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Laxatifs irritants ?
Jamais... sauf !
Philippe DENIS
Groupe de recherche sur l'appareil digestif,
hôpital Charles-Nicolle,
76031 Rouen Cedex.
Hépato-Gastro. Vol. 4, n° 5, septembre-octobre 1997
: 365-7
La constipation est un symptôme particulièrement
fréquent, traité par automédication dans
un pourcentage élevé de cas, et il est évident
que les laxatifs irritants en vente libre restent au hit-parade
des ventes de cette classe de médicaments. On peut donc
remarquer d'emblée que la question posée aux médecins
de l'utilisation ou non des laxatifs stimulants est cantonnée
aux patients consultant pour leur trouble du transit. Depuis
vingt ans, l'apprentissage médical invite à proscrire
formellement l'usage de laxatifs irritants, et même à
expliquer aux patients que leur usage inconsidéré
est responsable de leurs difficultés de transit. Un éditorial
provocant paru dans Gut en 1996 [1] s'étonnait de
ce « lobby » anti-laxatif sous prétexte qu'en
dépit de l'utilisation considérable de laxatifs
irritants en automédication, l'auteur ne voyait jamais
de complications ! Je voudrais ici suggérer : 1) qu'il
est raisonnable de déconseiller leur utilisation, 2) qu'il
n'est pas démontré que leur utilisation chronique
est responsable d'une constipation, 3) qu'ils conservent des indications
sur prescription médicale.
La constipation est une maladie bénigne, facile à
traiter : cette lapalissade suffit à justifier la recommandation
de médicaments ayant fait la preuve de leur innocuité.
Tout praticien sait par expérience que les mesures hygiéno-diététiques
et comportementales résolvent un très grand nombre
de constipations. Le transit se normalise dans 43 % des cas par
la simple adjonction de fibres [2], amenant à se demander
s'il ne faudrait pas réserver le terme de constipation
aux troubles du transit persistant après correction des
erreurs nutritionnelles. Bien que ne disposant pas de chiffres,
on peut estimer que la prescription de laxatifs lubrifiants ou
osmotiques, de mucilage et de laxatifs par voie rectale suffit
à résoudre une très grande majorité
des constipations résistantes aux mesures précédentes
: il suffit pour s'en convaincre de se rapporter à l'opinion
générale qui admet qu'il est rarement nécessaire
d'avoir recours à des explorations spécialisées
pour donner satisfaction aux patients. Dans ces conditions, il
paraît raisonnable de ne rien changer à l'apprentissage
actuel de la prise en charge initiale des patients constipés
qui déconseille l'utilisation des laxatifs irritants.
Même surestimés, les effets secondaires des laxatifs
irritants font en effet courir aux malades des risques potentiels
disproportionnés par rapport à la bénignité
de leurs symptômes. Le côlon cathartique a été
la première anomalie décrite secondaire à
la prise de laxatifs irritants, se traduisant par une perte des
haustrations coliques, une augmentation de calibre, pouvant atteindre
la dernière anse iléale, prédominant au niveau
du côlon droit mais pouvant intéresser tout le côlon.
Il est très vraisemblable que ces anomalies radiologiques
étaient secondaires à une neuropathie provoquée
par la podophylline et que les laxatifs irritants actuellement
commercialisés n'exposent plus à ce risque [1].
Bien que très rare, la maladie des laxatifs démontre
la gravité de l'abus de laxatifs irritants aboutissant
à un tableau clinique grave avec désordres hydroélectrolytiques
et nutritionnels parfois majeurs [3-5]. Il est évident
que ce tableau gravissime ne s'observe qu'en cas d'intoxication
vraie par les laxatifs irritants, et non pas aux doses usuelles,
et qu'il ne survient que sur des terrains psychologiques bien
particuliers. Les colites secondaires aux médicaments laxatifs
sont classées dans le chapitre des manifestations liées
à une toxicité directe [6]. Elles se traduisent
avant tout par une mélanose colique visible en coloscopie,
spontanément régressive après arrêt
des laxatifs irritants. Les colites graves sont heureusement exceptionnelles.
Les autres effets secondaires des laxatifs irritants concernent
les plexus nerveux intrinsèques et soulèvent la
responsabilité éventuelle de ces médicaments
à l'origine de la constipation. L'hypothèse serait
la suivante : un patient ne respectant pas les mesures hygiénodiététiques
et comportementales utiliserait par confort des laxatifs irritants
; ceux-ci entraîneraient des lésions du plexus nerveux
intrinsèque, d'où le ralentissement du transit colique,
amenant le patient à augmenter les doses de laxatifs irritants,
et à entrer ainsi dans un véritable cercle vicieux.
Une excellente revue de Christensen [7] fait le point sur les
effets possibles de laxatifs irritants sur les plexus nerveux
du côlon. Au vu de la littérature, l'auteur ne peut
conclure formellement, ni pour exclure, ni pour affirmer l'existence
de lésions nerveuses secondaires à la prise de laxatifs
irritants. Une question essentielle reste sans réponse
formelle : les anomalies nerveuses observées sont-elles
la cause de la constipation (ayant amené les patients à
prendre des doses de plus en plus élevées de laxatifs)
ou la conséquence de laxatifs irritants ? Krishnamurthy
et al. [8] ont rapporté des anomalies histologiques
des plexus nerveux coliques chez des patients constipés,
et suggéré que ces anomalies étaient plutôt
la cause de la constipation que la conséquence des laxatifs.
Dans le même sens, Tzavella et al. [9] ont mis en
évidence une diminution de la substance P dans la muqueuse
et la sous-muqueuse obtenues par biopsie rectale chez des patients
constipés, sans observer de modifications de cette substance
au niveau du côlon de rats traités par laxatifs irritants.
On peut donc retenir que :
1) Il n'est pas établi que la prise chronique de laxatifs
irritants soit responsable d'une constipation ; plutôt que
de culpabiliser les patients qui en usent depuis des années
en leur expliquant qu'ils sont responsables de leurs troubles,
il faut sans doute rechercher chez eux une forme majeure de constipation.
2) Il n'est pas établi que la prise chronique de laxatifs
irritants soit démunie de risques ; comme cela a été
indiqué plus haut, il est donc prudent de déconseiller
absolument l'utilisation de laxatifs irritants dans la prise en
charge initiale d'un patient constipé.
Si la prudence impose de renoncer aux laxatifs irritants dans
la prise en charge initiale d'un trouble bénin et
facile à soigner dans l'immense majorité des cas,
c'est sans doute de façon abusive que l'habitude a conduit
à exclure totalement ces laxatifs des prescriptions gastro-entérologiques.
Il existe, en effet, des patients très gênés,
qui résistent aux traitements rappelés ci-dessus.
Leur constipation est authentifiée par un ralentissement
objectif et majeur du transit colique, et les évaluations
faites au cours de consultations successives éliminent
toute arrière-pensée d'origine psychologique. Il
ne s'agit plus de constipation banale, mais d'une constipation
majeure, avec épisodes de fécalomes, parfois épisodes
pseudo-occlusifs, stase stercorale évidente sur les clichés
d'abdomen sans préparation. On parle alors de constipation
intraitable qui conduit à envisager une solution chirurgicale.
La surprise est alors de constater qu'on parle de constipation
intraitable, sans avoir essayé les laxatifs irritants.
Autant il paraît légitime de ne jamais commencer
le traitement d'une constipation par des laxatifs irritants en
raison des risques potentiels rappelés plus haut, autant
il paraît excessif de renoncer à leur utilisation
chez les patients qui viennent d'être décrits au
vu des risques potentiels, mais non formellement établis,
des laxatifs irritants. D'autant plus que les sennosides [10]
et le bisacodyl (figure 1) sont capables de provoquer
l'apparition d'une motricité colique propulsive.
Quatre autres disciplines sont amenées à tenir compte
de la position des gastro-entérologues à l'égard
des laxatifs irritants et ont renoncé à leur utilisation
:
- Les gériatres sont souvent confrontés aux patients
qui doivent être hospitalisés pour fécalome.
En institution de personnes âgées, il a été
montré qu'un laxatif à base de séné
était plus efficace que le lactulose, et bien toléré
[11, 12]. En cas de fécalomes récidivants, résistants
aux autres laxatifs, les laxatifs irritants paraissent donc légitimes.
- Certains médecins de soins palliatifs que je connais
ont renoncé à l'utilisation des laxatifs irritants
chez des patients en phase terminale et traités par morphine.
Sans qu'il soit nécessaire de faire des études,
et sous réserve qu'ils soient bien tolérés,
les laxatifs irritants peuvent certainement être utilisés
chez ces patients.
- La constipation est un problème presque constant chez
des patients neurologiques, suivis pour sclérose en plaques,
maladie de Parkinson, paraplégie, spina bifida... Dans
la majorité des cas, les laxatifs osmotiques sont efficaces,
permettant d'obtenir un équilibre satisfaisant entre le
transit et la continence anale. Mais, là encore, si ce
traitement n'est pas suffisant, on est autorisé à
essayer les laxatifs irritants plutôt que de laisser se
multiplier les hospitalisations pour fécalome.
- Un dernier groupe de patients concerne les malades constipés
recevant un traitement psychiatrique. Il est clair que les antidépresseurs,
et encore plus les neuroleptiques, aggravent ou sont responsables
d'une constipation résistant parfois aux laxatifs osmotiques.
Sous réserve de vérifier si besoin auprès
du psychiatre en charge de ces patients sa nécessité,
un traitement psychiatrique peut amener à prescrire des
laxatifs irritants.
REFERENCES :
1. Müller-Lissner S. What has happened to the cathartic colon
? Gut 1996 ; 39 : 486-8.
2. Voderholzer WA, Schatke W, Mühldorfer BE, Klauser AG, Birkner B, Müller-Lissner SA. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 95-8.
3. Frexinos J. Hépatogastroentérologie clinique. SIMEP, Paris, 1988 ; 454 p.
4. Le Quintrec Y. Maladie des laxatifs. In : Gastroentérologie. Bernier JJ, éd. Flammarion médecine sciences, Paris, 1984 : 1149-56.
5. Lesur G, Bernades P. Pathologie iatrogène du tube digestif. In : Gastroentérologie. Mignon M, éd. Ellipse, Paris 1992 : 154-64.
6. Siproudhis L, Beuchard J, Bretagne JF, Gosselin M. Entérocolites médicamenteuses (anti-inflammatoires non stéroïdiens exclus). Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : B71-8.
7. Christensen J. Possible effects of laxatives on the nerve plexuses of the colon. In : Constipation. Kamm M, Lennard-Jones JE, éds. Wrightson Biomedical publishing LTD, Petersfield, UK, 1994 : 321-6.
8. Krishnamurthy S, Schuffler MD, Rohrmann C, Pope CE II. Severe idiopathic constipation is associated with a distinctive abnormality of the colonic myenteric plexus. Gastroenterology 1985 ; 88 : 26-34.
9. Tzavella K, Riepl RL, Klauser AG, Voderholzer WA, Schindlbeck NE, Müller-Lissner SA. Decreased substance P levels in rectal biopsies from patients with slow transit constipation. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996 ; 8 : 1207-11.
10. Frexinos J, Staumont G, Fioramonti J, Bueno L. Effect of sennosides on colonic myoelectrical activity in man. Dig Dis Sci 1989 ; 34 : 214-9.
11. Kinnunen O, Winblad J, Koistinen P, Salokannel J. Safety and efficacy of a bulk containing senna versus lactulose in the treatment of chronic constipation in geriatic patients. Pharmacology 1993 ; 47 (suppl. 1) : 253-5.
12. Passmore AP, Wilson-Davies K, Stoker C,
Scott ME. Chronic constipation in long stay elderly patients :
a comparison of lactulose and a senna-fibre constipation. Br
Med J 1993 ; 307 : 769-71.
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