales régions d'endémie d'échinococcose alvéolaire chez l'homme sont l'Europe centrale (Allemagne du Sud, Suisse, Autriche, Est de la France), la plus grande part de l'ex-URSS, la Turquie (région des hauts plateaux), le Japon, l'Alaska, et le Nord-Est du Canada [7-10]. La mise en évidence plus récente de cette cestodose larvaire dans le Nord des États-Unis pourrait suggérer que, sur ce continent, le parasite progresse actuellement vers le Sud et l'Est [11]. Il existe également un important foyer en Chine (région du Centre et du Nord-Ouest) [12], avec une prévalence évaluée par dépistage échographique de masse extrêmement élevée dans certains villages, de l'ordre de 5 à 15 %.
En France, la parasitose sévit essentiellement en Franche-Comté, en Lorraine, en Savoie et en Auvergne, avec une prévalence de la maladie relativement faible : 235 cas humains recensés en France de 1931 à 1983 ; 135 cas recensés en Franche-Comté de 1963 à 1993. Les zones d'endémie ne semblent pas se modifier actuellement en France.

Aspect macroscopique des lésions

Les lésions consistent en des modifications de la surface du foie qui peuvent se présenter sous deux aspects différents :
- Une forme multinodulaire pseudométastatique : la surface du foie est déformée par des formations nodulaires apparemment isolées les unes des autres, dures, blanchâtres, de 2 à 4 cm de diamètre. Le nombre de nodules varie de 2 à 10. Il n'y a jamais, en leur centre, d'ombilication comme c'est habituellement le cas pour les métastases cancéreuses hépatiques.
- La forme confluente la plus fréquente, où la surface hépatique est le siège d'un vaste placard blanc jaunâtre, irrégulier, présentant exceptionnellement des végétations kystiques. Cette forme est parfois confondue, soit avec une périhépatite localisée, soit avec un cancer primitif du foie.
A la coupe, l'aspect est très caractéristique, la masse parasitaire pousse des prolongements vers la surface hépatique. La parasitose est solide, de consistance dure, creusée d'innombrables cavités irrégulières dont la taille varie de quelques millimètres à quelques centimètres, reproduisant l'aspect classique en bois vermoulu ou en pain bis (figure 2).

Aspect microscopique

Après coloration des coupes histologiques par l'hématéine-éosine-safran, le trichrome vert de Masson et l'acide périodique Schiff (PAS), l'aspect microscopique des lésions distingue deux zones :
- Une zone centrale où les vésicules parasitaires peuvent être de grande taille (de l'ordre du centimètre) ; leur cuticule est épaisse et plissée, remplissant parfois toute la lumière qui devient virtuelle ; la membrane proligère (ou germinative) n'est pas identifiable ; ces cavités parasitaires anciennes et non fertiles siègent dans un tissu de nécrose acidophile dans lequel aucun élément cellulaire n'est identifiable ; le plus souvent, elles sont limitées directement par des plaques de fibrose hyaline très denses, où il n'existe plus ni cellules, ni vaisseaux, ni canaux biliaires. De petits foyers calcifiés sont parfois observés.
- Une zone périphérique, où des éléments parasitaires récents sont entourés d'une réaction tissulaire très caractéristique (figure 3) : les vésicules parasitaires sont de taille plus réduite, elles possèdent une cuticule mince, d'épaisseur uniforme PAS-positive, de structure lamellaire concentrique. Cette cuticule est bordée, en dedans, d'une membrane germinative, reconnaissable à ses cellules allongées, aux noyaux arrondis ou aplatis. La présence de protoscolex à l'intérieur des vésicules est relativement rare. Les vésicules parasitaires fertiles sont bordées d'une mince couche de nécrose acidophile homogène, puis d'une couronne d'histiocytes épithélioïdes à disposition palissadique, elle-même entourée d'une zone leucocytaire polymorphe comportant des histiocytes, des polynucléaires plus souvent neutrophiles qu'éosinophiles, parfois des cellules géantes multinucléées et des lymphocytes, le plus souvent périphériques. Cette zone est également caractérisée par l'existence d'une fibrose d'aspect jeune et inflammatoire, et de capillaires lymphatiques et sanguins dilatés. Les infiltrats cellulaires sont le plus souvent diffus, peu denses, polymorphes. Ils prennent parfois l'aspect de nodules lymphocytaires. Des éléments vasculaires et biliaires indiquent des reliquats d'espaces portes où sont observées des cavités parasitaires fertiles. En général, le foyer parasitaire est assez bien individualisé du parenchyme hépatique voisin, bien qu'il ne soit jamais entouré d'une coque fibreuse telle qu'elle existe dans l'hydatidose. Parfois, cependant, les limites sont moins nettes et le parenchyme hépatique est disséqué par des travées fibreuses irrégulières, avec perte de l'architecture normale, néogenèse biliaire, désorganisation des travées hépatocytaires qui ne persistent que sous forme de lobules paucicellulaires. Des signes de dégénérescence vacuolaire, une sténose ou des thrombi biliaires dans les canalicules sont parfois observés.

L'échinococcose alvéolaire : maladie immunologique

Pendant longtemps, la relative rareté des cas humains a été mise sur le compte de la probabilité tout à fait exceptionnelle d'ingérer un oeuf infestant. La très grande prévalence des rongeurs, mais surtout des renards infestés dans les zones d'hyperendémie, tout particulièrement dans les zones fréquentées par les humains, semble aller à l'encontre de cette hypothèse. Les données obtenues par des dépistages systématiques semblent d'ailleurs confirmer que la rencontre du parasite et de l'homme n'est finalement pas si rare. Dans le département du Doubs, sur 7 884 sérums examinés dans le cadre d'une campagne de dépistage volontaire organisée grâce à une collaboration de la Mutualité sociale agricole, 140 sujets avaient une réaction sérologique positive, avec un test Elisa utilisant à la fois un antigène brut d'E. multilocularis, et un antigène purifié spécifique, l'antigène Em2. Les investigations morphologiques (échographie abdominale complétée si besoin par une tomodensitométrie) ont permis de découvrir des lésions hépatiques chez 13 personnes. Huit d'entre elles étaient effectivement atteintes d'échinococcose alvéolaire active et ont fait l'objet d'interventions chirurgicales exploratrices et/ou curatives. Cependant, pour les cinq autres cas, les images scanographiques étaient des calcifications, témoins d'une guérison de l'échinococcose alvéolaire [13]. De semblables résultats avaient été précédemment rapportés en Alaska [14]. Ces formes abortives semblent bien témoigner de la possibilité pour l'homme de se défendre activement contre ce parasite, et de faire parfois une maladie tout à fait inapparente et sans conséquence pour l'avenir. Les 127 personnes restantes, séropositives sans lésion décelable, sont suivies régulièrement. Une trentaine d'entre elles, toutes originaires des cantons les plus à risque du département, avait des titres d'anticorps extrêmement élevés, sans lésion décelable par tomodensitométrie. Cette situation pourrait correspondre soit à une échinococcose encore en « incubation », avec des lésions trop petites pour être repérées, soit au contraire à une échinococcose guérie, cette « cicatrice sérologique » témoignant d'un contact passé avec le parasite et de son rejet. Le suivi longitudinal de ces personnes, qui dépasse actuellement 2 ans, ne semble pas confirmer la première hypothèse.
La réponse immunitaire vis-à-vis d'E. multilocularis intervient principalement sous la forme d'un granulome péri-parasitaire, témoin d'une réaction d'immunité cellulaire T-dépendante, et élément majeur du diagnostic histopathologique de l'affection. Cette réaction est en particulier responsable d'une activation de la fibrogenèse [15], arme à double tranchant qui, d'une part limite l'extension parasitaire, mais d'autre part contribue aux complications obstructives de l'affection. Ces particularités font que l'échinococcose alvéolaire est non seulement une maladie parasitaire, mais aussi un modèle de granulomatose et de fibrose hépatique irréversible [16, 17] (figure 4). Des études menées parallèlement sur un modèle expérimental murin ont pu montrer que des souches particulières de souris (C57 BL10) étaient résistantes au parasite, et que cette résistance était liée au niveau d'intensité de la réponse immune cellulaire vis-à-vis des antigènes parasitaires [18]. Chez l'homme, la composition cellulaire du granulome péri-parasitaire, en particulier le rapport des lymphocytes T CD4/CD8 dans ce granulome, semble également différente chez les malades ayant des formes actives comparés à ceux ayant des formes abortives [19]. Plus récemment, une étude par hybridation in situ de l'expression des ARNm des cytokines pro-inflammatoires au sein de ce granulome a également indiqué des différences de profils dépendantes de l'activité des lésions parasitaires : dans des formes scolérifères d'échinococcose alvéolaire, une très forte expression de l'ARNm du TNFalpha était observée, non seulement en périphérie du granulome, mais aussi au contact des vésicules parasitaires [20]. L'ensemble de ces données tend à privilégier l'hypothèse d'une sensibilité individuelle de l'homme contaminé vis-à-vis d'un développement parasitaire ultérieur. Cette sensibilité pourrait être génétiquement déterminée. Certains groupes HLA, par exemple, pourraient être associés au développement de la maladie. Une étude préliminaire du groupe HLA classe II chez des malades suisses a indiqué une association significative entre le groupe HLA DR13 et l'évolutivité de l'échinococcose alvéolaire [21].

Clinique

Très peu de grandes séries sont disponibles dans la littérature [10, 22-24]. Cependant, des données actualisées peuvent être tirées de notre propre série de 110 cas, diagnostiqués et traités dans le service d'hépatologie du CHU de Besançon, de 1972 à 1993. Nous avons comparé les caractéristiques cliniques des 30 premiers malades diagnostiqués entre 1972 et 1982, et des 80 cas diagnostiqués entre 1983 et 1993. Durant ces 20 années, d'importants changements sont intervenus, tant dans les circonstances de découverte, que dans la prise en charge de malades, avec en particulier, à partir de 1983, l'introduction des benzimidazoles, ayant une action parasitostatique.

Circonstances de découverte de l'échinococcose alvéolaire

Elles se sont clairement modifiées au cours de ces dix dernières années (tableau 1). Dans la première série, l'affection était souvent reconnue à l'occasion d'un ictère d'allure néoplasique. Une hépatomégalie isolée d'allure tumorale, des douleurs abdominales non systématisées constituaient les autres modes de découverte de l'échinococcose alvéolaire. Rarement, la maladie était découverte par des métastases parasitaires, pulmonaires le plus souvent. Dans la série récente, l'ictère était beaucoup moins souvent révélateur de l'échinococcose alvéolaire, et les formes découvertes en l'absence de tout symptôme sont nettement plus fréquentes qu'auparavant. Ces modifications sont liées à la généralisation de l'échographie abdominale et à la mise en place dans notre région d'un dépistage sérologique. Certaines de ces formes sans symptômes correspondaient déjà à des lésions évoluées, localisées dans la région postérieure et médiane du foie, envahissant la veine cave inférieure et une ou deux veines sus-hépatiques. Dans trois cas de la série récente, c'est un envahissement de voisinage qui a permis de découvrir la lésion primitive hépatique : envahissement du diaphragme et de la base du poumon droit, à l'origine d'une dyspnée dans un cas, et d'une fistule bilio-bronchique dans l'autre cas ; envahissement pariétal dans la région sus-ombilicale dans un autre cas, par progression du parasite le long du ligament falciforme à partir d'une petite lésion du foie gauche [25].

Complications

Elles sont rarement révélatrices de la maladie, mais surviennent pratiquement toujours au cours de l'évolution lorsqu'une résection chirurgicale curative n'a pas pu être réalisée.
- Les métastases d'échinococcose alvéolaire ont été identifiées dans 23 % des cas. Les métastases pulmonaires sont les plus fréquentes, observées dans 18 % des cas [26, 27]. Ces métastases pulmonaires sont peu évolutives, et rarement source de symptômes. La dissémination au poumon se fait plus souvent par voie sanguine. Deux cas de métastases cérébrales ont été observés dans notre série : l'un était associé à une atteinte intraorbitaire, l'autre est survenu dans un contexte d'immunosuppression après transplantation hépatique. D'autres localisations sont possibles, beaucoup plus exceptionnelles : os, rate, thyroïde, glandes lacrymales...
- Les infections biliaires, les abcès centro-parasitaires représentent les complications majeures de l'échinococcose alvéolaire. Elles peuvent être observées pendant la surveillance chez des malades n'ayant pas bénéficié d'une exérèse complète. Ces infections sont dues à la présence de calculs intra-hépatiques en amont d'une sténose biliaire parasitaire, à la surinfection d'une poche de nécrose centro-parasitaire ou à un drainage biliaire chirurgical ou radiologique insuffisant (figure 5). A terme, une véritable cirrhose biliaire secondaire peut se constituer.
- Un syndrome de Budd-Chiari chronique peut se développer chez les patients ayant une forme postérieure d'échinococcose alvéolaire, avec envahissement progressif de la veine cave inférieure, et des veines hépatiques. Nous n'avons jamais observé de syndrome de Budd-Chiari aigu. Ceci est probablement lié à une évolution extrêmement lente du parasite, permettant aux veines hépatiques accessoires et au réseau de dérivation du système lombo-azygos de se développer.
- L'hypertension portale peut relever de trois mécanismes différents : hypertension portale supra-hépatique en cas de syndrome de Budd-Chiari parasitaire ; hypertension portale intra-hépatique lorsqu'une cirrhose biliaire secondaire s'est développée ; hypertension portale infra-hépatique lorsque le tronc porte est engainé ou envahi par le processus parasitaire. Des hémorragies digestives par hypertension portale sont survenues 11 fois chez les 30 patients diagnostiqués entre 1972 et 1982, alors que cette complication n'a été observée chez aucun des patients de la série récente. Cela est lié d'une part à un diagnostic plus précoce, et d'autre part à une surveillance plus systématique avec institution, si nécessaire, d'une prophylaxie primaire de la rupture de varices oesophagiennes par bêtabloquants.

Pronostic

La survie à 5 ans des malades de la série récente est significativement meilleure que celle des malades de la série ancienne, passant de 67 % à 88 % (l'âge des malades des deux séries était comparable). Cette amélioration du pronostic de l'échinococcose alvéolaire depuis 1983 est sans aucun doute liée au diagnostic plus précoce et aux progrès thérapeutiques (amélioration des techniques chirurgicales, introduction des benzimidazoles, recours à la radiologie interventionnelle).

Examens biologiques

Examens non spécifiques

La concentration sérique de la bilirubine totale et de sa fraction conjuguée est augmentée proportionnellement à l'intensité de l'ictère. La gamma-glutamyltranspeptidase et les phosphatases alcalines sont fortement augmentées, aussi bien chez les patients avec ictère que chez ceux sans ictère. La gamma-glutamyltranspeptidase et les phosphatases alcalines sont supérieures à 20 fois et à 6 fois la limite supérieure des valeurs normales, respectivement, chez la plupart des malades. Toutefois, chez quelques malades de notre série, les tests biochimiques hépatiques étaient strictement normaux malgré l'existence d'une volumineuse lésion d'échinococcose alvéolaire. Le taux sérique des transaminases est habituellement normal, excepté chez quelques patients ayant un processus nécrotique du foie, chez qui une augmentation de 2 à 4 fois la limite supérieure est habituellement observée [22].
Une éosinophilie supérieure à 7 % est retrouvée chez environ 10 % des malades. Une hyperéosinophilie marquée de l'ordre de 30 à 60 % n'a été observée que deux fois dans notre série. Elle était contemporaine d'embolies pulmonaires parasitaires à répétition, et dans un des cas elle s'accompagnait de manifestations anaphylactiques.
Huit fois sur dix, le taux sérique de gammaglobulines est supérieur à 30 g/l ; l'électrophorèse montre qu'il s'agit bien, dans la plupart des cas, d'une augmentation polyclonale, mais exceptionnellement des augmentations monoclonales ont été signalées. Les IgG, IgA, IgM et IgE totales sont habituellement augmentées [22]. Malgré des concentrations sériques élevées de certaines protéines de l'inflammation, comme l'haptoglobine, le C3 du complément, l'alpha1-glycoprotéine acide, une augmentation de la protéine C réactive n'est observée que chez les patients ayant une surinfection bactérienne biliaire patente ou latente [28]. Le taux de prothrombine peut être abaissé en cas de cholestase. Le facteur V est habituellement normal ; il ne s'abaisse que dans les formes évoluées avec cirrhose biliaire secondaire.

Examens spécifiques

* Test humoraux

La détection des anticorps spécifiques a une grande valeur pour affirmer le diagnostic [29]. Les tests sérologiques classiques, hémagglutination indirecte, immunofluorescence, immunoélectrophorèse, sont positifs dans 80 % des cas [30, 31]. Plus récemment, un test immunoenzymatique (Elisa), utilisant deux antigènes spécifiques d'E. multilocularis, un antigène brut et la fraction purifiée Em2, a été développé [32, 33]. Cependant, l'anticorps dirigé contre l'antigène Em2 peut être absent dans quelques rares cas au moment du diagnostic chez des patients ayant pourtant des lésions d'échinococcose alvéolaire tout à fait typiques. Un test Elisa avec un nouvel antigène, dit « Em2 + » associant l'antigène Em2 et un antigène recombinant d'E. multilocularis (l'antigène II/3.10) a été récemment élaboré et devrait devenir le test sérologique de référence pour le diagnostic d'échinococcose alvéolaire, sa spécificité et sa sensibilité étant respectivement de 99 % et 97 % [34]. Du fait de communautés antigéniques avecE. granulosus, les tests sérologiques utilisant un antigène hydatique sont généralement positifs chez les patients atteints d'échinococcose alvéolaire. Les IgE spécifiques d'E. multilocularis sont présentes dans le sérum chez un malade sur deux [35].
A côté de leur valeur diagnostique, les tests sérologiques sont utiles pour suivre l'évolution après hépatectomie. Habituellement, la période qui fait immédiatement suite à la chirurgie est caractérisée par une augmentation temporaire du taux des anticorps. Elle est suivie par une diminution progressive, pendant une période de 1 à 2 ans, avant que la négativation des tests ne survienne. La persistance d'un taux élevé ou la réascension secondaire suggèrent l'existence d'un foyer résiduel ou d'une récidive [36]. C'est habituellement la réascension du titre des anticorps dirigés contre l'antigène Em2 qui est la plus utile au diagnostic de récidive [37]. En effet, ce sont les premiers à disparaître après l'intervention, alors que les anticorps dirigés contre l'antigène brut du kyste hydatique restent très longtemps détectables et ne permettent pas de discrimination [36]. Par contre, après transplantation hépatique pour échinococcose alvéolaire, probablement en raison de l'immunosuppression thérapeutique, ce sont les anticorps révélés par l'antigène brut du kyste hydatique qui sont les plus utiles pour poser précocement le diagnostic de récidive ou de persistance de la maladie initiale, les anticorps anti-Em2 restant très longtemps indétectables [38]. L'intérêt du suivi de certains isotypes d'IgG spécifiques a été récemment montré [39], mais devrait être confirmé sur de plus grandes séries, de même que le pouvoir discriminant entre les formes actives et abortives de certaines fractions séparées par western blotting [40].

* Tests cellulaires

- Test de transformation lymphoblastique. Une sensibilisation lymphocytaire spécifique est observée dans la plupart des cas [41]. Sa détection peut être utile pour le diagnostic en cas d'image hépatique évocatrice d'échinococcose alvéolaire lorsque les tests sérologiques sont négatifs. Cependant, Gottstein et al. ont récemment montré que dans certaines formes évoluées d'échinococcose alvéolaire, la sensibilisation lymphocytaire spécifique pouvait être en défaut [42]. Par contre, cette sensibilisation se maintient de façon intense et prolongée après une résection hépatique curative. Ce phénomène a également été observé après transplantation hépatique curative : en dépit de la prise de ciclosporine au long cours, la prolifération lymphocytaire spécifique peut persister plus de 7 ans après la transplantation [43].
- Tests de libération d'histamine. Alors que la détection des IgE spécifiques circulantes n'est positive que dans la moitié des cas, la présence d'IgE spécifiques fixées aux basophiles a été décélée par le test de libération d'histamine chez tous nos patients [35]. Ce test, non utilisable en routine pour le diagnostic, pourrait, du fait de sa grande sensibilité, être proposé comme complément lorsque les tests sérologiques classiques sont négatifs.

Examens morphologiques

L'imagerie intervient tant pour le dépistage que pour le diagnostic positif, le bilan d'extension, le traitement et la surveillance des lésions parasitaires ou des reliquats. La radiographie de l'abdomen sans préparation n'est plus effectuée systématiquement. Cependant, elle peut permettre la découverte fortuite de calcifications de l'hypochondre droit dont l'aspect en « mie de pain » est tout à fait évocateur du diagnostic.

Échographie abdominale

C'est l'examen morphologique de base, réalisé en première intention [44-47]. Elle permet le diagnostic du foyer parasitaire et identifie ses différents constituants. La séméiologie échographique est polymorphe et reflète la complexité du contenu des lésions, où s'associent, de façon très variable, vésicules parasitaires, nécrose, micro- et macro-calcifications plus ou moins confluantes et fibrose.

* Aspects typiques

L'aspect habituel, rencontré trois fois sur quatre, est celui d'un processus expansif intra-hépatique pseudo-néoplasique, d'échostructure hétérogène, à prédominance hyperéchogène, de contours irréguliers, mal définis, d'aspect nodulaire ou infiltratif. Le tissu fibro-parasitaire est hyperéchogène, en raison de très nombreuses interfaces dues aux travées fibreuses, aux fragments cuticulaires, aux parois des alvéoles, généralement de trop petite taille pour être distinguées [48]. Les plages de nécrose sont de contours irréguliers, anfractueux, plus ou moins confluantes, de siège central, d'aspect transsonore pseudo-liquidien. Les calcifications se présentent soit sous forme d'amas nodulaires, avec cône d'ombre acoustique postérieur net, soit sous forme de semis de micro-calcifications se traduisant par une absorption rapide du faisceau ultrasonore. L'échographie permet une première évaluation de la localisation et de l'extension de la lésion. Elle montre une extension hilaire, une éventuelle dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et une extension extra-hépatique de contiguïté, en particulier rétropéritonéale.
Couplée au Doppler pulsé et couleur, elle permet de rechercher la compression, l'engainement ou l'envahissement des structures portes, des veines sus-hépatiques et de la veine cave inférieure [49], et de mettre en évidence les signes d'hypertension portale, d'abcès, d'obstacle biliaire. Cependant, en raison du caractère très absorbant de la masse parasitaire et du contingent calcifié, l'échographie ne permet généralement pas une délimitation précise des lésions, dont les contours postérieurs sont mal appréciés. Elle sous-estime les calcifications et méconnaît souvent les extensions extra-hépatiques de contiguïté.

* Aspects atypiques

Dans un quart des cas, l'échographie repère des formes atypiques d'échinococcose alvéolaire :
- Formes focales homogènes qui correspondent à des lésions débutantes de la maladie. Il s'agit d'un nodule de petite taille, inférieur à 2 cm, soit hypoéchogène, soit hyperéchogène, ressemblant à un angiome [46, 48, 50, 51].
- Formes massivement calcifiées habituellement de petites tailles, quelquefois limitées à une calcification punctiforme, souvent plus volumineuses, pouvant mesurer jusqu'à 3 cm, et alors volontiers associées à des phénomènes de rétraction. Elles peuvent correspondre à des foyers abortifs d'échinococcose alvéolaire.
- Formes pseudo-kystiques ou cavitaires dues à une nécrose centrale massive, ne laissant en périphérie qu'une fine couronne de tissu péri-lésionnel partiellement calcifié. Cet aspect est fréquemment rencontré lors des récidives après chirurgie palliative, laissant en place les reliquats parasitaires au contact des gros vaisseaux [52].

Tomodensitométrie

Toujours pratiquée après l'échographie, l'examen tomodensitométrique est indispensable pour apprécier le nombre, la taille et la topographie exacte du ou des foyer(s) parasitaire(s) [47, 48, 50, 51, 53]. Sa sensibilité de détection des foyers parasitaires, comparée à l'exploration per-opératoire est de 94 %, toutes lésions confondues, et de 86 % en cas de lésions mesurant moins de deux centimètres. C'est la meilleure technique pour visualiser les calcifications. Elle peut, dans quelques rares cas, mettre en évidence des vésicules parasitaires [47]. Par contre, dans de nombreux cas, ses performances sont inférieures à celles du Doppler pulsé et couleur pour apprécier l'extension vasculaire, en particulier au niveau des veines hépatiques. Si l'extension extra-hépatique de contiguïté, en particulier rétro-péritonéale, est mieux analysée que par l'échographie, l'acquisition axiale des coupes est inadaptée à l'étude de certaines structures, notamment celle du diaphragme. L'aspect typique est celui d'une masse hépatique, souvent unique, généralement de grande taille, globalement hypodense par rapport au parenchyme normal, avant injection de produit de contraste, ne se réhaussant pas du tout, ou très faiblement, après injection. Ses contours sont irréguliers, beaucoup mieux délimités après injection ; son contenu est hétérogène. Le contingent fibro-parasitaire est en règle général hypodense, et peut présenter un faible rehaussement. Les plages de nécrose sont les plus hypodenses au sein de la masse et ne présentent aucun rehaussement après injection. Les vésicules parasitaires sont assez rarement identifiables dans le contingent fibreux, sous forme de formations kystiques infracentimétriques. Les calcifications sont très bien mises en évidence. Il s'agit soit de macronodules calcifiés, parfois confluents, souvent disposés en périphérie des zones de nécrose, ou associés à des plages de rétraction, soit de dépôts micronodulaires réalisant un fin piqueté spontanément hyperdense. L'examen tomodensitométrique visualise également une habituelle hypertrophie compensatrice du foie sain, des signes de rétraction capsulaire [54].

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

La place de cette nouvelle technique dans la stratégie d'exploration radiologique de l'échinococcose alvéolaire apparaît d'emblée importante. C'est la meilleure technique pour analyser les contenus des foyers parasitaires [52, 55, 56]. Elle caractérise les différents constituants, délimite précisément les plages de nécrose, et met en évidence la structure fibreuse de la lésion par un hyposignal en pondération T1 et T2. Elle montre les vésicules parasitaires en hypersignal en pondération T2 (figures 6 et 7), et met en évidence la fibrose inflammatoire péri-lésionnelle qui prend le contraste après injection intraveineuse de gadolinium. Par contre, l'IRM méconnaît très souvent les calcifications qui ne sont que suspectées dans un tiers des cas. Cet examen permet de caractériser une forme multiloculaire, constituée par l'adossement de multiples vésicules parasitaires infracentimétriques, réalisant un aspect en « rayon de miel » ou en « grappes de raisins », pathognomonique des lésions d'échinococcose alvéolaire. L'IRM est plus sensible que la tomodensitométrie pour détecter les formes débutantes de la maladie, dont l'aspect est nodulaire homogène. Elle montre un aspect kystique en cas de récidive après chirurgie palliative. Enfin, c'est la meilleure technique pour démontrer l'envahissement de la veine cave inférieure et des veines hépatiques par le processus parasitaire et pour apprécier l'infiltration extra-hépatique de contiguïté, en particulier du diaphragme (figure 8), du péricarde et des organes abdominaux, grâce à l'étude multiplan. Ainsi en IRM, l'aspect de la lésion d'échinococcose alvéolaire est celui d'une lésion infiltrante, hétérogène, avasculaire, en hyposignal, en pondération T1 et de signal variable en pondération T2, comportant des plages en hyposignal, des zones de nécrose en franc hypersignal et des plages en hypersignal relatif.
Si le diagnostic radiologique et l'évaluation de l'extension des lésions reposent toujours sur l'échographie couplée au Doppler pulsé et couleur, et la tomodensitométrie, l'IRM doit y être intégrée, en particulier pour l'atteinte vasculaire, et l'extension extra-hépatique de contiguïté au diaphragme et/ou au péricarde.

Artériographie coelio-mésentérique

Elle n'est plus effectuée actuellement, sauf dans de rares cas de bilan préopératoire. Outre la topographie vasculaire, elle peut montrer des signes d'envahissement progressif et bénin des vaisseaux, des encoches marginales, des sténoses moniliformes très caractéristiques, des amputations touchant le réseau porte mais surtout le réseau artériel et des réseaux de suppléance portal et systémique intra- ou extra-hépatiques, très évocateurs de lésions d'échinococcose alvéolaire. La masse parasitaire a l'aspect d'une masse avasculaire, sans néovascularisation.

Cavographie

Cet examen n'est que très rarement indiqué. Il peut montrer un refoulement, une sténose ou une obstruction complète de la veine cave inférieure avec réseau collatéral azygos. Des irrégularités pariétales ou un bourgeon parasitaire endoluminal permettent d'affirmer l'envahissement pariétal.

Opacification des voies biliaires

La ponction percutanée à l'aiguille d'Okuda est ici préférée à la cholangiographie rétrograde. En effet, en cas d'obstacle hilaire serré, cette dernière ne pourrait fournir d'image des voies biliaires intra-hépatiques. Cet examen, rarement effectué, est réalisé avant drainage biliaire plutôt pendant qu'avant l'opération, pour situer le siège et l'aspect de l'obstacle et établir le caractère communiquant ou non d'une poche de nécrose. Il peut également montrer des sténoses en encoche et des interruptions de canaux biliaires, d'aspect régulier, parfois des fistules spontanées avec une cavité nécrotique, des signes d'angiocholite chronique, des calculs intrahépatiques. Les voies biliaires intrahépatiques en amont d'une sténose parasitaire peuvent ne pas être dilatées lorsqu'une cirrhose biliaire secondaire s'est constituée.

Autres explorations

- Ponction biopsie hépatique sous guidage ultra-sonore ou tomodensitométrique à visée diagnostique : elle est exceptionnellement nécessaire, les arguments morphologiques et immunologiques spécifiques étant généralement suffisants pour poser le diagnostic d'échinococcose alvéolaire avant l'intervention. Elle n'a jamais été suivie, dans notre expérience, de choc anaphylactique.
- Radiographie pulmonaire standard : elle est réalisée systématiquement à la recherche de métastases pulmonaires.
- Tomodensitométries thoracique et cérébrale : elles sont réalisées maintenant assez systématiquement, en particulier lorsque la lésion est au contact de la veine cave inférieure et des veines sus-hépatiques, et en particulier lorsqu'une transplantation hépatique est envisagée.
- L'étude des autres sites métastatiques potentiels, en particulier osseux, est guidée par les manifestations.

Traitement

Gestes chirurgicaux

Le traitement complet et définitif de cette parasitose est actuellement assuré par l'ablation chirurgicale complète du parenchyme hépatique envahi.

* Hépatectomie partielle radicale

Il s'agit, dans la majorité des cas, d'une hépatectomie droite le plus souvent élargie au segment IV et parfois au segment I, plus rarement une hépatectomie gauche, exceptionnellement une lobectomie gauche [57]. L'atteinte de la convergence biliaire est fréquente et impose la reconstruction de la voie biliaire après l'exérèse, par une anastomose entre le canal intrahépatique gauche et une anse en Y montée selon Roux [57]. Depuis 1983, dans notre série, de telles hépatectomies majeures ont été effectuées chez 24 % des malades, alors qu'elles ne l'avaient été que chez 1 % avant 1983.

* Hépatectomie partielle palliative

Il s'agit d'une hépatectomie atypique incomplète, appelée réductionnelle par les auteurs russes [57]. Elle permet l'exérèse quasi totale des lésions constituées de zones solides, creusées de vastes cavités nécrotiques et purulentes. Elle laisse en place des lésions parasitaires sous forme de croûtes sur le foie restant au contact direct des pédicules vasculobiliaires. Elle est associée à une dérivation biliaire du foie restant en cas d'atteinte de la convergence.

* Gestes chirurgicaux palliatifs

Ils font appel à divers procédés. En cas d'ictère, il s'agit de dérivations bilio-digestives nécessairement intra-hépatiques dérivant le plus souvent le foie gauche, plus rarement le foie droit, ou d'intubation des voies biliaires avec drain perdu mis en place chirurgicalement. En cas de collection purulente, il s'agit d'un drainage interne par l'intermédiaire d'une anse jéjunale isolée. En cas d'hémorragie par hypertension portale, une anastomose spléno-rénale ou mésentérico-cave peut être effectuée. La perspective d'une transplantation hépatique incite à limiter ces gestes palliatifs chirurgicaux, pour préférer la radiologie interventionnelle, afin d'éviter les laparotomies itératives qui compliquent ultérieurement la transplantation hépatique.

* Transplantation hépatique

Les formes non résécables peuvent actuellement être traitées par transplantation hépatique [58]. Notre expérience porte sur 21 cas de greffe entre 1986 et 1991. Les patients présentaient de nombreuses contre-indications relatives pour une transplantation hépatique : 14 avaient des antécédents d'interventions palliatives multiples, 7 avaient une fistule biliaire externe purulente. Le diaphragme et le péricarde étaient envahis dans 9 et 3 cas respectivement. Il existait un envahissement parasitaire de la veine cave inférieure dans 9 cas (figure 9). Treize patients avaient présenté des épisodes d'angiocholites et cinq un choc septique. Tous sauf 3 étaient atteints d'hypertension portale due soit à une cirrhose biliaire secondaire (10 cas), soit à un syndrome de Budd-Chiari (5 cas), soit à une thrombose portale (3 cas). En dépit de ces nombreuses contre-indications relatives, la transplantation a pu être réalisée chez tous les malades. Cependant, dans 10 cas, ce geste n'a eu qu'un caractère palliatif, en raison de la persistance de reliquats parasitaires périhépatiques ou de métastases pulmonaires parasitaires. La surveillance montre une augmentation de taille des lésions parasitaires résiduelles, probablement favorisée par le traitement immunosuppresseur. Malgré leur croissance, les métastases pulmonaires n'ont jusqu'à présent été à l'origine d'aucun symptôme. Par contre, chez un patient qui avait des métastases pulmonaires résiduelles, sont apparues, 58 mois après la transplantation, des métastases cérébrales qui ont été à l'origine du décès cinq ans et demi après la transplantation ; l'introduction de l'albendazole n'a pas permis de contrôler ces localisations secondaires. La récidive de l'échinococcose alvéolaire sur le greffon est également possible ; nous l'avons constatée chez trois patients de notre série [38, 43]. Dans un cas, la récidive était tardive, découverte fortuitement par une échographie réalisée quatre ans après la transplantation. En dépit des traitements immunosuppresseurs, la surveillance des anticorps spécifiques est apparue utile pour distinguer les transplantations suivies de récidive des transplantations curatives et pour faire suspecter, plusieurs mois avant l'apparition d'anomalies morphologiques, la récidive vraie sur le greffon ou l'existence de localisations extrahépatiques [38, 43]. Des données expérimentales ont confirmé le rôle favorisant de la ciclosporine sur la croissance d'E. multilocularis [59]. Toutes ces données invitent à envisager la transplantation hépatique pour échinococcose alvéolaire de manière comparable à la transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire : il est indispensable d'effectuer un bilan morphologique poussé avant la greffe afin de préciser l'existence d'éventuelles localisations extrahépatiques, de réduire rapidement les traitements immunosuppresseurs en arrêtant précocement l'azathioprine (Imurel®), d'instaurer un traitement parasitostatique avant l'intervention et de reprendre précocement ce traitement en cas de reliquats inextirpables. La survie actuarielle des patients de notre série greffés pour échinococcose alvéolaire est de 75 % à un an et de 60 % à 5 ans.

Radiologie interventionnelle [60]

Elle joue, depuis les années 1980, un rôle de plus en plus important dans le traitement palliatif de l'échinococcose alvéolaire, et a permis de limiter le nombre de laparotomies et d'interventions chirurgicales palliatives. Deux grands types de gestes peuvent être réalisés par voie transcutanée sous guidage échographique tomodensitométrique ou radioscopique :
- Le drainage d'une collection, qu'il s'agisse d'une poche de nécrose compliquée, communiquant parfois avec l'arbre biliaire, et responsable d'épisodes d'angiocholite, ou de collections post-opératoires (abcès, bilome, hématome).
- Le drainage biliaire interne-externe, réalisé en un temps ou après mise en place temporaire d'un drain biliaire externe, qui limite initialement les complications infectieuses et hémorragiques. Le drainage per-cutané prolongé (12 à 24 mois), avec augmentation progressive du calibre des drains, associé à un traitement parasitostatique, permet une dilatation stable de la sténose biliaire, même après ablation du drain. Cependant, en cas de cavité nécrotique parasitaire fistulisée dans les voies biliaires, l'ablation du drain ne sera possible que si l'on associe une résection chirurgicale même incomplète de la masse parasitaire pour éviter les phénomènes de surinfection, et de migration de débris nécrotiques ou parasitaires.

Traitement médical

* Médicaments parasitostatiques

Actuellement, parmi les dérivés des benzimidazoles, seuls le mébendazole et l'albendazole ont une efficacité démontrée dans le traitement de l'échinococcose alvéolaire humaine [61]. Le traitement par flubendazole s'est avéré décevant.
Le mébendazole (Vermox®) a une faible biodisponibilité car sa faible solubilité limite son absorption intestinale. Cela explique pourquoi des doses orales de l'ordre de 4,5 g/j doivent être données, si possible avec un repas riche en graisses. La demi-vie d'élimination varie de 2,8 à 9 heures et les concentrations plasmatiques de 2,5 à 500 ng/ml. Le mébendazole est fortement lié aux protéines plasmatiques ; il est métabolisé par le foie et est fortement excrété par la voie biliaire.
Le mébendazole ayant un effet embryotoxique et tératogène chez les rats, son utilisation est contre-indiquée pendant la grossesse et une contraception efficace est nécessaire chez la femme avant la ménopause. Cinquante-quatre malades atteints d'échinococcose alvéolaire ont reçu 1,5 à 10 g per os de mébendazole par jour pendant une période variant de 1 à 12 ans, la dose étant adaptée pour obtenir une concentration supérieure à 250 mmol/l, 4 heures après la prise du matin [62] ; après une période d'observation supérieure à 3 ans, une stabilisation des lésions a été observée chez 77 % des malades [62]. Dans une autre série de malades atteints de récidive des lésions hépatiques après chirurgie, de fortes doses de mébendazole, données par voie orale pendant une durée moyenne de 4,5 ans, se sont avérées ralentir la croissance parasitaire [63]. Un essai clinique ayant duré 10 ans a montré que le traitement continu par mébendazole augmentait l'espérance de vie lorsqu'on la comparait à celle des témoins historiques non traités [64]. Les manifestations subjectives ont été constamment améliorées et, dans la moitié des cas, une réduction d'au moins 50 % du diamètre de la masse parasitaire a été observée [64]. Plus récemment, cet effet a été confirmé par Amman et al. [65]. Cependant aucune étude contrôlée par un groupe recevant un placebo n'a solidement établi l'efficacité du mébendazole. Comme pour le kyste hydatique, la surveillance sérologique continue chez ces malades n'est pas apparue comme un outil intéressant pour apprécier l'efficacité du mébendazole [61]. La plupart des études ont conclu que le mébendazole était relativement efficace. Cependant, le mébendazole se comporte comme une substance parasitostatique ; un traitement à vie est donc nécessaire. Les principaux effets secondaires du mébendazole consistent en une anémie modérée, une leucopénie, une alopécie, des malaises gastro-intestinaux et une augmentation fréquente, mais modérée, des transaminases [27, 61].
L'albendazole (Zentel®) est également efficace sur les infections à cestode chez l'homme. L'albendazole est caractérisé par une faible biodisponibilité liée surtout à un fort effet de premier passage hépatique et à un métabolisme hépatique très rapide. Son principal métabolite, le sulphoxide d'albendazole, est détectable dans le sérum [66] ; la demi-vie du sulphoxide est d'environ 8,3 heures. Des concentrations élevées ont été observées dans la bile [67]. Le niveau de sulphoxide d'albendazole dans le sérum varie en fonction des malades et la concentration sanguine doit être soigneusement mesurée pendant le traitement en utilisant une méthode de chromatographie liquide de haute performance (HPLC) [67]. La dose recommandée actuellement est de 10 mg/kg/j en deux prises en cures d'un mois, entrecoupées d'arrêts de quinze jours [68]. Les séries de malades atteints d'échinococcose alvéolaire traités par albendazole sont assez rares, et d'effectifs limités. Chez deux patients recevant de l'albendazole pendant une courte durée, il n'a pas été possible de démontrer la viabilité du parasite par inoculation des campagnols avec les vésicules obtenues à partir de biopsies chirurgicales alors que l'on pouvait raisonnablement penser que le parasite était vivant avant le traitement [10]. Cette constatation suggère que l'albendazole pourrait avoir un effet parasiticide. Cependant, de tels effets n'ont jamais été observés dans notre série [69], bien que l'albendazole soit, comme le mébendazole, responsable d'une stabilisation des lésions dans deux tiers des cas.
Dans notre série, l'albendazole était bien toléré, excepté par les malades atteints d'hypertension portale et/ou de cholestase, chez qui l'apparition d'une leucopénie et d'une alopécie n'étaient pas rares. Le principal effet indésirable est une augmentation des transaminases dans 3 à 16 % des cas [26]. Une hépatite clinique avec ictère est exceptionnelle. Si l'activité des transaminases devient supérieure à 200, l'arrêt du médicament doit être envisagé [10]. En fait, la relative rareté des effets secondaires et la sévérité de l'affection ont fait récemment reconsidérer l'utilité du traitement cyclique tel qu'il avait été initialement proposé : un traitement continu semble plus efficace, pouvant aboutir à une stérilisation et à une calcification en masse des lésions, sans augmentation des effets secondaires [70].

Traitements non spécifiques

Il s'agit principalement d'une antibiothérapie adaptée aux germes identifiés sur les prélèvements de bile infectée ou de liquide de nécrose obtenus après drainage. Cette antibiothérapie doit être associée à une prophylaxie des infections fungiques. En effet, des infections fungiques systémiques ont souvent été observées chez des patients atteints d'échinococcose alvéolaire recevant une antibiothérapie itérative.
D'autres médicaments sont utiles au cours de cette affection : vitamine D et calcium pour éviter l'ostéomalacie secondaire à la cholestase chronique (cet élément prend d'autant plus d'importance dans la perspective d'une transplantation hépatique où une corticothérapie au long cours va être proposée), cholestyramine en cas de prurit important.

  
L'échinococcose alvéolaire reste une maladie grave. Cependant, un diagnostic souvent plus précoce, une surveillance plus précise, l'administration prolongée des benzimidazoles, le recours à la radiologie interventionnelle et les progrès des techniques chirurgicales avec la possibilité, pour les formes incurables, de réaliser une transplantation hépatique, ont récemment contribué à l'amélioration du pronostic de cette redoutable parasitose.
  

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