Le prolapsus du rectum

HEPATOBASE
Retour Liste

Le prolapsus du rectum

Franck LAZORTHES

Service chirurgie générale et digestive, hôpital Purpan,
31059 Toulouse Cedex.

Hépato-Gastro. Vol. 4, n° 2, mars-avril 1997 : 91-5

Mots clés : prolapsus rectal, rectopexie, voie périnéale, laparoscopie, défécographie, constipation terminale, incontinence anale.

L'entité « prolapsus du rectum » comporte deux situations qui s'opposent point par point : le prolapsus extériorisé et le prolapsus interne.
* Le prolapsus extériorisé est rare. Il est de diagnostic évident et, de ce fait, connu depuis toujours. Il représente une infirmité majeure et nécessite un traitement chirurgical. La question essentielle, sinon la seule, est de savoir comment l'on peut réduire les séquelles de ce traitement.
* Le prolapsus interne, non extériorisé, est très fréquent. Il est de diagnostic clinique difficile, sinon impossible. Son rôle pathologique est controversé ; et son traitement chirurgical l'est plus encore. Ici, la question est de savoir si la chirurgie a une place.
Pourtant, ces deux situations correspondent vraisemblablement à deux stades différents de la même maladie, comme le laissent penser l'histoire naturelle du prolapsus et les données de la radiologie dynamique. C'est ainsi que le suivi des sujets présentant un prolapsus interne a montré que ce prolapsus pouvait s'extérioriser quelques années plus tard. Diverses observations ont été rapportées dans la littérature [1, 2] et nous avons observé de tels cas. Mais, si l'on considère la fréquence considérable des prolapsus internes et la rareté relative du prolapsus extériorisé, il semble que cette situation soit l'exception, et que dans la grande majorité des cas le prolapsus interne ne s'extériorise pas.
La pratique des rectographies dynamiques [2] semble confirmer ce que l'on suppose être l'histoire naturelle des prolapsus du rectum. Ils débutent habituellement par un prolapsus de la paroi antérieure du rectum qui, lui, entraîne un prolapsus de la paroi postérieure créant une intussusception circulaire. Selon les cas, l'intussusception peut rester rectale, arriver au niveau du canal anal ou s'extérioriser.
Ces constatations suggèrent non seulement que le prolapsus extériorisé succède à un prolapsus interne, mais aussi que le prolapsus interne circulaire est peut-être précédé par un prolapsus interne exclusivement antérieur.
Cela explique que trois hypothèses physiopathologiques aient été successivement faites selon que l'on a considéré que la lésion première était le prolapsus extériorisé, le prolapsus interne ou le prolapsus antérieur. Le prolapsus du rectum a été attribué :
- tout d'abord à une hernie du rectum à travers l'anus lorsqu'on pensait que le prolapsus extériorisé était la lésion première [4] ;
- puis à une perte des amarres de la face postérieure du rectum au sacrum lorsqu'on considérait que c'était le prolapsus interne ;
- et à la conséquence de l'hyperpression abdominale sur la paroi antérieure du rectum moyen, lorsqu'on a supposé que le prolapsus antérieur était la lésion initiale [5].
Il existe vraisemblablement plusieurs types de prolapsus comme le laisse penser ses deux pics de fréquence [6, 7] :
- celui du sujet jeune, aussi fréquent chez l'homme que chez la femme, qui pourrait correspondre à un défaut de fixation du rectum ;
- et celui du sujet âgé, essentiellement féminin, qui pourrait succéder à l'hyperpression abdominale, due aux accouchements et à un passé de constipation, favorisé par l'altération du soutainement pelvi-périnéal (hystéropexie, hystérectomie, ménopause).

Peut-on diminuer les séquelles des rectopexies pour prolapsus extériorisé ?

Du fait de l'infirmité qu'il occasionne, le prolapsus extériorisé justifie un traitement chirurgical. Une multitude de procédés ont été décrits consistant à rétrécir le canal anal, oblitérer le Douglas, rapprocher les releveurs, réséquer, plicaturer, fixer ou suspendre le rectum. Selon la technique utilisée, la fréquence des récidives varie de 2 % à 80 %. Parmi ces techniques, les rectopexies, au promontoire ou au sacrum, sont le plus largement utilisées. Ce choix est justifié car les résultats sont prévisibles et la technique bien codifiée : le taux de récidive est faible ; il varie selon les séries de 0 à 6 % [6, 8-10], même lorsque le recul est long [10]. De plus, l'incontinence anale, qui est présente une fois sur deux, est améliorée par le traitement du prolapsus dans 2/3 à 3/4 des cas [10-12]. Parfois, cette amélioration n'est obtenue qu'après un délai de plusieurs mois.
Ces résultats sont donc satisfaisants en termes de récidive du prolapsus et de récupération de la continence ; malheureusement, ils sont souvent altérés par la survenue ou l'aggravation d'une constipation. Cette constipation est souvent morbide, persistante et rebelle au traitement médical, ce qui pose un réel problème [13-15].
Il peut s'agir de l'aggravation d'une constipation préexistante, mais aussi de l'apparition d'une constipation chez des patients jusque-là indemnes. A l'inverse, certains patients constipés avant l'intervention ne le sont plus après. Ainsi, Delamarre et al. [16] ont noté un taux de constipation de 43 % avant l'intervention et de 52 % après ; mais 40 % des patients qui étaient constipés avant l'intervention ne le sont plus après, alors que 46 % des patients qui ne l'étaient pas le sont devenus.
Prévoir le risque d'une constipation post-opératoire est malheureusement impossible en l'état actuel de nos connaissances. Il n'existe aucun facteur prédictif, manométrique ou radiologique [17]. Tout au plus, le risque qu'apparaisse une constipation serait peut-être plus élevé chez les sujets incontinents, mais aussi mieux toléré [18], ou à l'inverse pour d'autres, chez les sujets constipés avant l'intervention [17].
La prévention de cette séquelle est elle aussi mal résolue car elle dépend de la cause qui n'est pas parfaitement expliquée.
Il y a bien sûr des causes évidentes, notamment techniques. Certaines constipations sont manifestement liées à une malfaçon. C'est le cas lorsque la rectopexie a été effectuée avec une tension excessive, diminuant la souplesse du rectum et sa compliance. C'est aussi le cas lorsque la prothèse entoure trop le rectum et le rétrécit [19], ou que la fixation du rectum entraîne une coudure entre celui-ci et le sigmoïde qui retombe dans la concavité sacrée.
Mais la constipation peut apparaître alors que la rectopexie a été parfaitement exécutée. C'est d'ailleurs la situation la plus habituelle. Dans ces cas, elle semble être le fait non de la rectopexie, mais des temps de dissection qui la précèdent. La mobilisation du rectum altérerait ses parois. Après rectopexie, la paroi du rectum s'épaissit [18] et sa sensibilité s'altère [20]. D'ailleurs, plus la dissection du rectum est étendue, plus la constipation est fréquente [21]. Pour cette raison, l'équipe du St-Mark's a proposé de ne disséquer que les faces antérieures et postérieures du rectum en préservant les faces latérales [20]. Effectivement, dans leur expérience, l'absence de dissection des faces latérales a diminué la fréquence de la constipation par rapport à un groupe témoin ; toutefois, cette mobilisation plus limitée du rectum s'est accompagnée d'une augmentation de la fréquence des récidives [20].
L'association d'une colectomie plus ou moins étendue est également une façon efficace de diminuer le risque de constipation post-opératoire [22, 23]. Toutefois, l'expérience de l'équipe de Minneapolis qui a proposé cette association montre que la colectomie diminue les chances d'amélioration de la continence anale [24]. Cette constatation est confirmée par la seule étude tirée au sort réalisée sur ce sujet [25].
Ainsi, la constipation paraît être le fait de la mobilisation du rectum qui épaissit ses parois et altère sa sensibilité. La préservation des faces latérales du rectum et la résection du sigmoïde sont des moyens de prévention efficaces, mais l'un expose à un taux plus élevé de récidives et l'autre à une récupération moins complète de la continence anale.
Pour diminuer les séquelles, mais aussi le risque vital chez les sujets à haut risque, diverses interventions faites par voie naturelle ont été proposées. Certaines ne peuvent être recommandées en routine, soit parce qu'elles ont de mauvais résultats (cerclage de l'anus), soit parce qu'elles n'ont été utilisées que de façon trop limitée pour qu'on puisse les évaluer (rectopexie périnéale) [26], soit enfin parce qu'elles ont eu des résultats trop discordants selon les auteurs (résection du prolapsus selon la technique d'Altemeir) [27-29]. Seule, la technique de Delorme a été largement utilisée avec des résultats relativement homogènes. Elle a l'avantage d'éviter une laparotomie et de diminuer le risque vital, mais elle a un taux de récidive de l'ordre de 10 % [30-32]. Elle paraît de ce fait adaptée aux patients très âgés.
L'abord coelioscopique, parce qu'il permet d'éviter une laparotomie et ses inconvénients, est intéressant. Il est toutefois à sa phase de mise au point et mérite une évaluation plus complète, même si les premiers résultats sont satisfaisants [33, 34]. Il doit respecter tous les impératifs des rectopexies : absence de tension de la fixation, pas de prothèse encerclant la face antérieure du rectum, préservation des faces latérales du rectum, etc. Cet abord doit être pratiqué par des opérateurs expérimentés qui en évaluent les résultats.

Certaines intussusceptions sont pathologiques

Le prolapsus interne semble précéder le prolapsus externe. Cela ne signifie pas que le prolapsus interne doit être considéré comme un prolapsus rectal débutant, c'est-à-dire comme une situation pathologique à sa phase initiale. En effet, le prolapsus interne est très fréquent, et rarement pathologique.
Lorsqu'on réalise des rectographies systématiques chez des sujets jeunes et asymptomatiques, la mise en évidence d'un prolapsus est plus fréquente que l'inverse [35, 36]. C'est ainsi que Shorvon et al., en réalisant des rectographies dynamiques chez des étudiantes nullipares, ont constaté que 3 sur 4 avaient une intussusception débutante et que 1 sur 4 seulement n'avait strictement aucune intussusception [35]. Le « prolapsus » est donc physiologique. Par contre, le même auteur a constaté que si le prolapsus intra-rectal est habituel, le prolapsus arrivant au niveau du canal anal est exceptionnel (2 % des cas). Ces constatations, confirmées par d'autres [36, 37], prouvent que le prolapsus purement intra-rectal ne doit en aucune façon être considéré comme pathologique et traité. A l'inverse, si le prolapsus arrive dans le canal anal et s'associe à une symptomatologie caractéristique, la question se pose.
Elle se pose dans deux situations différentes : l'ulcère solitaire du rectum et la constipation terminale.
* L'ulcère solitaire du rectum est, dans l'immense majorité des cas, le fait d'un prolapsus du rectum. Il est dû au traumatisme de la tête du prolapsus sur l'appareil sphinctérien, particulièrement lorsque celui-ci est tonique [38]. Cela explique que l'ulcère solitaire se voit surtout chez l'adulte jeune, alors que le prolapsus se voit plutôt chez des sujets âgés. L'ulcère solitaire peut être le fait d'un prolapsus extériorisé, mais il est plus fréquemment secondaire à un prolapsus interne. C'est ainsi que dans la série de Binnie et al., 3 patients présentant un ulcère solitaire sur 4 avaient un prolapsus interne et 1 sur 4 un prolapsus extériorisé [39].
Le lien existant entre ulcère solitaire et prolapsus interne est confirmé par le fait que le traitement chirurgical du prolapsus guérit l'ulcère, alors que l'échec du traitement du prolapsus s'accompagne d'une persistance de l'ulcère. Ainsi, Goei et Baeten ont constaté, après traitement de 11 ulcères solitaires dus à un prolapsus interne, que 9 fois la guérison de l'ulcère était associée à celle du prolapsus et que 2 fois la récidive de l'ulcère s'accompagnait de celle du prolapsus [40].
L'ulcère solitaire est donc une situation où l'on peut être sûr que le prolapsus interne a un rôle pathologique : à ce stade, le prolapsus arrive au niveau de l'anus et bute sur lui.
* Dans la constipation terminale, le rôle du prolapsus intra-anal est par contre controversé. La raison essentielle est que les tentatives de traitement chirurgical du prolapsus, bien qu'efficaces sur celui-ci, ont le plus souvent été incapables de faire disparaître la constipation [41-44]. C'est ainsi que dans l'expérience de Christiansen et al., deux tiers des patients traités par rectopexie pour constipation terminale par prolapsus interne sont restés constipés après l'opération [44]. En raison de ces résultats, Christiansen et al. considèrent que « l'intussusception est probablement un phénomène secondaire chez les patients qui ont une constipation terminale » et qu'ils ne doivent pas être opérés [44]. Toutefois, cet argument peut être réfuté, car on sait maintenant que la rectopexie peut être à l'origine d'une constipation. De ce fait, son échec ne prouve rien.
Les interventions de mucosectomie faites par voie naturelle, dérivées des techniques de Delorme et de Sullivan, semblent donner des résultats satisfaisants. Dans l'expérience de Berman et al. qui ont été les premiers à proposer cette technique, deux tiers des patients ont été débarrassés des symptômes de constipation terminale après une surveillance de 2 ans [45, 46].
Sur une série de 75 cas, et avec le même délai de surveillance, nous avons obtenu des résultats analogues [7]. Ces résultats, ainsi que ceux d'autres équipes [5, 7, 46, 47] incitent à penser que le prolapsus intra-anal est effectivement une source de constipation terminale comme le sont, par ailleurs, l'asynergie anorectale, la rectocèle, etc. La mucosectomie faite par voie naturelle est un geste simple, sans grand risque et semble-t-il efficace. Par contre, la rectopexie, en raison de ses séquelles et de ses risques, est disproportionnée. La voie d'abord coelioscopique ne la rend pas plus acceptable.

Une incontinence anale invalidante et inexpliquée doit faire rechercher un prolapsus occulte

Les incontinences anales sans étiologie apparente, et donc qualifiées d'idiopathiques, ont été attribuées à une neuropathie d'élongation du nerf honteux interne survenant dans le cadre du syndrome du périnée descendant [47]. L'ouverture de l'angle ano-rectal généralement associée paraissait justifier une remise en tension des releveurs par myorraphie postérieure. Il est maintenant clair que la neuropathie est une condition nécessaire à l'apparition d'une incontinence, mais qu'elle n'est généralement pas suffisante. D'ailleurs diverses étiologies inapparentes, mais bien réelles, peuvent être retrouvées. C'est particulièrement le cas des ruptures sphinctériennes obstétricales, passées inaperçues des années auparavant [48]. L'échographie endo-anale en fait le diagnostic [49, 50]. Une section sphinctérienne existe dans environ un tiers des incontinences dites idiopathiques [50].
En l'absence de lésion obstétricale du sphincter, nous pensons qu'il convient de rechercher un prolapsus intra-anal et de le traiter. Nous avons constaté que les chances d'améliorer l'incontinence anale associée au prolapsus intra-anal sont les mêmes que lorsque l'incontinence est associée à un prolapsus extériorisé.
Le mécanisme de l'incontinence du prolapsus intra-anal est sans doute le même que celui du prolapsus extériorisé. Diverses hypothèses ont été faites : distension mécanique du sphincter par le prolapsus, élongation du nerf honteux interne et, récemment, stimulation chronique du réflexe recto-anal inhibiteur du fait de la présence du prolapsus dans l'anus. Cette dernière hypothèse expliquerait la diminution de la pression anale de base [22, 51, 52], que la neuropathie d'élongation du nerf honteux interne ne peut expliquer, puisque le sphincter interne n'est pas innervé par ce nerf.
Le prolapsus rectal intra-anal doit être recherché à l'examen clinique. Parfois il arrive qu'à l'effort, il affleure la marge de l'anus. Mais, le plus souvent, il échappe à l'examen clinique et une rectographie dynamique doit alors être pratiquée.
Nous avons traité 25 patients qui présentaient une incontinence anale apparemment inexpliquée, et chez lesquels la rectographie trouvait un prolapsus intra-anal. Deux techniques ont été utilisées : le Delorme et la rectopexie. Les résultats obtenus par rectopexie ont été meilleurs que ceux du Delorme, peut-être en raison de la dilatation anale et de la réduction du volume du réservoir rectal induite par le Delorme. Si d'autres expériences confirment ces résultats, le prolapsus intra-anal non extériorisé mériterait d'être recherché et traité au cours d'une incontinence idiopathique, au même titre qu'une rupture sphinctérienne inapparente.

CONCLUSION :

- La rectopexie a confirmé ses remarquables résultats dans le traitement du prolapsus extériorisé, et de l'éventuelle incontinence associée.
- La constipation post-opératoire est bien une séquelle de cette intervention.
- L'absence de mobilisation latérale du rectum lors de la dissection réduit la constipation, mais au prix d'un risque de récidive plus élevé.
- Le prolapsus interne qui n'atteint pas le canal anal n'est vraisemblablement pas à l'origine de troubles cliniques.
- Le prolapsus intra-anal pourrait entraîner une constipation terminale et/ou une incontinence. D'autres travaux cliniques sont nécessaires pour le confirmer.
- La voie d'abord coelioscopique de la rectopexie est en évaluation.

REFERENCES:

1. Allen-Mersh TG, Henry MM, Nicholls RJ. Natural history of anterior mucosal prolapse. Br J Surg 1987 ; 74 : 679-82.

2. Ihre T, Seligson U. Intussusception of the rectum. Internal procidentia. Treatment and results in 90 patients. Dis Colon Rectum 1975 ; 19 : 391-4.

3. Broden B, Snellman B. Procidentia of the rectum studied with cineradiography : a contribution to the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum 1968 ; 11 : 330-5.

4. Moschcowitz AV. The pathogenesis, anatomy and cure of prolapse of the rectum. Surg Gynecol Obstet 1992 ; 15 : 7-10.

5. Lombard R. La procidence interne du rectum. Ann Chir 1991 ; 45 : 11-6.

6. Malafosse M, Botois H, Loygue J. Prolapsus total du rectum chez l'adulte. Bilan de la rectopexie au promontoire. Ann Chir 1970 ; 24 : 1253-9.

7. Lombard-Platet R, Costa P, Lefranc JP. Les troubles de la statique pelvienne. Monographie de l'Association française de chirurgie. 97e Congrès français de chirurgie, Nice, septembre 1995.

8. Wells C. New operation for rectal prolapse. Proc R Soc Med 1959 ; 52 : 602-3.

9. Ripstein CB. Procidentia - definitive corrective surgery. Dis Colon Rectum 1972 ; 15 : 334-6.

10. Loygue J, Nordlinger B, Cunci O, Malafosse M, Huguet C, Parc D. Rectopexy to the promontory for the treatment of rectal prolapse. Report of 257 cases. Dis Colon Rectum 1984 ; 27 : 356-9.

11. Williams JG, Wong WD, Jensen L, Rothenberger DA, Goldberg SM. Incontinence and rectal prolapse : a prospective manometric study. Dis Colon Rectum 1991 ; 34 : 209-16.

12. Duthie GS, Bartolo DCC. Abdominal rectopexy for rectal prolapse : a comparison of techniques. Br J Surg 1992 ; 79 : 107-13.

13. McCue JL, Thomson JPS. Rectopexy for internal rectal intussusception. Br J Surg 1990 ; 77 : 632-4.

14. Blachford GJ, Perry RE, Thorson AG. Rectopexy without resection for rectal prolapse. Am J Surg 1989 ; 158 : 574-6.

15. Dolk A, Broden G, Holmstrom B, Johansson C, Nilsson BY. Slow transit of the colon associated with severe constipation after the Ripstein operation. A clinical and physiologic study. Dis Colon Rectum 1990 ; 33 : 786-90.

16. Delemarre JBVM, Gooszen HG, Kruyt RH, Soebhag R, Geesteranus AM. The effect of posterior rectopexy on fecal continence. A prospective study. Dis Colon Rectum 1991 ; 34 : 311-6.

17. Denis P, Tenière P, Michot F, Testart J, Morlet C, Weber J, et al. Symptômes de constipation étudiés par un questionnaire standardisé et manométrie anorectale avant et après rectopexie au promontoire (technique de Orr-Loygue) chez 25 patients. Gastroenterol Clin Biol 1990 ; 14 : 328-33.

18. Allen-Mersh TG, Turner MJ, Mann CV. Effect of abdominal Ivalon rectopexy on bowel habit and rectal wall. Dis Colon Rectum 1990 ; 33 : 550-3.

19. Mc Mahan JD, Ripstein CB. Rectal prolapse. An update on the rectal sling procedure. Ann Surg 1987 ; 53 : 37-40.

20. Speakman CTM, Madden MV, Nicholls RJ, Kamm MA. Lateral ligament division during rectopexy causes constipation but prevents recurrence : results of a prospective randomized study. Br J Surg 1991 ;78 : 1431-3.

21. Mann CV, Hoffman C. Complete rectal prolapse : the anatomical and functional results of treatment by an extended abdominal rectopexy. Br J Surg 1988 ; 75 : 34-7.

22. Bartolo DCC. Gastroenterological options in faecal incontinence. Ann Chir 1991 ; 45 : 590-7.

23. Lehur PA, Guiberteau-Canfrère V, Bruley des Varannes S, Moyon J, Le Borgne J. Rectopexie sacrée - sigmoïdectomie dans le traitement du syndrome du prolapsus rectal. Résultats anatomiques et fonctionnels. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 172-7.

24. Madoff RD, Williams JG, Wong WD, Rothenberger DA, Goldberg SM. Long-term functional results of colon resection and rectopexy for overt rectal prolapse. Am J Gastroentrol 1992 ; 87 : 101-4.

25. McKee RF, Lauder JC, Poon FW, Aithchison MA, Finlay IG, A prospective randomized study of abdominal rectopexy with and without sigmoidectomy in rectal prolapse. Surg Gynecol Obstet 1992 ; 184 : 145-8.

26. Wyatt AP. Perineal rectopexy for rectal prolapse. Br J Surg 1981 ; 68 : 717-9.

27. Hughues ESR. In discussion on rectal prolapse. Proc R Soc Med 1949 ; 42 : 1007-11.

28. Porter NH. Collective results of operations for rectal prolapse. Proc R Soc Med 1962 ; 55 : 1090-3.

29. Altemeier WA, Culbertson WR, Schowengerdt C, Hunt J. Nineteen years experience wigh the one-stage perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg 1971 ; 173 : 996-1006.

30. Christiansen J. L'opération de Delorme avec plicature rétro-anale des releveurs dans le traitement du prolapsus total du rectum. Ann Chir 1987 ; 41 : 507-11.

31. Lechaux JP, Lechaux D, Perez M. Results of Delorme's procedure for rectal prolapse : advantage of a modified technique. Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : 301-7.

32. Uhlig BE, Sullivan ES. The modified Delorme operation. Dis Colon Rectum 1975 ; 18 : 458.

33. Cuschieri A, Shimi SM, Vander Velpen G, Banting S, Wood RAB. Laparoscopic prosthesis fixation rectopexy for complete rectal prolapse. Br J Surg 1994 ; 81 : 138-9.

34. Bartolo DCC. Rectal prolapse. Br J Surg 1996 ; 83 : 1-3.

35. Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE, Somers S, Stevenson GW. Defecography in normal volunteers : results and implications. Gut 1989 ; 30 : 1737-49.

36. Goei R, Engelshoven JV, Schouten H, Baeten C, Stassen C. Anorectal function : defecographic measurement in asymptomatic subjects. Radiology 1989 ; 173 : 147-51.

37. Bartram CI, Turnbull GK, Lennard-Jones JE. Evacuation proctography : an investigation of rectal expulsion in 20 subjects without defecatory disturbance. Gastrointest Radiol 1988 ; 13 : 72-80.

38. Rutter KRP, Riddell RH. The solitary ulcer syndrome of the rectum. Clinics in Gastroenterology 1975 ; 4 : 505-30.

39. Binnie NR, Papachrysostomou M, Clare N, Smith AN. Solitary rectal ulcer : the place of biofeedback and surgery in the treatment of the syndrome. World J Surg 1992 ; 16 : 836-40.

40. Goei R, Baeten C. Rectal intussusception and rectal prolapse : detection and postoperative evaluation with defecography. Radiology 1990 ; 174 : 124-6.

41. Johansson C, Ihre T, Ahlback SO. Disturbances in the defecation mechanism with special reference to intussusception of the rectum (internal procidentia). Dis Colon Rectum 1985 ; 28 : 920-4.

42. McCue JL, Thomson JPS. Rectopexy for internal rectal intussusception. Br J Surg 1990 ; 77 : 632-4.

43. Orrom WJ, Bartolo DCC, Miller R, McMortensen NJ, Roe AM. Rectopexy is an ineffective treatment for obstructed defecation. Dis Colon Rectum 1991 ; 34 : 41-6.

44. Christiansen J, Zhu BW, Rasmussen O. Internal rectum intussusception : results of surgical repair. Dis Colon Rectum 1992 ; 35 : 1026-9.

45. Berman IR, Manning DH, Dudley-Wright NR. Anatomic specificity in the diagnosis and treatment of internal rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1985 ; 28 : 816-26.

46. Berman IR, Harris MS, Leggett IT. Rectal reservoir reduction procedure for internal rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1987 ; 30 : 765-71.

47. Parks AG, Porter NH, Hardcastle JD. The syndrome of the descending perineum. Proc R Soc Med 1966 ; 59 : 477-82.

48. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Effect of pregnancy of anal sphincter morphology and function. Int J Colorect Dis 1993 ; 8 : 206-9.

49. Burnett SJ, Speakman CT, Kamm MA, Bartram CI. Confirmation of endosonographic detection of external anal sphincter defects by simultaneous electromyographic mapping. Br J Surg 1991 ; 78 : 448-50.

50. Lax PJ, Kamma MA, Bartram CI. Anal endosonography in the investigation of faecal incontinence. Br J Surg 1991 ; 78 : 312-4.

51. Holmstrom B, Broden G, Dolk A, Frenckner B. Increased anal resting presure following the Ripstein operation : a contribution to continence ? Dis Colon Rectum 1996 ; 29 : 487-95.

52. Farouk R, Duthie GS, Bartolo DCC, Mac Gregor AB. Restoration of continence following rectopexy for rectal prolapse and recovery of the internal anal sphincter electromyogram. Br J Surg 1992 ; 79 : 439-40.