Constipation fonctionnelle : données récentes (janvier 1993-mars 1995)

HEPATOBASE
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Constipation fonctionnelle : données récentes (janvier 1993-mars 1995)

Jacques FREXINOS
Dominique LOUVEL
Michel DELVAUX

service de gastro-entérologie et nutrition, CHU de Rangueil,
31054 Toulouse, France.

Hépato-Gastro. Vol. 2, n° 6, novembre-décembre 1995 : 545-58

RESUME :

La constipation représente un des principaux symptômes « carrefour » de la gastro-entérologie où se croisent les grands courants habituellement rencontrés dans cette discipline : épidémiologie, psychologie, explorations, thérapeutiques. Seule l'endoscopie y est relativement absente, si l'on fait abstraction de son rôle dans l'élimination de l'organicité. Au cours de ces trois dernières années, les publications concernant la constipation ont porté essentiellement sur les problèmes diagnostiques avec un intérêt particulier pour les dyschésies anorectales et les planchers pelviens défaillants. De nouvelles techniques d'imagerie scintigraphique ont été explorées et ont apporté une vue globale sur l'ensemble du transit digestif et les relations entre côlon, estomac et intestin grêle. Il faut cependant attendre une évaluation plus complète pour déterminer leur intérêt réel dans l'exploration des constipations « intraitables ». La meilleure connaissance des constipations terminales débouche incontestablement avec le biofeedback sur des possibilités thérapeutiques prometteuses. En revanche, l'abord chirurgical est plus délicat et la prudence de la plupart des chirurgiens témoigne bien des difficultés réelles et des résultats parfois incertains. Opérer une anomalie anatomique sans être sûr de sa responsabilité directe dans les symptômes n'est plus de mise. Enfin, les essais thérapeutiques n'ont pas apporté de révélation majeure et le véritable prokinétique colique reste encore à découvrir, à moins qu'il n'ait été déjà inventé il y a deux mille ans quand les Égyptiens utilisaient le séné pour soulager les digestions difficiles et les ventres encombrés...

Mots clés : constipation, troubles fonctionnels intestinaux, laxatifs, périnée descendant, biofeedback, temps de transit digestif, défécographie, manométrie ano-rectale.

S'il fallait désigner le livre de l'année 1994 sur la constipation, ce serait sans discussion celui de Kamm et Lennard-Jones [1], qui réunit 45 auteurs et fait le point sur tous les aspects du problème sans aucun oubli. Le but de cette revue bibliographique n'est pas d'en donner un résumé ni d'en tenter une synthèse. Quelques aspects sont rapportés, mais l'essentiel est puisé dans la littérature courante, relativement riche car, même si la constipation n'est pas le grand sujet à la mode, elle n'en demeure pas moins, par sa fréquence et les problèmes thérapeutiques qu'elle pose, une entité incontournable en gastro-entérologie.

L'indéfinissable étrangeté du symptôme

Il est classique de dire qu'il y a habituellement trois types de constipés : ceux qui croient l'être et ne le sont pas, ceux qui le sont et qui s'en plaignent et ceux qui le sont, mais qui l'ignorent [2]... Un travail récent [3] vient confirmer cette hypothèse en démontrant que la définition de la constipation est véritablement insaisissable. La comparaison, dans une population féminine, du temps de transit global et de l'évaluation subjective de ce même transit a permis en effet de constater l'absence de toute corrélation ! Ainsi chez 731 femmes, non consultantes, âgées de 25 à 69 ans, issues d'un groupe plus important (n = 1 059) de volontaires concernées par une enquête sur la prévalence de la lithiase biliaire, l'éventualité d'une constipation fut recherchée selon trois techniques. La première utilisait une mesure du temps de transit selon une méthode clinique originale, fondée sur la date d'émission de trois selles consécutives et leur morphologie ; le ralentissement du transit était retenu au-delà de 92 heures (n = 68). La deuxième était fondée sur la définition de la constipation selon la classification IBS (irritable bowel syndrome) de Rome (effort lors de la défécation, évacuation incomplète, selles dures et fragmentées, fréquence des selles inférieure à 3 par semaine) (n = 60). La troisième était centrée sur une simple question : « Pensez-vous être constipée ? » La mesure du transit objectivait un ralentissement dans 9,3 % des cas et des pourcentages voisins étaient obtenus avec les définitions cliniques : 8,5 % et 8,2 %. Cependant, la figure 1 montre nettement qu'il n'y a pas de correspondance étroite entre les trois séries puisque sur les 68 patientes ayant un ralentissement du transit, 17 seulement répondaient positivement au questionnaire « d'autoconstipation », alors que 9 rentraient dans la définition de Rome et 11 satisfaisaient aux trois critères à la fois. Parmi les 68 patientes ayant un temps de transit ralenti, 31 ne se plaignaient de rien. Les critères subjectifs de constipation correspondaient seulement dans 37 % des cas à un ralentissement du transit. Les critères subjectifs sont donc insuffisants en pratique clinique pour savoir si une malade est véritablement constipée. La description du caractère morphologique des selles par la malade semble plus performante et on peut imaginer que l'examen visuel des selles par le praticien serait alors encore plus efficace. Molière va à nouveau sourire...

Études épidémiologiques : comment allez-vous ?

Les enquêtes épidémiologiques ne sont plus uniquement centrées sur l'évaluation brute de l'incidence du symptôme mais aussi sur la connaissance précise des différents facteurs étiologiques ou prédictifs et du comportement ou du vécu du trouble.
Restant dans une ligne classique et ignorant probablement « l'insaisissable définition » du symptôme, Talley et al. [4] ont recherché chez 1 021 résidents du comté de Olmsted, Minnesota, les signes cliniques compatibles avec l'existence d'une constipation fonctionnelle ou terminale en leur adressant deux fois par la poste le même questionnaire avec un intervalle variant entre 12 et 20 mois. L'incidence de la constipation fonctionnelle fut ainsi évaluée à 19,2 % et celle de la constipation terminale à 11,0 %, cette dernière étant significativement plus fréquente chez les femmes.
Dans une étude focalisée sur l'évacuation rectale, Heaton et Cripps [5] ont évalué, dans une population générale (834 hommes et 1 058 femmes), les efforts lors de la défécation, la forme des selles et l'utilisation de laxatifs. Ils ont pu ainsi découvrir que les efforts pour aller à la selle étaient communs mais pas systématiques puisque retrouvés au début de la défécation chez 32 % des femmes et 22 % des hommes, alors qu'en fin de défécation, l'effort n'était plus présent que chez respectivement 15 % et 9 %. Comme pour beaucoup d'actions c'est donc le début qui est le plus difficile... L'usage des laxatifs paraissait être dans cette étude moins important que prévu, mais les médicaments les plus populaires restent encore, outre-Manche, la phénolphtaléine, le séné et le magnésium.
A côté de ce travail, il paraît indispensable de rappeler la publication [6] plus originale de cette même équipe sur la fréquence de la défécation et la forme des selles (figure 2)... Seulement 40 % des hommes et 33 % des femmes ont un cycle régulier de défécation sur 24 heures. Une défécation tous les 2 à 3 jours est retrouvée chez 7 % des hommes et 4 % des femmes. Une minorité de sujets s'estime satisfait de leur défécation, la plupart présentant un cycle excessivement irrégulier, un tiers de femmes ayant moins d'une défécation par jour et 1 % une fois par semaine ou moins. Le plus surprenant dans ce travail est l'évaluation et la description des selles classées en six catégories (Tableau 1). Le type 4 (selles ressemblant à une saucisse ou à un serpent, lisses et molles) étant prédominant dans les deux sexes, suivi ensuite des types 3 et 2 ! Cette étude se termine sur une conclusion pessimiste : moins de la moitié de la population interrogée est satisfaite par ses selles et un sous-groupe concernant des jeunes femmes est particulièrement désavantagé. Que de malheur dans ce monde !
Le coût de la constipation, évalué récemment par une équipe américaine [7], ne paraît pas être très excessif par rapport à celui des autres pathologies digestives. Le chiffre moyen par patient est en effet de 79 $ alors que celui obtenu au cours de la maladie ulcéreuse atteint 558 $ et celui de la lithiase biliaire 4 882 $. Un constipé coûte soixante-sept fois moins cher qu'un lithiasique ! Les dépenses de laxatifs ont été évaluées à 15 $ par an et par individu, ce qui, sur la base approximative de 20 millions d'utilisateurs réguliers aux États-Unis, représenterait annuellement 303 millions de dollars. Une augmentation de ces dépenses de 50 % a été cependant enregistrée depuis ces dix dernières années et il est difficile de dire si cela est imputable à une augmentation réelle de la consommation, c'est-à-dire des constipés, ou à l'augmentation du prix des laxatifs. La conjonction des deux hypothèses reste la plus probable.

Une physiopathologie encore trop souvent mystérieuse

Ralentissement du transit et obstruction distale sont les mécanismes classiques les plus souvent retrouvés, mais la cause réelle n'est pas toujours évidente. Le jeu de mots, « constipassion ou consti-poussons », reflète parfaitement deux des versants physiopathologiques du problème et c'est dans ces deux directions que s'orientent le plus souvent les recherches. Sur le plan ano-rectal, les publications ne manquent pas et la connaissance de la fonction ano-rectale, primordiale pour comprendre les anomalies et les dysfonctions, a donné lieu à des travaux intéressants [8]. La distension d'un ballonnet intrarectal avec de l'air s'est révélée être la méthode la plus pratique pour évaluer en routine la perception rectale qui ferait intervenir des récepteurs sensibles à l'étirement [9].
Dans un travail prospectif portant sur 227 patients présentant une constipation idiopathique et intraitable, Schouten et al. [10] ont recherché, chez les malades ayant subi une colectomie totale ou partielle, des signes en faveur d'une neuropathie viscérale. Des anomalies portant sur les plexus myentériques et les axones correspondants ont pu être constatées par des colorations immunohistochimiques avec des anticorps monoclonaux anti-filaments chez 75 % de ces malades. Certains ralentissements du transit intraitables pourraient alors être expliqués par une atteinte neurologique viscérale passée jusqu'ici inaperçue.
L'hypothèse d'une neuropathie autonome infraclinique a été également évoquée par Altomare et al. [11] grâce à l'utilisation d'un test à la sueur après injection locale d'acétylcholine au niveau de la région dorsale du pied afin de stimuler les glandes sudoripares. La réponse sudoripare des constipés s'est révélée être plus faible que celle des sujets témoins (9,53 spots contre 13,92, p = 0,0001), cela pouvant indiquer un dysfonctionnement dans le système nerveux sympathique. Toutefois, les hypothèses ne peuvent être aussi simples et, de fait, les résultats de cette étude témoignent de perturbations neurovégétatives diverses qui méritent des explorations plus précises.
Explorant un autre versant et utilisant la technique de sémiométrie qui consiste à côter de - 3 à + 3 l'impression agréable ou désagréable suscitée par une liste de 210 mots, Denis et Meyrand [12] ont pu étudier le profil psychoculturel de 318 malades présentant des troubles fonctionnels intestinaux. Les constipés, se projetant autour des valeurs d'harmonie et d'attachement, ont surnoté les mots évoquant le « paraître » (minceur, élégance, mode, bijou...), l'harmonie affective (tendresse, caresse...) et le rêve. Les diarrhéiques ont surnoté les mots évoquant la contestation (révolté, sauvage...), la liberté (aventurier, évasion...), l'onirisme (rêver, magie), et se sont projetés autour des valeurs de liberté. Les sujets ballonnés ont surnoté le « paraître », la distinction, la transcendance et l'attachement aux normes. Cette étude met donc en évidence à l'intérieur des troubles fonctionnels intestinaux (TFI), dans trois sous-classes de sujets, une relation entre la symptomatologie clinique et le profil psychoculturel. Quel est des deux celui qui détermine l'autre ? De l'oeuf ou de la poule...
L'importance des facteurs psychologiques est reconnue depuis longtemps et la contribution de Ghislain Devroede à ce chapitre est capitale [13]. La constipation n'est pas une maladie mais un symptôme qui demande à être décodé et dont la signification est très variable. Idéalement, le médecin devrait se présenter au patient comme le miroir attentif et neutre, lui laissant l'opportunité de montrer ses émotions. Par ailleurs, la physiologie colique se modifie au cours de la psychothérapie, ce qui tendrait à démontrer que la constipation n'est pas la cause des anomalies psychologiques mais que, ou bien elle les accompagne, ou bien constipation et désordres de la personnalité sont induits par un problème primitif commun. Heymen et al. [14] ont retrouvé, dans un groupe de sujets ayant une constipation chronique avec anisme, des scores élevés pour les échelles d'hystérie, d'hypocondrie et de dépression (figure 3). Groz et al. [15] ont évalué la valeur discriminante de la détresse psychologique, des symptômes cliniques et du temps de transit segmentaire dans quatre groupes de malades constipés, le premier avec un temps de transit allongé, le second avec des anomalies dans la sphère ano-rectale, le troisième associant les deux premiers et le quatrième avec temps de transit normal. Ils ont constaté que mise à part la présence d'une détresse psychologique de type dépressive dans le quatri&egra;me groupe, aucun des paramètres étudiés ne permettait d'identifier formellement un des quatre groupes de sujets constipés.
Depuis les publications de Drossman, les antécédents d'abus sexuels sont fréquemment retrouvés au cours du syndrome de l'intestin irritable [16], mais aussi dans certains types de constipation. Une étude prospective réalisée par Leroi et al. [17] sur 344 patients a permis de constater que 40 % des malades ayant des TFI avaient été victimes d'abus sexuels par rapport à un groupe de référence pris dans la population générale (figure 4). L'anisme, présent de façon très fréquente, a pu ainsi être considéré comme un marqueur en faveur d'une éventuelle histoire d'abus sexuels.

A la recherche du temps passé... à parcourir le côlon. Du plus simple au plus sophistiqué

La mesure du temps de transit colique par une seule radiographie de l'abdomen et un seul type de marqueur proposée par Danquechin, Dorval et al. [18] consiste à faire avaler chaque matin, pendant 6 jours consécutifs à la même heure, 10 marqueurs radio-opaques cubiques de 3 mm de côté et à réaliser le 7e jour une radiographie de l'abdomen. Le calcul des temps de transit colique total et segmentaire est ensuite réalisé selon la méthode de Arhan (TTC = 2,4 x N ; N étant le nombre de marqueurs présents dans la zone considérée). La validité de cette méthode a été démontrée par comparaison avec d'autres techniques et par l'existence d'une corrélation étroite entre le TTC et le nombre de selles émises. Le caractère non invasif est affirmé par la mesure de l'irradiation évaluée à 0,08 mrad. Les normes du TTC établies avec cette méthode diffèrent chez l'homme et chez la femme et cela est particulièrement net pour les temps gauche et rectosigmoïdien. L'absence de corrélation des TTC avec la quantité de fibres alimentaires ingérées est également un point intéressant mis en évidence par cette étude, mais il faut rappeler que cette indépendance, démontrée à l'échelle d'un groupe, ne préjuge pas, pour un individu donné, de l'effet d'un supplément de fibres sur le TTC.
Une autre méthode ahurissante d'évaluation du temps de transit [19], fondée sur le nombre des selles par semaine, la forme des selles et l'intervalle de temps entre les défécations, a été utilisée et comparée au temps de transit réellement mesuré. Les résultats sont globalement satisfaisants. La formule « magique » est : temps de transit global = 103-1,23 (DF) - 4,69 (SFS) + 10,638 (IDTI) !!!
A côté de cette originale et séduisante simplicité, d'autres auteurs proposent des méthodes isotopiques qui donnent une vue plus dynamique et plus complète de l'activité colique, mais sont entourées d'une indéniable complexité même si l'intubation cæcale est actuellement abandonnée. Dans l'étude de Notghi et al. [20], une capsule radioactive de résine marquée à l'indium 111 a été donnée le matin à 5 heures, l'acquisition des images se faisant à partir de 8 h 30, toutes les demi-heures jusqu'à ce que la radioactivité soit retrouvée au niveau de la zone cæcale. Ensuite, le patient était autorisé à revenir chez lui, mais devait se représenter le lendemain matin et au cours des deux jours suivants de façon à pouvoir enregistrer trois images par jour à 9 h, 12 h, et 16 h, soit 16 images sur trois jours. Le temps moyen d'arrivée au cæcum a été évalué à 4,2 h (DS 2,3). Le calcul du centre géométrique a permis de représenter l'évolution du pourcentage d'activité dans les différentes régions coliques facilitant ainsi l'analyse statistique. Quatre heures après avoir atteint la région iléo-cæcale, 65 % de l'activité était localisée dans le cæcum et 26 % dans le côlon transverse. Cette méthode permet de représenter le transit colique en images paramétriques traduisant les divers mouvements du bol alimentaire, mais reste cependant très complexe pour une utilisation pratique quotidienne.
Une autre étude [21] a comparé les mérites respectifs des marqueurs radio-opaques et des radio-isotopes en faisant ingérer simultanément les deux types de marqueurs à des sujets sains volontaires et à des femmes constipées. Fort heureusement les deux méthodes ont donné les mêmes résultats ! Cependant, le centre géométrique de la masse isotopique était toujours en « retard » sur celui des marqueurs radio-opaques et les différences, lorsqu'elles existaient, portaient sur un segment colique, ce qui apparaissait sans importance pour une détermination de routine. Une autre publication a démontré [22] que la progression du centre géométrique de l'isotope était significativement ralentie dans le cas d'inertie colique surtout au niveau du côlon transverse et de l'angle splénique alors que, chez d'autres constipés ayant une obstruction distale, les anomalies de la progression se situaient au niveau du rectosigmoïde. Un essai original a été effectué par Price et al. [23] avec des comprimés non désintégrables marqués au 99mTc DTPA, le but étant d'évaluer le transit d'un médicament fictif. Ainsi, le temps de transit bouche-anus s'est révélé être extrêmement variable d'un sujet à l'autre, malgré une supplémentation en fibres alimentaires ; une stase prédominante a été généralement retrouvée au niveau du côlon ascendant et de l'angle colique droit. Par ailleurs, les effets de la réponse colique à l'alimentation étaient extrêmement différents selon les sujets, la plus grande réponse étant paradoxalement observée après le petit déjeuner (4 000 kJ) et la plus faible réponse après le dîner (4 800 kJ).
Une technique d'étude scintigraphique du temps de transit global avec des pellets Amberlite marqués à l'111InCl3 et un repas marqué par du 99mTc a été proposée par Charles et al. [24]. L'intérêt de cette méthode est de donner une vue globale sur les différents temps de transit gastrique, intestinal et colique et surtout de permettre une exploration exhaustive de certaines pathologies : constipations « intraitables », chirurgie gastrique à problème et conséquences du ralentissement colique en amont (figure 6). Un frein colo-gastrique a pu ainsi être démontré [25] et les relations constipation-dyspepsie ne sont maintenant plus du domaine des hypothèses [26]...
De l'ensemble des études précédentes, on peut raisonnablement retenir que, dans la majorité des cas de constipation fonctionnelle, les informations cliniques, bien qu'imprécises, restent suffisantes, la mesure du temps de transit colique n'étant vraiment indispensable que dans des cas bien précis : constipations intraitables, bilan avant traitement chirurgical, biofeedback ou encore évaluations thérapeutiques.

L'imagerie : utile dans les constipations terminales

Dans de nombreux pays, le lavement baryté reste toujours en tête d'affiche des examens d'investigation ou d'élimination. Il a surtout un intérêt [27] dans le diagnostic d'un mégacôlon, dont le diamètre transversal doit être supérieur à 6,5 cm au niveau du segment pelvien. Le lavement à la gastrograffine est recommandé pour mettre en évidence un mégarectum ou une maladie de Hirschsprung.
En fait, c'est la défécographie qui représente depuis maintenant plus de 15 ans, et en particulier depuis les travaux de pionnier de Mahieu, l'examen radiographique le plus important pour mieux comprendre les problèmes physiopathologiques des constipations terminales. La technique initiale décrite en 1968 a été perfectionnée et une publication récente [28] vient de regrouper les résultats de 2 816 examens réalisés au Karolinska Institute à Stockholm chez des malades ayant des troubles de la défécation. Ce nombre considérable fait tout l'intérêt de cette publication (Tableau 2). Malgré la sélection clinique des sujets explorés, 23 % des examens se sont avérés être normaux. Sur les 77 % examens pathologiques, existaient une intussusception rectale dans 31 % des cas, un prolapsus rectal dans 13 % des cas, une rectocèle dans 27 % des cas, une entérocèle dans 19 % des cas. Une descente périnéale excessive était retrouvée dans 9 % des cas seulement, une incontinence chez 202 patients, un prolapsus muqueux dans 144 cas et un sphincter désobéissant dans 110 cas. Ces résultats démontrent l'existence fréquente d'anomalies structurales et fonctionnelles chez les trois-quarts des malades ayant des troubles de la défécation. Le fort pourcentage d'entérocèle, retrouvé ici dans un cinquième des examens, s'explique certainement par sa recherche minutieuse avec l'opacification simultanée du vagin et de l'intestin grêle, indispensable selon les auteurs pour mettre en évidence cette anomalie. Son rôle est controversé, mais une compression mécanique du rectum par l'entérocèle s'interposant entre la paroi vaginale postérieure et la paroi rectale antérieure pourrait théoriquement provoquer une constipation.
En fait, l'entérocèle, très fréquente après hystérectomie, est bien souvent associée à d'autres anomalies : 28 % d'intussusception rectale, 44 % de prolapsus rectal, moins fréquemment avec une rectocèle [29]. Il est évident que, même accompagnée d'anomalies électrophysiologiques et manométriques, l'entérocèle est loin d'être toujours responsable des troubles qui l'accompagnent et que des investigations minutieuses sont toujours nécessaires pour exclure toute autre lésion avant d'envisager son traitement. La faible incidence de descente périnéale retrouvée dans cette étude paraît surprenante, mais peut être expliquée par des paramètres de définition très stricts. Cette disparité avec des séries antérieures renforce la nécessité d'une recherche de consensus et l'intérêt d'un protocole standardisé pour les examens défécographiques.
La responsabilité de la rectocèle a été évaluée par Siproudhis et al. [30] dans un travail portant sur 52 femmes présentant des problèmes de défécation. Deux groupes ont pu être comparés : le premier associant dyschésie et rectocèle, le second comprenant des malades avec dyschésie sans rectocèle. Différentes explorations manométriques et défécographiques ont permis de déterminer que la rectocèle était incontestablement un facteur important pour rendre compte de certaines difficultés de la défécation, mais que l'anisme intervenait aussi fréquemment dans la survenue de problèmes dyschésiques. La fréquence de cet anisme est retrouvée dans d'autres publications sous différents termes : périnée immobile, périnée « gelé », dysfonction ano-rectale, syndrome spastique du plancher pelvien [31].
Le rôle de la position des patients au cours de l'examen rectographique est évidemment important. La démonstration en a été apportée par Jorge et al. [32] qui ont étudié la position en décubitus latéral gauche et la position assise chez 105 patients au moyen de la cinéradiographie pour conclure qu'effectivement les deux positions entraînaient des différences dans la mesure de la descente périnéale, de la distance puborectale et de la position de l'angle anorectal. La position assise paraît être beaucoup plus physiologique, mais 27 % des malades ayant une incontinence étaient incapables de retenir leurs matières sauf en position de décubitus.
Une étude à objectif plus physiopathologique [33] a comparé 22 malades ayant une dyschésie et 7 présentant une constipation par ralentissement du transit au moyen d'une proctographie isotopique en utilisant du 99m Tc MDI. Les patients dyschésiques présentaient soit une évacuation incomplète, soit une absence de réponse aux laxatifs locaux ou aux lavements, soit enfin la sensation d'une évacuation difficile. Cette dyschésie correspondait sur le plan proctographique à un allongement significatif du temps d'exonération et à une diminution de la vitesse d'évacuation de l'ampoule rectale, comparativement aux résultats rapportés chez les malades ayant une constipation avec ralentissement du transit. La dyschésie s'accompagnait également d'un abaissement important du périnée et d'une angulation plus forte de l'angle ano-rectal. Ces résultats, tout à fait logiques et sans surprise, sont en accord avec ceux obtenus par la radiographie classique. Pourquoi alors compliquer les explorations ? Les auteurs répondent en soulignant l'avantage essentiel de la méthode isotopique qui apporte aux malades un meilleur confort psychique en supprimant la présence gênante d'un observateur et cela sans provoquer une irradiation supérieure à la radiologie conventionnelle !

Les fibres alimentaires toujours sur le chantier

Tout a pratiquement été dit sur les fibres alimentaires et rien ne sera probablement définitif. On peut admettre toutefois que leur utilisation au cours de la constipation est rationnelle et utile dans bien des cas, alors qu'elles ne présentent pas d'intérêt thérapeutique au cours de l'IBS [34], mais les études concernant la motricité colique sous un régime riche en fibres sont rares. Guédon et al. [35] ont étudié, chez des sujets sains par des techniques manométriques, la motricité colique au décours de trois semaines d'un régime avec et sans 15 g de fibres végétales crues (pois ou carottes). Après supplémentation en fibres, aucune modification significative de l'activité motrice colique n'a été mise en évidence, mise à part une tendance à l'initiation de contractions de grande amplitude à la partie distale du côlon qui favoriseraient la propulsion du bol colique au niveau terminal.
Le rôle des acides gras à chaîne courte, principaux métabolites de la fermentation colique des fibres et d'autres substrats, a été évalué par Jouet et al. [36]. Les résultats obtenus après perfusion intracolique d'acides gras à chaîne courte, donnés à des concentrations physiologiques, ne sont pas en faveur d'une action importante sur l'activité colique motrice. Cela remet en question leur véritable responsabilité dans le mécanisme de certaines diarrhées avec fermentation et leurs éventuels effets laxatifs.
La digestibilité de l'ispaghule, mucilage couramment utilisé comme lest dans le traitement de la constipation, a été étudiée par Marteau et al. [37] chez des volontaires sains et comparée à celle d'un placebo. Aucune différence concernant le temps de transit ou l'excrétion des gaz n'a été constatée dans les deux groupes alors que le poids des selles était plus important durant l'ingestion d'ispaghule. Apparemment, la fermentation intestinale de l'ispaghule est donc très réduite et l'effet thérapeutique résulte surtout de son action de lest et non des effets prokinétiques dérivant des produits de la fermentation.

Des laxatifs classiques au banc d'essai...

Une réévaluation comparative de différents laxatifs est toujours intéressante. C'est probablement l'idée de Ewe et al. [38] qui ont comparé chez trente volontaires les effets de 45 g de lactose, de 30 g de lactulose et de 10 mg de bisacodyl au cours d'un régime libre et ensuite pendant le ralentissement artificiel du transit sous lopéramide. Ils ont pu démontrer ainsi que le lactose n'avait aucun effet chez les sujets sans insuffisance enzymatique, que le lactulose avait un effet modéré, et que c'était le bisacodyl, déjà supérieur aux sennosides [39], qui possédait l'effet le plus prononcé. Cette démonstration « mathématique » ne s'accompagne d'aucune considération sur les effets iatrogènes à long terme que peuvent donner les laxatifs stimulants.
Une autre étude comparative publiée par une équipe de Houston [40] concerne la phénolphtaléine et le glucuronide de phénolphtaléine. Par rapport au placebo chez des volontaires, les doses équivalentes à 30 mg de ces deux produits ont provoqué une augmentation significative du poids des selles, sans aucune différence dans les deux séries. Dans la mesure où le glucuronide de phénolphtaléine ne nécessite pas un cycle entérohépatique, il devrait être plus efficace que la phénolphtaléine. Cette dernière, insoluble dans l'eau, a besoin des sels biliaires pour être absorbée et sécrétée ensuite dans la bile sous forme de glucuronide qui, déconjugué dans le côlon, redonnera un produit actif. On est surpris par cette étude concernant un laxatif découvert en 1902 et considéré en France comme dangereux et non utilisable. Apparemment, il s'agit d'un produit encore largement employé aux États-Unis et les autres laxatifs stimulants paraissent également bénéficier d'un préjugé bienveillant en Grande-Bretagne surtout en tant que médicament OTC (vente libre) [41].
Non seulement les laxatifs stimulants sont dangereux pour la muqueuse colique (maladie des laxatifs), mais ils donnent en plus le cancer ! Le potentiel cancérigène des anthraquinones a été étudié par Siegers et al. [42]. Les résultats d'une enquête rétrospective sont éloquents : sur 3 049 patients ayant eu une coloscopie, l'incidence de la pseudo-mélanose rectale était de 3,1 % chez ceux sans autre anomalie organique colique, de 8,6 % (p < 0,01) chez ceux ayant des adénomes et de 3,3 % chez ceux ayant des carcinomes. Ce dernier chiffre, inférieur à celui des adénomes, pourrait être expliqué par un biais dans le signalement de la pseudo-mélanose considérée comme une pathologie très négligeable quand on découvrait une lésion cancéreuse. Il pourrait donc exister un rapport entre la consommation de laxatifs indiquée par l'incidence de la mélanose et la survenue de cancer colique. Cette hyptohèse semble confirmée par une étude prospective qui a démontré que l'incidence de la pseudo-mélanose était de 6,9 % chez les sujets normaux, de 9,8 % dans les adénomes et 16,8 % dans les cancers rectocoliques. La relation entre laxatifs et cancers recto-coliques devient alors très troublante.
Une étude randomisée [43] a été réalisée sur le traitement du fécalome chez l'enfant et a comparé les mérites d'une solution de lavage intestinal (Colyte®) et ceux de l'huile de paraffine. La première s'est avérée être plus efficace, mais moins bien tolérée que l'huile de paraffine. Dans le même ordre d'idée, Adam et al. [44] ont constaté que l'adjonction de bisacodyl permettait de réduire de 4 litres à 2 litres le volume de la solution de PEG pour préparation colique.

Prokinétiques coliques : pour l'instant, l'attente

Par rapport à la motricité gastro-duodénale, la motricité colique a été relativement abandonnée par les nouveaux prokinétiques. Parmi les quelques études qui relatent l'intérêt limité du cisapride, celle de Ueda et al. [45] apporte un élément positif dans le cadre bien précis de la préparation colique. Un prétraitement par 10 mg de cisapride, trente minutes avant l'ingestion de la solution de citrate de magnésium pour effectuer le lavage intestinal, diminue le temps de nettoyage du côlon et la quantité de liquide intracolique aspiré lors de la coloscopie chez les patients âgés. Les raisons qui peuvent expliquer l'efficacité variable des prokinétiques ont été exposées par Camilleri et al. [46] qui ont suggéré que les désordres vagaux et sympathiques pouvaient influencer la réponse motrice intestinale, les effets du cisapride paraissant plus nets lorsqu'il n'existait pas de dysfonctionnement vagal.
Concernant le loxiglumide, puissant et spécifique antagoniste CCK A, il a été démontré que le blocage des récepteurs CCK A avec le loxiglumide, accélérait de façon importante le transit chez des volontaires sains. Meier et al. [47] ont étudié, chez 21 constipés chroniques âgés, dans un essai en double aveugle et cross-over, les effets de la prise trois fois par jour de loxiglumide 800 mg ou de placebo. Le traitement par le loxiglumide a entraîné une accélération significative du temps de transit et une augmentation de la fréquence des selles sans s'accompagner d'effets néfastes et en particulier de signes d'insuffisance exocrine pancréatique.
En revanche, les effets de la motiline ou de l'érythromycine sont discutables au niveau du côlon [48] et la réponse obtenue chez les volontaires sains paraît très limitée, d'autant qu'elle est localisée au sigmoïde, de faible amplitude et apparaît seulement au cours de l'alimentation. Des travaux ultérieurs ont même démontré l'absence complète de réponse [49]. Ces résultats paraissent donc très décevants quand on les compare aux effets de l'érythromycine sur le tractus digestif supérieur [50].
La trimébutine, largement utilisée et étudiée dans le traitement du syndrome de l'intestin irritable, pourrait aussi avoir certains effets intéressants au cours des constipations chroniques idiopathiques. C'est ce que suggèrent les résultats d'un travail de Schang et al. [51] qui ont constaté une réduction du temps de transit (p < 0,01) et une augmentation de l'activité électrique enregistrée par électromyographie colique chez les patients ayant un temps de transit initialement allongé.
Plusieurs travaux, en particulier électromyographiques, ont été consacrés aux effets moteurs du misoprostol, dont on connaît les effets secondaires chez les malades traités pour ulcère gastro-duodénal à des doses d'attaque : douleurs abdominales et accélération du transit. Cette propriété laxative a été exploitée par Soffer et al. [52] qui ont étudié l'action du misoprostol (1 200 µg par jour en 3 prises) chez des sujets constipés. Le temps de transit a été réduit, passant de 109 h ± 8 h sous placebo à 66 h ± 10 h sous misoprostol, alors que le poids et le nombre des selles augmentaient lors du traitement par les prostaglandines PGE1 (figure 7). Paradoxalement, l'intensité des douleurs abdominales était semblable dans les deux séries.

En dernier recours : les traitements non orthodoxes !

L'utilisation des antidépresseurs au cours du traitement de l'IBS et des troubles fonctionnels du transit est parfois proposée en seconde intention, chez des sujets ne réagissant pas au traitement médical habituel, mais leur mécanisme d'action est discuté, partagé entre la possibilité d'une action centrale mais aussi périphérique au niveau du muscle lisse intestinal [53]. On considère habituellement que les antidépresseurs ralentissent le transit colique. Gorard et al. [54] ont évalué les effets de l'imipramine, antidépresseur tricyclique et de la paroxetine, inhibiteur 5-HT, sur le temps de transit intestinal chez des patients IBS diarrhéiques et chez des sujets sains. Dans les deux groupes, l'imipramine ralentissait le temps de transit alors que la paroxetine réduisait seulement le temps de transit oro-cæcal mais n'avait pas d'effet sur le temps de transit global. Apparemment, les antidépresseurs ne sont pas d'une grande utilité dans le traitement de la constipation fonctionnelle habituelle.
Fumer est dangereux pour la santé mais serait bon pour la constipation. Le mythe de la cigarette matinale reste en effet fortement répandu et ce tabagisme « thérapeutique » fait partie des petits moyens utilisés pour soulager simplement les ventres trop serrés. Ces idées reçues doivent être tempérées par les résultats obtenus par Meier et al. [55] qui, évaluant chez des volontaires non fumeurs, l'influence de la nicotine transdermique sur les temps de transit colique total et segmentaire, ont constaté qu'elle réduisait de façon dose- dépendante le temps de transit total et le temps de transit rectosigmoïdien. En revanche, quelle que soit la dose appliquée en patch (17,5 mg ou 35 mg par jour), la nicotine n'avait pas d'effets sur les temps de transit colique droit ou gauche. Les effets réels de la nicotine ne sont pas à la hauteur des espérances des fumeurs constipés.
Devant une constipation rebelle au traitement classique par les fibres, certains auteurs n'hésitent pas à recourir à des thérapeutiques surprenantes. Tel est le cas de Celik et al. [56] qui ont essayé l'association mucilages et vancomycine (250 mg trois fois par jour) en cross-over avec les mucilages employés de façon isolée. La vancomycine est un antibiotique actif principalement contre les anaérobies Gram-positifs de la flore colique tels que Clostridium, Bifidobacterium, Lactobacillum et non contre les Gram-négatifs responsables des fermentations coliques. L'utilisation de vancomycine a entraîné une amélioration significative de la fréquence des selles, de leur consistance, de la facilité de défécation et du nombre des selles. Toutefois, les mesures objectives concernant le poids quotidien des selles et le temps de transit oro-cæcal n'étaient pas significativement différentes dans les deux groupes. L'explication des quelques succès thérapeutiques constatés fait intervenir la suppression de bactéries capables de produire des faux neurotransmetteurs et d'agir ainsi sur la motricité colique.
Dans un genre voisin, Papi et al. [57] ont étudié les effets de la rifaximine sur les symptômes présents au cours de certaines diverticuloses coliques. Les douleurs abdominales et les ballonnements ont été significativement améliorés par rapport à la série placebo et ces bons résultats pourraient être expliqués par une action sur la flore intestinale et une réduction du métabolisme bactérien des fibres.
D'un autre côté, la restauration chez un malade de la flore colique par administration en lavement de suspension de matières provenant de son épouse a été couronnée de succès avec disparition de la constipation, alors que des essais concernant l'acupuncture et les massages ne se sont pas révélés positifs [58].

Problèmes de défécation : biofeedback ou nitroglycérine ?

L'intérêt du biofeedback est reconnu dans de nombreux cas de constipation terminale [59] et il est habituel de dire que la « façon de faire » est aussi, sinon plus, importante que « ce que l'on fait ». Il est donc très difficile d'évaluer une technique où l'opérateur a plus d'importance que l'opération !
Une étude comparative entre deux techniques a été réalisée par Bjeijenberg et Kuijpers [60] chez des sujets présentant une obstruction terminale fonctionnelle avec un syndrome spastique du plancher pelvien (anisme). La thérapeutique de cette contraction paradoxale du sphincter anal, qui entraîne une fermeture du canal anal et une défécation impossible et parfois douloureuse, fait appel habituellement à la rééducation, mais aussi, exceptionnellement, à des injections de toxine botulique... Ici, de façon randomisée, 11 sujets ont été rééduqués par biofeedback avec EMG et 9 par biofeedback avec ballon. L'utilisation de différents scores cliniques et paracliniques a permis de constater que les améliorations étaient plus importantes après biofeedback avec EMG (8 patients sur 11) qu'après manométrie (2 sur 9) (figure 8). Ces résultats statistiquement significatifs plaident pour l'utilisation de l'électromyographie dans ce type de rééducation. Peut-être les sujets sont-ils plus impressionnés par les aiguilles que par les ballons ?
Papachrysostomou et Smith [61] ont également rapporté des résultats satisfaisants chez des constipés présentant une contraction inappropriée du plancher pelvien. Cet effet propre du biofeedback au cours de l'anisme a été récemment confirmé par Barbieux et al. chez 47 patients [62]. En cas d'échec, les résultats ne sont cependant pas nuls puisque le biofeedback favoriserait la prise en charge psychologique de malades antérieurement réticents [59].
En cas d'échec du biofeedback, pourquoi ne pas utiliser la nitroglycérine ? Guillemot et al. [63] ont récemment proposé l'utilisation in situ de nitroglycérine (NTG) pour diminuer la pression du canal anal supérieur quand l'hypertonie du sphincter anal n'était pas accessible à un traitement par biofeedback. La NTG donnée sous la forme de 5 mg de pommade Lénitral®, enduisant le ballonnet introduit dans le rectum, diminuait significativement par rapport au placebo la pression au niveau de la zone supérieure du canal anal (figure 9). La rapidité de l'effet ne permettait pas d'exclure une action directe sur la fibre musculaire lisse. L'importance de la relaxation sphinctérienne peut faire juger excessive la dose de 5 mg d'autant que certains effets secondaires ont été rapportés (céphalées, lipothymies). La possibilité d'une incontinence, chez des sujets âgés utilisant la NTG pour des raisons cardiaques, ne peut être exclue. L'utilisation de NTG mérite donc des évaluations complémentaires en pathologie anale hypertonique, qu'il s'agisse de problèmes chroniques, comme dans certains cas de constipation terminale, ou aigus, comme au cours de l'hypertonie sphinctérienne des fissures anales.

La chirurgie de la constipation « intraitable » : une réponse désespérée à des problèmes difficiles

Quel que soit le problème physiopathologique, la chirurgie de la constipation « intraitable » reste la réponse désespérée et exceptionnelle que l'on propose, avec précautions et réticences, aux malades non psychotiques, après avoir épuisé les différentes possibilités thérapeutiques médicales et après s'être assuré par un avis psychiatrique autorisé que la solution serait probablement moins dangereuse que le mal. Mortensen [64], dans une mise au point raisonnable et complète, a reconnu récemment qu'il n'y avait pas de traitement chirurgical parfait et que tout était affaire de réflexion, sélection et évaluation en insistant sur le faible nombre de malades qui peuvent bénéficier d'une intervention chirurgicale.
La myectomie ano-rectale paraît être actuellement abandonnée en raison de ses résultats insuffisants et de l'incontinence sévère qu'elle peut entraîner. La division puborectale paraît également très décevante. Il n'existe pas de démonstration évidente qu'une contraction anormale du plancher pelvien soit un facteur capital dans les étiologies des constipations « intraitables » avec ralentissement du transit.
Une douzaine de publications ont été consacrées au cours de ces dernières années aux résultats de la colectomie. Les pourcentages de satisfaction varient, de 50 à 100 %. Le consensus n'existe pas encore sur le type de colectomie, certains prônant encore les colectomies partielles, alors que d'autres affirment que l'efficacité n'est apportée que par les colectomies totales avec anastomose iléo-rectale. Quoi qu'il en soit, une évaluation psychiatrique préalable est indispensable avant d'envisager tout recours chirurgical. En cas de doute sur l'indication réelle d'une colectomie, la mise en place d'une stomie a été proposée et peut effectivement paraître plus raisonnable, car réversible. Elle permet une irrigation colique, mais ne fait pas disparaître tous les symptômes (douleurs abdominales, ballonnements) ou l'utilisation des laxatifs. Il semble qu'une des meilleures indications soit le traitement de la constipation idiopathique par ralentissement de transit.
Cette constipation « intraitable » survient parfois après une rectopexie nécessaire et sa physiopathologie reste bien souvent difficile à élucider. Siproudhis et al. [64] ont étudié ce problème en comparant des sujets ayant un prolapsus rectal, des sujets ayant subi une intervention type Orr Loygue et des volontaires sains. Ils ont pu constater, en évaluant différents paramètres, que la constipation, qui survenait ou s'aggravait après l'opération chirurgicale, semblait être en rapport avec des troubles acquis de la motricité sigmoïdienne situés au-dessus de la rectopexie plutôt que des troubles réels de l'évacuation rectale.

REFERENCES :

1. Kamm MA, Lennard-Jones JE. Constipation. Petersfield UK : Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1994.
La Bible qui réunit tous les prophètes et toutes les prophéties +++.

2. Frexinos J. Les ventres serrés. Histoire naturelle et sociale de la constipation et des constipés. Paris : Pariente éditeur, 1993.
Un ouvrage remarquable et original que ma modestie m'interdit de vanter davantage !

3. Probert CSJ, Emmett PM, Cripps HA, Heaton KW. Evidence for the ambiguity of the term constipation : the role of irritable bowel syndrome. Gut 1994 ; 35 : 1455-8.
Les critères subjectifs utilisés dans la reconnaissance de la constipation ne permettent de détecter que la moitié des femmes ayant un transit ralenti. Cette enquête confirme des faits déjà connus, mais son originalité concerne ici une population générale ne consultant pas le spécialiste et une méthode de mesure originale.
4. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton JL. Functional constipation and outlet delay : a population-based study. Gastroenterology 1993 ; 105 : 781-90.
A côté des résultats principaux, une découverte inexpliquée : l'utilisation excessive d'aspirine significativement associée à la constipation fonctionnelle : la constipation donne-t-elle vraiment mal à la tête ?

5. Heaton KW, Cripps HA. Straining at stool and laxative taking in an english population. Dig Dis Sci 1993 ; 38 : 1004-8.
Plus la selle est grosse , plus les efforts sont fréquents.

6. Heaton KW, Radvan J, Cripps H, Mountford RA, Braddin FEM, Hugues AO. Defecation frequency and timing, and stool form in general population : a prospective study. Gut 1992 ; 33 : 818-24.
Une description surréaliste de la forme et de la qualité des selles comme seuls les anglais savent le faire !

7. Sonnenberg A, Everhart JE, Brown DM. The economic cost of constipation. In : Kamm MA, Lennard-Jones JE, eds. Constipation. Petersfield UK : Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1994 : 19-29.

8. Rasmussen OO. Anorectal function. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 386-403.
Une excellente mise au point anatomique, physiologique et diagnostique.

9. Broens PM, Pennick FM, Lestar B, Kerremans RP. The trigger for rectal filling sensation. Int J Colorect Dis 1994 ; 9 : 1-4.
Évaluation chez 12 volontaires du volume rectal induisant différentes sensations rectales et comparaison des distensions induites par l'air, l'eau et le mercure. Une corrélation existe entre la sensation rectale et la pression enregistrée dans le ballon, mais non avec le volume. Sauvé !

10. Schouten WR, ten Kate FJW, de Graaf EJR, Simons JL, Kluck P. Visceral neuropathy in slow-transit constipation ! an immunohistochemical investigation with monoclonal antibodies against neurofilaments. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 1112-7.
Une publication qui rappelle les résultats publiés en 1985 par Krishnamurthy S et al. (Gastroenterology 1985 ; 88 : 26-34).

11. Altomare D, Pilaot M-A, Scott M, Willimas N, Rubino M, Waldron D. Detection of subclinical autonomic neuropathy in constipated patients using a sweat test. Gut 1992 ; 33 : 1539-43.
Dites-moi si vous suez des pieds, je vous dirai si votre transit est ralenti !!!

12. Denis P, Meyrand MF. Le profil psycho-culturel des patients souffrant de côlon irritable diffère selon le symptôme prédominant (constipation, diarrhée, ballonnement) (résumé). Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : A75.

13. Devroede G. A clinical perspective of psychological factors in constipation. In : Kamm MA, Lennard-Jones JE, eds. Constipation. Petersfield UK : Wrightson Biomedical Publishing Ltd. 1994 : 101-7.

14. Heymen S, Wexner SD, Gulledge AD. MMPI assessment of patients with functional bowel disorders. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 593-6.

15. Grotz RL, Pemberton JH, Talley NJ, Rath DM, Zinsmeister AR. Discriminant value of psychological distress, symtom profiles, and segmental colonic dysfunction in outpatients with severe idiopathic constipation. Gut 1994 ; 35 : 798-802.

16. Delvaux M, Denis P, Allemand H. Fréquence des antécédents d'abus sexuels chez les patients consultant en gastroentérologie pour un IBS (résumé). Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : A6.
Cette étude multicentrique retrouve chez 31 % des sujets IBS des antécédents d'abus sexuels alors que le pourcentage baisse à 13,5 % chez les sujets ayant une affection organique digestive, à 12,5 % chez les malades consultant en ophtalmologie et à 6,7 % chez les sujets vus dans un centre de santé.

17. Leroi AM, Bernier C, Watier A, Hémond M, Goupil G, Black R, et al. Anismus as a marker of sexual abuse. Dig Dis Sci 1995 (sous presse).

18. Danquechin Dorval E, Barbieux JP, Picon L, Alison D, Codjovi P, Rouleau P. Mesure simplifiée du temps de transit colique par une seule radiographie de l'abdomen et un seul type de marqueur. Gastroenterol Clin Biol 1994 ; 18 : 141-4.
Comme le titre l'indique, c'est la méthode la plus simple pour mesurer le temps de transit. Elle devrait devenir un examen de choix chez les patients se plaignant de constipation.

19. Probert CSJ, Emmett PM, Heaton KW. Intestinal transit time in the population calculated from self-made observation of defaecation. J Epidemiol Commun Health 1993 ; 47 : 331-3.
Observez vos selles et déduisez-en le temps de transit. Une tentative originale et farfelue qui paraîtrait être valable !

20. Notghi A, Kumar D, Panagamuwa B, Tulley NJ, Hesslewood SR, Harding LK. Measurement of colonic transit time using radionuclide imaging : analysis by condensed images. Nuclear Med Comm 1993, 14 : 204-11.
Comme le titre le laisse présager, c'est une méthode très complexe et dont l'intérêt est des plus minces dans l'évaluation du TTC.

21. Van Der Sijp JRM, Kamm MA, Nightingale JMD, Britton KE, Mather SJ, Morris GP, et al. Radioisotope determination of regional colonic transit in severe constipation : comparison with radio-opaque markers. Gut 1993 ; 34 : 402-8.
Les deux sont exactes, mais l'une d'entre elles est plus simple... Pour des travaux de recherche, la méthode isotopique reste supérieure aux marqueurs radio-opaques mais la difficulté de réalisation limite réellement sa diffusion à un usage quotidien.

22. Roberts JP, Newell MS, Deeks JJ, Waldron DW, Garvie NW, Williams NS. Oral (111In) DTPA scintigraphic assessment of colonic transit in constipated subjects. Dig Dis Sci 1993 ; 38 : 1032-9.
Démonstration coûteuse de prévisions évidentes.

23. Price JMC, Davis SS, Wilding IR. Characterization of colonic transit of nondisintegrating tablets in healthy subjects. Dig Dis Sci 1993 ; 38 : 1015-20.
De l'inégalité de transit des comprimés pharmaceutiques.

24. Charles F, Camilleri M, Phillips S, Thomforde GM, Forstrom LA. Scintigraphy of the whole gut : clinical evaluation of transit disorders. Mayo Clin Proc 1995 ; 70 : 113-8.

25. Tjeerdsma HC, André JP, Smout M, Akkermans LM. Voluntary suppression of defecation delays gastric emptying. Dig Dis Sci 1993 ; 38 : 832-6.
Quand la fermeture de l'anus provoque la fermeture du pylore.

26. Van der JRM, Kamm MA, Nightingale J, Britton KE, Granowska M, Mather SJ, et al. Disturbed gastric and small bowel transit in severe idiopathic constipation. Dig Dis Sci 1993 ; 38 : 837-44.
Le retentissement des problèmes rectaux sur l'évacuation gastrique ou la satisfaction de comprendre, enfin, pourquoi certains constipés se plaignent de leur estomac.

27. Bartram CI. The baryum enema and evacuation proctography. In : Kamm MA, Lennard-Jones JE, eds. Constipation. Petersfield UK : Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1994 : 137-43.

28. Mellgren A, Bremmers S, Johansson C, Dolk A, Uden R, Ahlbacck SO, Holsmtröm B. Defecography. Results of investigations in 2816 patients. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 1133-41.
Comparé à la trentaine d'études antérieurement publiées sur le même sujet et dont le nombre d'observations varie en moyenne de 50 à 200, le travail de Mellgren et al. est assurément la plus grande série actuellement publiée provenant d'une seule institution.

29. Mellgren A, Johansson C, Dolk A, Anzen B, Bremmer S, Nilsson BY, Holmström B. Enterocele demonstrated by defaecography is associated with other pelvic floor disorders. Int J Colorect Dis 1994 ; 9 : 121-4.

30. Siproudhis L, Dautrème S, Ropert A, Bretagne JF, Heresbach D, Raoul JL, et al. Dyschezia and rectocele - a marriage of convenience ? Physiologic evaluation of the rectocele in a group of 52 women complaining of difficulty in evacuation. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 1030-6.

31. Pezim ME, Pemberton JH, Levin KE, Litchy WJ, Philipps SF. Parameters of anorectal and colonic motility in health and in severe constipation. Dis Colon Rectum 1993 ; 9 : 484-91.

32. Jorge JM, Ger GC, Gonzalez L, Wexner SD. Patient position during cinedecography. Influence on perineal descent and other measurements. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 927-31.
On pouvait s'en douter...

33. Papachrysostomou M, Smith AN, Merrick MV. Obstructive defaecation and slow transit constipation : the proctologic parameters. Int J Colorect Dis 1994 ; 9 : 115-20.
Pourquoi faire simple quand on peut compliquer les examens par plaisir ?

34. Snook J, Shperd HA. Bran supplementation in the treatment of IBS. Aliment Pharmacol Ther 1994 ; 8 : 511-4.
Encore une déception.

35. Guédon C, Ducrotté P, Riachi G, Bernadat C, Denis P, Colin R, et al. Influence d'une supplémentation chronique de l'alimentation habituelle en fibres végétales sur la motricité colique de l'homme sain (résumé). Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : A74.

36. Jouet P, Coffin B, Flourié B, Lémann M, Cherbut C, Franchisseur C, et al. Effet des acides gras à chaîne courte (AGCC) sur l'activité motrice phasique et tonique du côlon chez le sujet sain. Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : A 81.

37. Marteau P, Flourié B, Cherbut C, Corrèze JL, Pellier P, Seylaz J, et al. Digestibility and bulking effect of ispaghyla husks in healthy humans. Gut 1994 ; 35 : 1747-52.

38. Ewe K, Ueberscchaer B, Press AG, Kurreck C, Klump M. Effect of lactose, lactulose and bisacodyl on gastrointestinal transit studied by metal detector. Aliment Pharmacol Ther 1995 ; 9 : 69-73.
Que croyez-vous qu'il arriva ? Ce fut le bisacodyl qui gagnat !

39. Ewe K, Ueberscchaer B, Press AG. Influnce of senna, fibre and fibre + senna on colonic transit in loperamide induced constipation. Pharmacology 1993 ; 44 (suppl 1) : 242-8.
Une idée géniale : pourquoi rechercher des constipés pour des évaluations thérapeutiques quand on peut en fabriquer sur façon !

40. Anand BS, Operkun A, Graham DY. Comparative assessment of phenolphtalein and phenolphtalein glucuronid : is phenolphtalein glucuronid a better laxative ? Aliment Pharmacol Ther 1994 ; 8 : 559-62.
Ou la recherche d'une meilleure efficacité pour un produit déjà très drastique ! Mais que fait donc la Food and Drug Administration ?

41. Gattuso JM, Kamm MA. The management of constipation. Aliment Pharmacol Ther 1993 ; 7 : 487-500.
Mise au point intéressante.

42. Siegers CP, von Hertzerg-Lottin E, Otte M, Schneider B. Anthranoid laxative abuse : a risk for colorectal cancer. Gut 1993 ; 34 : 1099-101.
Les anthraquinones sont-elles procancérigènes et la pseudo-mélanose est-elle un marqueur du risque tumoral ? De nouveaux arguments pour dissuader les constipés d'abuser de laxatifs irritants.

43. Tolia V, Lin CH, Elitsur Y. A prospective randomized study with mineral oil and oral lavage solution for treatment of faecal impaction in children. Aliment Pharmacol Ther 1993 ; 7 : 523-9.
Logique !

44. Adams WJ, Meagher AP, Lubowski DZ, King DW. Bisacodyl reduces the volume of PEG solution required for bowel preparation. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 229-34.
Normal !

45. Ueda S, Tatsuta M, Osaka S. Addition of cisapride shortens colonoscopy preparation with lavage in elderly patients. Aliment Pharmacol Ther 1994 ; 8 : 204-14.
46. Camilleri M, Balm RK, Zinsmeister AR. Determinants of response to a prokinetic agent in neuropathic chronic intestinal motility disorders. Gastroenterology 1994 ; 106 : 916-23.

47. Meier R, Beglinger C, Thumshirn M, Meyer B, Rovati LC, Giacovelli G, et al. Therapeutic effects of loxiglumide, a cholecystokinin antagonist, on chronic constipation in elderly patients : a prospective, randomized, double-blind, controlled trial. J Gastrointest Mot 1993 ; 5 : 129-35.
Le loxiglumide accélère le transit des personnes âgées et constipées.

48. Bradette M, Poitras P, Boivin M. Effect of motilin and erythromycin on the motor activity of the human colon. J Gastrointest Mot 1993 ; 5 : 247-51.
Quelques faibles effets... mais pas d'application clinique évidente.

49. Delvaux M, Louvel D, Fioramonti J, Staumont G, Bueno L, Frexinos J. Effect of various doses of erythromycin on colonic myoelectrical activity in IBS patients. Neuro Gastroenterol Mot 1994 ; 6 : 205-12.
Aucun effet, à différentes doses, de l'érythromycine (1, 3, 7 mg/kg) sur les enregistrements électromyographiques coliques.

50. Peeters TL. Erythromycin and others macrolides as prokinetic agents. Gastroenterology 1993 ; 105 : 1886-99.
Une revue générale parfaite sur les agents prokinétiques.

51. Schang JC, Devroede G, Pilote M. Effects of trimebutine on colonic function in patients with chronic idiopathic constipation : evidence for the need of a physiological rather than clinical selection. Dis Colon Rectum 1993; 36 : 330-6.

52. Soffer EE, Metcalf A, Launspach J. Misoprostol is effective treatment for patients with severe chronic constipation. Dig Dis Sci 1994 ; 39 : 929-33.
A défaut de pouvoir être facilement utilisées dans le traitement de la pathologie ulcéreuse, les PGE1 peuvent devenir un excellent laxatif ! Une étude contrôlée portant sur 10 patientes avec trois semaines de traitement en cross-over a donné des résultats intéressants, apparemment sans trop de coliques... A utiliser hors références pour tester les connaissances bibliographiques des médecins contrôleurs de la Sécurité sociale.

53. Clouse RE. Antidepressants for functional gastrointestinal syndromes. Dig Dis Sci 1994 ; 39 : 2352-6.
Une excellente revue générale.

54. Gorard DA, Libby GW, Farthing MJG. Influence of antidepressants on whole gut and orocaecal transit time in health and irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1994 ; 8 : 159-66.

55. Meier R, Rausch T, Beglinger C, Meyer-Wyss B, Brignoli R, Gyr K. Nicotine accelerates transit in the rectosigmoid in healthy non smoking volunteers ? (abstr) Gastroenterology 1993 ; 104 : A 551.
Non, il n'y a vraiment plus aucune raison de continuer à fumer.

56. Celik AF, Tomlin J, Read NW. The effect of oral vancomycin on chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 1995 ; 9 : 63-8.
Les idées originales peuvent avoir du bon mais jusqu'où faut-il les suivre ? Un intérêt certes pour traiter quelques cas de constipations exceptionnelles à condition de conserver la référence bibliographique pour rédiger cette ordonnance totalement HR.

57. Papi C, Coiacio A, Koch M, Capurso L. Efficacy of rifaximin in the treatment of symptomatic diverticular disease of the colon. A multicenter double-blind placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 1995 ; 9 : 33-9.
Quelque intérêt quand on compare les résultats obtenus par rapport au groupe traité seulement par les fibres alimentaires.

58. Lennard-Jones JE. Clinical features and management of severe idiopathic constipation in adults. In : Kamm MA, Lennard-Jones JE, eds. Constipation. Petersfield UK : Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1994 : 127-79.

59. Denis P. Biofeedback for constipation. In : Kamm MA, Lennard-Jones JE, eds. Constipation. Petersfield UK : Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1994 : 349-53.

60. Bjeijenberg G, Kuijpers HC. Biofeedback treatment of constipation : a comparison of two methods. Am J Gastroenterol 1994 ; 89 : 1021-6.
Une étude comparative entre deux techniques qui donne l'avantage à celle que l'on utilise le moins.

61. Papachrysostomou M, Smith AN. Effects of biofeedback on obstructive defecation - reconditionning of the defecation reflex. Gut 1994 ; 35 : 252-6.

62. Barbieux JP, Dorval ED, Scotto JM, Metman EH. Effet du biofeedback pour anisme sur la fréquence des selles chez 47 patients (résumé). Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : A11.

63. Guillemot F, Leroi H, You Chen Lone, Rousseau C, Lamblin MD, Cortot A. Action of in situ nitroglycerine on upper anal canal pressure of patients with terminal constipation. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 372-6.
De l'intérêt de la NTG pour réduire la pression sphinctérienne. La NTG a une réputation détonnante et on ne doit pas s'étonner alors de la retrouver associée au traitement de certains troubles de la défécation.

64. Mortenssen N. Surgical treatment for severe constipation. In : Kamm MA, Lennard-Jones JE, eds. Constipation. Petersfield UK : Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1994 : 173-9.

65. Siproudhis L, Ropert A, Gosselin A, Bretagne JF, Heresbach D, Raoul JL, et al. Constipation after rectopexy for rectal prolapse. Where is the obstruction ? Dig Dis Sci 1993 ; 38 : 1801-8.
Sur des données rectographiques, manométriques et du temps de transit, une avancée importante dans la compréhension des troubles après rectopexie.

66. Andrews W, Barnes P, Borody TT. Chronic constipation reversed by restauration of bowel flora. A case and a hypothesis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992 ; 4 : 245-7.
Quand les bonnes vieilles méthodes reprennent du service !