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I DEFINITION
Association d'un ralentissement du transit et d'une déshydratation des selles se traduisant cliniquement par des selles rares: moins de 3 selles/semaine, ou poids quotidien des selles<35g.
II INTERET
La définition permet de constater que 95% des patients ont entre 3 selles/j à 3 selles/semaine!!
Souvent maladie et alors isolée et d'évolution chronique, parfois symptôme d'une maladie digestive ou non, la constipation est mal vécue par les patients et mal traitée par les médecins
La CAT devant une constipation se fait par étape progressive à la recherche d'une étiologie précise, en sachant que la plupart sont régressives sous TT symptomatique
III DIVERS: les mécanismes parfois intriqués de la constipation
Trouble de la progression colique par hypomotilité, ou hyperspasmodicité segmentaire
Trouble de l'évacuation terminale sigmoïdienne ou rectale
IV CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
1) Typiques: le patient se plaint de constipation
a) L'interrogatoire recherche le caractère fonctionnel ou organique de la constipation
C'est le temps capital de l'investigation qui doit rechercher:
- les conditions de survenue (date, apparition progressive ou non, facteurs d'amélioration ou d'aggravation)
- les caractères de l'exonération (rythme, difficultés, douleurs, alternance avec la diarrhée...)
- le retentissement sur l'EG
- les symptômes associés
- les TT institués comme la prise de laxatifs irritants
- le mode de vie concernant les habitudes alimentaires et l'activité physique
b) Examen clinique
Il recherche les signes abdominaux de constipation: météorisme localisé ou non, perception d'une masse colique gauche, palpation reproduisant les éventuelles douleurs... L'examen du périnée recherche un périnée descendant, un prolapsus rectal ou utérin. L'examen de l'anus et l'anuscopie recherche une pathologie de cette région. Le TR est le temps fondamental de cet examen: recherche d'une tumeur, estimation de la tonicité du sphincter de la sangle pubo-rectale, matières dans l'ampoule rectale. La persistance de matières immédiatement après la défécation est très évocatrice de constipation terminale.
+ L'examen général recherche les possibles signes orientant vers une étiologie ou une autre. Négatif, il est plutôt en faveur d'une constipation-maladie.
2) Atypiques: la fausse diarrhée des constipés
Son mécanisme est la sécrétion liquidienne réactionnelle à l'irritation du côlon par les matières. La présence de fragments de selles sèches et surdigérées est évocatrice. Ce type de 'diarrhée' est très fréquent et ses caractères doivent être reconnus: poids des selles<200g/j et variabilité de l'aspect des selles, caractère non-strictement quotidien, horaire essentiellement matinal. Le test au rouge carmin apporte un argument Dg majeur qui est plus l'allongement du temps de transit sur plusieurs j que le retard d'apparition de la 1°selle rouge.
3) Par une complication: la maladie des laxatifs
La prescription des laxatifs irritants encore trop souvent utilisés va entretenir et aggraver la constipation qui peut évoluer vers la maladie des laxatifs
4) Rares: le fécalome
C'est l'accumulation et la déshydratation des matières dans l'ampoule rectale. Il en résulte une masse dure et compacte ne pouvant être évacuée et jouant le rôle de bouchon: la constipation est intense avec douleurs abdominales et rectales. Le délitement de la partie terminale peut donner le tableau de fausse diarrhée.
Le fécalome apparaît surtout chez le vieillard alité mais peut survenir après un lavement baryté (barytome)
Le TR perçoit une masse dure et la rectoscopie la visualise
V Dg POSITIF et CAT
1) Clinique
Le Dg clinique est souvent facile: soit le patient vient avec le Dg fait, soit il s'agit du Dg de douleurs du cadre colique intermittentes
2) Elimination d'une lésion organique par la coloscopie et recherche paraclinique d'une étiologie extradigestive (cf étiologies)
3) Le TT d'épreuve est surtout basé sur des règles H°D pendant au moins 2 mois
Au-delà de ce délai, le patient est revu. Si le TT est efficace, il faut alors persuader le patient de le poursuivre après adaptation si besoin.
4) La mesure du temps de transit par le test au rouge carmin: préalable à l'exploration
Transit N entre 18 et 24h après l'absorption de 2 gélules de rouge carmin
Parfois, le temps de transit est retrouvé normal!!!
Dans les autres cas, il convient de séparer les troubles de la progression et ceux de l'évacuation:
a) Les troubles de la progression sont meé par la mesure du temps de transit segmentaire
Le test consiste en l'ingestion de pastilles de produit radio-opaque suivie de clichés sur plusieurs j. Une autre méthode équivalente est l'EMG colique.
Toutes 2 permettent d'objectiver une exceptionnelle inertie colique complète, ou plus fréquemment une hyperspasmodicité segmentaire
b) Les troubles de l'évacuation sont meé par la manométrie anorectale, la défécographie et l'EMG anale
VI Dg ETIOLOGIQUE
1) Les pathologies extradigestives
CAUSES CIRCONSTANCIELLES: grossesse, voyages, alitement et hyperthermie prolongés
CAUSES IATROGENES: gel d'alumine, carbonate de calcium, sels de fer, opiacés et antitussifs, phénothiazine, antidépresseurs, b-bloquants, anticholinergiques...
TROUBLES HYDROELECTROLYTIQUES: hypercalcémies et hypokaliémies de toutes origines
ENDOC: hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, diabète, porphyrie
NEURO: Parkinson, atteintes neuroméningées, neuropathies paranéoplasiques
2) Les pathologies digestives
Le cancer colorectal est la première cause à envisager chez l'adulte et justifie d'une exploration coloscopique.
Cependant, la colopathie fonctionnelle et à un degré moindre la diverticulose colique sont les causes les plus fréquentes de constipation de l'adulte
La constipation terminale est suspectée par l'interrogatoire qui retrouve des difficultés pendant l'exonération. Elle peut être en rapport avec une dyschésie (inadéquation entre poussée abdominale et relâchement sphinctérien) rectale mais ce n'est pas obligatoire, cette dernière étant souvent latente. Les autres possibles causes sont: une tumeur, une adhérence, un délabrement post-obstétrical, une rectocèle, une sténose anale...
Enfin, facilement reconnue chez le NRS, le mégacôlon congénital ou maladie de Hirshprung peut prendre un aspect déroutant chez l'adulte: le principal Dg différentiel est le mégacôlon idiopathique. Les éléments majeurs du Dg sont: l'absence de réflexe recto-anal inhibiteur, de cellules gg et la meé d'une activité acétylcholinestérasique sur la biopsie chirurgicale.
3) La constipation apparemment primitive
En fait, la constipation de longue durée n'est jamais primitive: il existe le plus souvent une insuffisance d'hydratation des selles et/ou un trouble acquis de l'évacuation dont les circonstances d'apparition sont très variées. Le régime européen pauvre en eau et en fibres joue un rôle déclenchant et d'entretien. Un trouble psychologique est souvent mis en lumière, ancien et remontant à l'enfance, ou récent et parfois transitoire.
VII TT de la constipation primitive
1) Buts
Faire céder la constipation symptôme
Traiter une étiologie si elle a été meé (nous ne nous étendrons pas sur le sujet)
2) Moyens
Les TT mdt
La rééducation par biofeedback
Les TT chirurgicaux
3) Indications
Dans tous les cas, le TT mdt est indiqué, suivi et adapté
Le biofeedback mérite d'être utilisé dans tous les dysfonctionnements anorectaux, malgré son efficacité aléatoire
Le TT chirurgical n'est indiqué qu'exceptionnellement et en dernière extrémité
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