Diarrhée chronique secondaire à la prise de piroxicam ß-cyclodextrine associée à une colite lymphocytaire
D.Mennecier (1), P.Gros (2), T.Saloum (1), JA.Bronstein (1), C.Thiolet (1), O.Farret (1).
(1) Service de pathologie Digestive (Pr. C.Molinié), (2) Service d'Anatomopathologie.- Hopital d'Instruction des Armées BEGIN 94160 St Mandé.
Résumé :
Nous rapportons un cas de diarrhée secondaire à la prise de piroxicam ß-cyclodextrine (Brexin°), associée à une colite lymphocytaire.
OBSERVATION :Une femme, âgée de 52 ans, était hospitalisée pour une diarrhée chronique faite de 10 à 30 selles liquides par jour. L'histoire débutait 8 jours après la prise de piroxicam ß-cyclodextrine (Brexin°). L'examen clinique et les résultats biologiques ne révélaient paradoxalement aucune anomalie La coloscopie avec ileoscopie ainsi que la gastroscopie étaient normales. Seules les biopsies étagées rectocoliques objectivaient un taux de lymphocytes intra-epithéliaux supérieur à 20 %. permettant de conclure à une colite lymphocytaire. Un traitement par 5ASA (Pentasa°) à la dose de 3g/24h permettait une régression de la symptomatologie en moins d'une semaine.
COMMENTAIRES : La colite lymphocytaire est rare. Elle semble être plus fréquente chez la femme avec un âge moyen de 51 ans. Cliniquement elle se caractérise par une diarrhée hydrique pouvant atteindre 30 selles par jour. L'étiologie est encore inconnue mais un mécanisme auto-immun secondaire à certains médicaments est possible. Dans cette observation les AINS semblent intervenir dans la genèse de cette colite lymphocytaire comme certains auteurs ont montré qu'ils pouvaient intervenir dans la pathogénie de la colite collagène. Le traitement repose sur le 5ASA (Pentasa°) à la dose de 3g/24h, si l'arrêt du médicament imputable ne permet pas une régression de la symptomatologie.
La colite lymphocytaire s'intègre, avec la colite collagène, dans le cadre des colites microscopiques qui se définissent par un syndrome anatomo-clinique associant chez un malade une diarrhée chronique sans anomalie endoscopique et des atteintes histologiques sur les biopsies coliques (1). Nous rapportons ici une observation de diarrhée secondaire à la prise de piroxicam ß-cyclodextrine (Brexin°), associée à une colite lymphocytaire.
Observation :
Une femme, âgée de 52 ans, était hospitalisée au mois de Mai 1998 pour une diarrhée chronique faite de 10 à 30 selles liquides par jour, sans glaire ni sang, sans horaire particulier, présente la nuit, évoluant depuis 6 mois. On notait dans ses antécédents une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie, respectivement bien équilibrées depuis 3 ans, par du nitrendipine (Nidrel°) et du ciprofibrate (Lipanor°).
L'histoire de la maladie débutait 8 jours après la prise de piroxicam ß-cyclodextrine (Brexin°) à la dose de 40 mg par jour prescrit pour une gonalgie isolée. La patiente présentait alors 30 selles hydriques par jour, sans fièvre. L'arrêt de la thérapeutique entraînait une diminution de la symptomatologie avec persistance de 10 selles par jour pendant 5 mois malgré plusieurs traitements symptomatiques institués. La prise de diclofenac (Voltarène°), il y a un mois, avait entraîné de nouveau une recrudescence de la diarrhée.
Par ailleurs, la patiente prenait irrégulièrement depuis 2 ans de l'allopurinol (Zyloric°) et des oligomères procyanidoliques (Endotélon°). Ces molécules étaient arrêtées par la patiente depuis plusieurs mois.
L'examen clinique ne révélait paradoxalement aucune anomalie. Il n'y avait pas de fièvre. La numération formule sanguine, le ionogramme sanguin, la calcémie, la protéine C réactive, la vitesse de sédimentation, le dosage de la TSH, les examens bactériologiques et parasitologiques des selles étaient normaux. La coloscopie avec ileoscopie ainsi que la gastroscopie étaient normales. Les biopsies étagées rectocoliques objectivaient un taux de lymphocytes intra-epithéliaux supérieur à 20 % (Fig.1). Le chorion était le siège d'un infiltrat lympho-plasmocytaire et à polynucléaires (Fig.2).
L'ensemble de ces anomalies histologiques, l'absence d'épaississement du collagène sous épithélial et l'absence d'une maladie coeliaque (anticorps anti-gliadine, anti-réticuline et anti-endomysium négatifs), permettaient de conclure à une colite lymphocytaire. Les anticorps anti-thyroide et anti-estomac, les facteurs rhumatoïdes étaient négatifs.
Un traitement par 5ASA (Pentasa°) à la dose de 3g/24h était débuté et permettait une régression de la symptomatologie en moins d'une semaine avec une selle quotidienne.
Figure 1 : Biopsie colique avec une augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux dans l'épithélium de surface (H-E)
La colite lymphocytaire est rare, moins d'une centaine de cas sont actuellement décrits dans la littérature. Son diagnostic repose sur l'augmentation importante du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux dans l'épithélium de surface de la muqueuse colorectale. L'étiologie est encore inconnue mais un mécanisme auto-immun est évoqué (2).
Plusieurs observations de colite lymphocytaire associée à la prise de médicaments ont déjà été rapportées avec le Ticlid°(3), le Tardyféron°(4), le Cyclo3 fort°(5) et le Cirkan° (6).
Les données épidémiologiques sont peu nombreuses sur la colite lymphocytaire. Elle semble être plus fréquente chez la femme avec un âge moyen de 51 ans. Cliniquement, elle se caractérise par une diarrhée hydrique pouvant atteindre 30 selles par jour. Des selles nocturnes n'apparaissent que dans 25% des cas (7). Il peut s'associer des douleurs abdominales ou un météorisme. L'état général est le plus souvent conservé.
La colite lymphocytaire est fréquemment associé à d'autres affections qu'il faut savoir rechercher comme la gastrite chronique auto-immune, la polyarthrite rhumatoïde, la thyroïdite et la maladie coeliaque. On retrouve dans 50 % des cas une association avec des anticorps anti-noyaux et dans 66% avec le groupe HLA A1 (7).
L'étiologie dans la plupart des cas est inconnue. Il pourrait s'agir de lésions inflammatoires secondaires à un mécanisme auto-immun, activées par des agents exogènes comme certains médicaments.
Dans notre observation, l'absence de symptomatologie digestive avant le début du traitement par Brexin°, oriente vers une atteinte secondaire de celui-ci. Cette thérapeutique semble être responsable de l'atteinte colique. En outre, la recrudescence de la symptomatologie lors de la réintroduction d'un autre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) semble confirmer cette hypothèse.
Certains auteurs ont montré que les AINS pouvaient intervenir dans la pathogénie de la colite collagène (8); l'hypothèse qu'ils interviennent dans la genèse d'une colite lymphocytaire doit être évoquée dans notre observation.
De nombreuses thérapeutiques ont été proposées au cours des colites lymphocytaires mais aucune étude contrôlée ne permet d'en apprécier l'efficacité. La prise en charge thérapeutique d'une colite lymphocytaire (2) semble consister en un premier temps à arrêter la molécule pouvant être responsable de la symptomatologie. Si la symptomatologie persiste, on doit dans les limites actuelles des connaissances, utiliser un traitement par 5ASA (Pentasa°). La dose de 3g/24h semble être la plus logique. L'association de corticoïdes à la dose de 0,5 à 1 mg/kg peuvent être efficaces si les troubles persistent. La chirurgie a été utilisée dans des cas de colites résistantes au traitement médical, mais cela concerne un nombre réduit de malades.
Les similitudes cliniques, morphologiques et peut-être étiopathogéniques, avec le rôle des AINS comme facteur déclenchant, entre colite collagène et colite lymphocytaire, peuvent orienter vers la possibilité d'une même maladie à des stades différents comme l'ont déjà proposés certains auteurs (7). D'autres observations sont bien sûr nécessaires pour étayer cette hypothèse.
Références :
1)Lazenby A, Yardley J, Giardielllo F, Jessurun J, Bayless T. Lymphocitic (microscopic) olitis: a comparative histological study with particular reference to collagenous colitis. Hum pathol 1989;20:18-28.
2) Zins BJ, Sandborn WJ, Tremaine WJ. Collagenous and lymphocytic colitis : subject review and therapeutic alternatives.
Am J Gastroenterol 1995;90:1394-400
3) Ticlopidine, diarrhée et colite lymphocytaire. Swine C, Cornelle P, Van lee D, Delos M, Melange M. Gastroenterol Clin Biol 1998; 22: 475-6.
4) Diarrhée chronique secondaire à la prise de tardyferon° associée à une colite lymphocytaire. Bouchet-laneuw F, Deplaix P, Dumollard JM, Barthelemy C, Weber FX, Vedrines P et al. Gastroenterol Clin Biol 1997; 21: 83-4.
5) Pierrugues R, Saingra B. Colite lymphocytaire et Cyclo 3 fort: 4 nouvelles observations. Gastroenterol Clin Biol 1996;20:916-7.
6) Maechel H. Diarrhée chronique secondaire au Cirkan°.
Gastroenterol Clin Biol 1992; 16:373.
7) Flejou JF, Bogomoletz WV. Les colites microscopiques.
Hepato-gastro 1998;5:101-8.
8) Riddell RH, Tanaka M, Mazzoleni G.Non-steroidal anti-inflammatory drugs as a possible cause of collagenous colitis : a case-control study. Gut 1992;33:683-6.
