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Constipation terminale... besoin de collaboration !
  
Michel DAPOIGNY    

M. Dapoigny : Service d'hépato-gastroentérologie, Hôtel-Dieu, 63003 Clermont-Ferrand.
     

À l'aube du troisième millénaire, la constipation reste encore un symptôme très fréquent, handicapant, négligé et bien souvent maltraité malgré plus de 6 500 références dans la littérature au cours des 35 dernières années.

Mots clés  : constipation, manométrie, anisme, biofeedback.

La constipation terminale répond donc aux critères de pathologie fonctionnelle, aux critères de constipation fonctionnelle (tableau 1) et enfin aux critères de constipation fonctionnelle d'origine terminale (tableau 2). Ces critères ont récemment été revus par un groupe d'experts internationaux réunis pour la deuxième fois à Rome [3]. Il s'agit des critères de Rome II qui ont le mérite d'être précis (peut-être trop...), d'être issus d'un consensus international (à large prédominance américaine), d'être indiscutablement utiles pour l'enseignement et la réalisation d'essais thérapeutiques. Tous ces avantages doivent, bien entendu, être pondérés par une vision plus « quotidienne » de la constipation terminale : la précision des items de la définition en ce qui concerne la fréquence des symptômes et leur ancienneté semble difficile à recueillir en pratique. En revanche, la bonne connaissance de ces symptômes est très utile pour un interrogatoire dirigé du patient qui, bien souvent, n'osera pas aborder dans le détail ses difficultés d'évacuation. La précision des critères diagnostiques rend probablement fausse (au moins en partie) la définition de la constipation terminale. Deux points en particulier peuvent être discutés : l'absence de selles très molles (la fausse diarrhée des constipés est cependant quelque chose de très classique dans la pratique quotidienne) et l'absence de critères en nombre suffisant pour un diagnostic de côlon irritable (les fortes prévalences de deux affections et la disparition des signes de côlon irritable avec l'amélioration du transit sont classiques). Enfin, la dimension psychologique n'apparaît pas dans cette définition alors qu'elle est essentielle, aussi bien dans l'expression des symptômes que dans la prise en charge thérapeutique.

Le groupe de Rome définit le caractère terminal de la constipation sur des critères objectifs physiologiques. On aborde ici le rôle des explorations fonctionnelles dans le diagnostic et surtout dans la prise en charge des patients présentant une constipation terminale. Ces explorations dites fonctionnelles sont bien connues, bien décrites, leur méthodologie reste néanmoins mal standardisée, en particulier d'un pays ou d'un continent à l'autre, ce qui rend parfois un peu délicat l'interprétation des données. On reproche très généralement à chaque examen proposé une sensibilité et une spécificité trop faibles. Toutefois, la pratique de ces différentes explorations, de façon régulière, chez les sujets présentant une constipation terminale a permis la description de différentes anomalies fonctionnelles à l'origine de la constipation et une meilleure connaissance de la physiopathologie de ce symptôme [4, 5].

Le temps de transit aux marqueurs radio-opaques, s'il ne permet pas de distinguer une constipation de transit d'une constipation terminale, apporte une mesure précise du temps de transit, permettant de confirmer ou d'infirmer le ralentissement de celui-ci [6].

La manométrie anorectale [7] va permettre de recueillir des données objectives sur le niveau de pression du canal anal, sur la présence ou l'absence des réflexes, en particulier le réflexe recto-anal inhibiteur dont la présence élimine de façon quasi formelle une maladie de Hirschsprung, sur la sensibilité globale du rectum, et enfin sur la capacité de relaxation du canal anal lors des tentatives d'évacuation. La validité de ce dernier point est souvent contestée en raison du pourcentage significatif de contractions paradoxales du canal anal retrouvées chez les volontaires sains. Lorsque l'interrogatoire (effort important de poussée, temps d'évacuation prolongé, sensation d'évacuation incomplète, difficultés à l'essuyage...), l'examen physique avec en particulier une contraction perçue au toucher rectal lors de la poussée abdominale, et enfin les données manométriques sont concordantes, une première approche explicative vers un traitement par rééducation peut être proposée aux patients.

L'électromyographie des sphincters [8] évalue essentiellement les atteintes neurologiques en rapport avec un périnée descendu. Cette investigation spécialisée, plus pratiquée par les neurologues et les rééducateurs que par les gastroentérologues, permet aussi de mettre en évidence la contraction paradoxale du canal anal lors des efforts de défécation. L'inconfort relatif de cet examen est parfois mal vécu par les patients, ce qui en limite, sans aucun doute, l'utilisation. Cet examen reste toutefois indispensable lorsque les dégâts neurologiques paraissent importants au cours de l'examen clinique.

Le test d'évacuation d'un ballonnet est peut-être encore plus controversé que les autres explorations du fait d'un manque de standardisation évident. Les paramètres mesurés sont essentiellement la force développée pour évacuer le ballon, le temps passé à évacuer le ballon et finalement la possibilité ou non d'obtenir une évacuation.

La défécographie [9], qui doit être dynamique, permet d'obtenir des images du rectum et du canal anal, mais elle peut aussi être couplée à une opacification vaginale et vésicale, afin de mieux préciser la présence ou l'absence d'une entérocèle ou d'une sigmoïdocèle. Ici encore, cet examen peut être décrié pour une sensibilité ou une spécificité insuffisantes, mais il apporte des données anatomiques objectives pouvant permettre d'engager la discussion avec le patient sur l'opportunité d'une rééducation (en cas de contraction paradoxale de la sangle pubo-rectale) ou sur l'opportunité d'un geste chirurgical (présence d'une rectocèle significative).

Quelle est la place de l'évaluation psychologique des patients ? Il n'y a pas de réponse univoque à cette question ; en effet si nombre d'études rapportent que les sujets constipés ont bien un profil psychologique différent de sujets témoins, elles ne précisent pas si ces perturbations psychologiques sont la cause ou la conséquence de la constipation [10, 11]. Cependant, dans le cadre de l'anisme, qui reste un des problèmes pathologiques les plus souvent rencontrés dans le cadre de la constipation terminale, la dimension psychologique prend une place de choix à travers la fréquence des abus sexuels rapportés [12, 13]. Il apparaît que le biofeedback peut permettre une prise de conscience du patient, et que le passage d'une rééducation physiologique à une psychothérapie est plus facile et plus fréquent [14]. L'évocation de tels événements de vie n'est certes pas facile au cours d'une consultation, ni de la part du patient, ni de la part du médecin, mais une meilleure connaissance de la psychologie du constipé devrait permettre une approche plus complète du symptôme constipation.

Il semble clair qu'aucune de ces évaluations prise isolément ne permet d'approcher de façon pertinente le mécanisme responsable de la constipation terminale chez un patient donné. Chaque test va donc devoir être discuté en fonction des réponses que l'on attend, afin de mettre en évidence les différentes anomalies souvent associées chez un même patient, permettant une prise en charge thérapeutique la plus efficace possible.

Pour se faire, il est nécessaire de revenir à la clinique. En effet, une perturbation fonctionnelle psychologique ou anatomique, révélée ou confirmée par les explorations précédentes, n'est pas nécessairement responsable de la gêne décrite par le patient. L'évaluation pré-thérapeutique d'un patient doit tenter de rapporter les symptômes à une ou à plusieurs des anomalies mises en évidence, et essayer de préjuger des effets secondaires éventuels du geste proposé. En effet, une cure de rectocèle chez un patient présentant des troubles fonctionnels intestinaux avec un volume maximal tolérable rectal faible, chez qui les efforts de poussée prolongés ont entraîné un certain degré de neuropathie à l'origine d'une faiblesse sphinctérienne clairement mise en évidence par la manométrie anorectale, présente un risque non négligeable de souffrir d'incontinence fécale postopératoire. Comme toujours, et peut-être plus encore dans le traitement des pathologies fonctionnelles, le rapport bénéfice/risque doit être apprécié au mieux avant la mise en uvre de la thérapeutique.

Le traitement de la constipation terminale fait appel essentiellement à la rééducation par biofeedback et à la chirurgie. Il va de soi que le traitement médical habituel (règles hygiéno-diététiques avec apport de fibres alimentaires, mucilage et/ou laxatif osmotique sucré ou non) doit être entrepris et prolongé, même si les résultats sont jugés insuffisants à la fois par le patient et par le médecin. En effet, ce type de traitement facilitera la prise en charge, en particulier rééducative, en assurant un bol fécal de consistance et de volume plus adapté.

La rééducation par biofeedback est une technique d'apprentissage instrumentale visant à corriger le schéma corporel de patients qui ont oublié le fonctionnement physiologique de certains muscles pelviens. Cette technique, à l'origine, était dédiée à corriger l'asynchronisme de contractions anales lors des tentatives d'évacuation. Elle trouve aussi, à l'heure actuelle, son intérêt dans les troubles de la sensibilité rectale en permettant de réapprendre la perception consciente de la présence du bol fécal dans le rectum. La grande variabilité des résultats de ce traitement (50 % à 90 % de succès) peut s'expliquer par le caractère inhomogène des groupes de patients, par l'absence de standardisation des techniques de rééducation, par l'impossibilité de réaliser des études contrôlées contre un placebo cliniquement pertinent et, enfin, par l'absence d'étude de l'impact des relations patient-rééducateur [15-17]. Ce dernier point paraît pourtant essentiel, la dimension psychologique du biofeedback pouvant en effet dépasser sa composante physiologique et, dans bien des cas, être considérée comme une réelle psychothérapie. Cela est en accord avec le fait qu'un des facteurs prédictifs de réussite du biofeedback serait la volonté du patient de suivre la totalité des séances de rééducation [18, 19]. Par ailleurs, il est difficile d'apprécier le résultat à long terme d'une telle thérapeutique car on ne dispose encore aujourd'hui que de données rétrospectives, qui montrent que 57 % des patients traités étaient toujours améliorés au bout d'un an [19]. Dans cette étude récente, les patients améliorés présentaient à l'origine soit un asynchronisme abdomino-périnéal, soit un ralentissement du transit, soit les deux anomalies. Il est intéressant de noter qu'il n'y avait pas de différence significative dans les taux de succès entre ces trois différents groupes. Cela suggère que la technique de biofeedback pourrait être utile, même chez des patients qui ne présentent pas, a priori, d'anomalie fonctionnelle anorectale, et nous ramène à évoquer le rôle « psychologique » du biofeedback.

Au fil des années, le traitement chirurgical est devenu de plus en plus prudent et ses résultats apparaissent de mieux en mieux évalués. Si la cure chirurgicale d'un prolapsus extériorisé et très symptomatique ne fait de doute pour personne, la correction d'une simple intussusception rectale est maintenant sortie des indications chirurgicales. Il en est de même des techniques de myectomie ou de sphinctérotomie lorsqu'il existe une hypertonie sphinctérienne. Le traitement chirurgical du mégarectum idiopathique reste encore sujet à débat, l'intervention de Duhamel pouvant être une alternative intéressante à la colectomie totale. En pratique, c'est la rectocèle, du fait de sa prévalence importante et de la fréquence des symptômes rapportés à l'impaction des selles dans la rectocèle, qui va être le plus souvent discutée sur le plan chirurgical. Ici encore la relation entre les symptômes et l'anomalie anatomique n'est pas claire. En effet, on retrouve 20 % à 80 % de rectocèle à la fois chez des sujets asymptomatiques [20] et chez des patients présentant une constipation terminale [21]. De plus, seulement 20 % à 70% de patients présentant une rectocèle ont des symptômes à type de difficulté à l'exonération. Enfin, après cure chirurgicale de rectocèle, 30 % à 70 % des patients ont encore des difficultés à évacuer leur selle. Dans une série très récente [22], si 73 % des patients étaient améliorés après cure de rectocèle, cette amélioration n'était corrélée ni avec le pourcentage de réduction de la taille de la rectocèle par la chirurgie, ni avec la présence d'une rectocèle de plus de 2 cm. Cela suggère qu'ici encore, nombre de facteurs nous échappe dans la bonne compréhension des symptômes allégués par nos patients.

Bien que la constipation terminale soit une affection fréquente, que sa définition s'affine de plus en plus (peut-être à l'excès), que les explorations visant à expliquer les symptômes soient de mieux en mieux codifiées, l'efficacité thérapeutique reste encore modeste. Cela est peut-être en partie dû au fait que la thérapeutique reste très sectorisée (chirurgie, biofeedback ou psychothérapie). Les années futures verront-elles une collaboration rapprochée entre gastro-entérologues, chirurgiens proctologues, rééducateurs et psychothérapeutes... pour le plus grand bien de nos constipés ?
  

REFERENCES :

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3. Whitehead WE, Wald A, Diamant NE, Enck P, Pemberton JH, Rao SSC. Functional disorders of the anus and rectum. Gut 1999 ; 45 : 1155-9.

4. Diamant NE, Kamm MA, Wald A, Whitehead WE. AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999 ; 116 : 735-60.

5. Haverson AL, Orkin BA. Which physiologic tests are useful in patients with constipation ? Dis Colon Rectum 1998 ; 41 : 735-9.

6. Dapoigny M. Valeur pratique de la mesure du temps de transit colique aux marqueurs radio-opaques. Gastroenterol Clin Biol 1994 ; 18 : 133-4.

7. Rao SS, Hatfield R, Soffer E, Rao S, Beaty J, Conklin JL. Manometric tests of anorectal function in healthy adults. Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 773-83.

8. Amarenco G. Apport des explorations neurophysiologiques dans l'incontinence fécale. Hépato-Gastro 1996 ; 3 : 287-94.

9. Wald A, Caruana BJ, Freimanis MG, Bauman DH, Hinds JP. Contributions of evacuation proctography and anorectal manometry to evaluation of adults with constipation and defecatory difficulty. Dig Dis Sci 1990 ; 35 : 481-7.

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14. Leroi AM, Bernier C, Watier A, Hemond M, Goupil G, Black R, et al. Prevalence of sexual abuse among patients with functional disorders of the lower gastrointestinal tract. Int J Colorectal Dis 1995 ; 10 : 200-6.

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21. Johansson C, Nilsson BY, Holmström B, Dolk A, Mellgren A. Association between rectocele and paradoxical sphincter response. Dis Colon Rectum 1992 ; 35 : 503-9.

22. Van Laarhoven CJHM, Kamm MA, Bartram CI, Halligan S, Hawley PR, Phillips RKS. Relationship between anatomic and symptomatic long-term results after rectocele repair for impaired defecation. Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 204-11.