Cirrhose biliaire primitive
Le diagnostic de CBP repose classiquement sur la présence de 3 grands signes [2] :
- Biologie :
- cholestase chronique
- PAL > 1,5 N et/ou
- GGT > 3 N
- Immunologie :
- présence d'anticorps anti-mitochondries anti M2 à un taux significatif (> au 1/80e)
- sensibilité environ 95%
- spécificité > 97 % ;
- Histologie :
- cholangite destructrice lymphocytaire.
L'association des trois critères est observée dans les formes typiques classiques.
cholangite destructrice lymphocytaire n'est présente que dans environ 50% des cas [3].
diagnostic peut être retenu si deux de ces trois critères sont présents
Cirrhose biliaire primitive séronégative
- principale difficulté diagnostique =>absence d'anticorps anti-mitochondries en immunofluorescence indirecte
- rechercher les anticorps anti-mitochondries par Western Blot
- (antigène un extrait mitochondrial de foie de rat)
anticorps caractérisés par la reconnaissance d'un ou plusieurs des 5 peptides appartenant au complexe multi-enzymatique des oxodeshydrogénases mitochondriales [4, 5].
Si le Western Blot, dont la sensibilité est supérieure à celle de l'immunofluorescence [6], est négatif
- => autres causes d'atteinte des canaux biliaires interlobulaires et septaux proximaux (petites voies biliaires)
- cholangites médicamenteuses
- phénotiazine
- haloperidol
- imipramine
- amoxicilline-acide clavulanique
- holangite sclérosante primitive des petits canaux,
- sarcoïdose (ou l'élément essentiel est la présence de granulomes)
- ductopénie idiopathique
- maladie de Hodgkin
- réaction du greffon contre l'hôte
- rejet de greffe hépatique
Si ces maladies sont éliminées => diagnostic de CBP séronégative peut être proposé.
Dans notre expérience reposant sur un suivi prolongé et l'utilisation du Western Blot, il s'agit d'une forme rare (environ 5% de l'ensemble des CBP) [7].
- Dans cette situation définie par
- existence cholestase chronique
- cholangite lymphocytaire
- sans anticorps antimitochondries,
- autres anticorps anti-tissus sont présents dans 80-90% des cas
- anti-noyaux
- anti-muscle lisse
- la CBP séronégative est alors appelée cholangite autoimmune [8].
- Ces deux termes sont donc pratiquement synonymes.
Les anticorps anti-noyaux sont parfois des anti-gp 210 des pores nucléaires qui sont spécifiques de la CBP.
Les anti-gp 210 sont détectables par une technique Elisa et donnent un aspect cerclé en immunofluorescence [9].
CBP séronégatives même profil clinique, biologique, histologique et évolutif que les CBP avec anticorps anti-mitochondries [10].
cholangites autoimmunes doivent différenciées des formes mixtes CBP/hépatite autoimmune encore appelées "overlap syndrome".
Le terme cholangite autoimmune étant à l'origine d'une certaine confusion dans la littérature, il serait sans doute souhaitable d'utiliser uniquement le terme CBP séronégative (CBP anti-mitochondries-négative) [11].
Forme mixte cirrhose biliaire primitive-hépatite autoimmune
HAI peut s'associer à une CBP soit simultanément, soit consécutivement [12, 13].
- Les signes devant faire suspecter une HAI sont :
- élévation de l'activité des transaminases supérieure à 5 N,
- élévation des IgG supérieure à 2 N
- présence d'anticorps anti-muscles lisses de spécificité anti-actine,
- lésions inflammatoires périportales et lobulaires marquées.
Il a été proposé d'appliquer le score décrit en 1996 [14] et modifié en 1999 [15] par le groupe international des hépatites autoimmunes,
démarche pas encore été bien validée.
- En pratique,
- diagnostic de forme mixte CPB/HAI peut être retenu
- lorsqu'au moins 2 des critères de CBP
- et 2 des critères de HAI sont présents
- hôpital Saint-Antoine [12] a montré les faits suivants chez les patients ayant une CBP :
- association à une HAI n'est pas rare (9%);
- poussées d'hépatite autoimmune sont possibles spontanément ou sous acide ursodésoxycholique (AUDC);
- traitement combiné AUDC/corticoïdes est le plus souvent nécessaire pour obtenir une réponse thérapeutique complète.
Ces formes mixtes peuvent représenter une cause importante et méconnue de résistance à l'AUDC.
Ceci est en accord avec la récente démonstration que la sévérité de la nécrose parcellaire lymphocytaire et de l'inflammation lobulaire est un facteur prédictif de progression de la fibrose chez les patients ayant une CBP traitée par AUDC [3].
La pathogénie de ces formes mixtes est discutée : s'agit-il de l'association de 2 maladies distinctes, d'un continuum entre 2 maladies ou encore d'une forme "hépatitique" de la CBP chez les individus génétiquement prédisposés (HLA B8, DR3 ou DR4) [16]?
Cirrhose biliaire primitive "cholestase négative"[17].
biopsie hépatique : lésions biliaires typiques ou compatibles avec une CBP sans fibrose extensive associée.
- suivi très prolongé (18 ans) =>cholestase et symptômes apparaissent chez la quasi-totalité des patientes.
- évolution très lente sur le plan histologique sans constitution de cirrhose
- aucun décès de cause hépatique n'est observé [18].
- Cette forme "cholestase négative" pourrait correspondre
- soit à un stade très précoce de l'ensemble des CBP,
- soit à un sous groupe ayant une histoire naturelle différente.
La présence d'anticorps anti-mitochondries est donc quasi spécifique de la CBP.
Des anticorps anti-mitochondries (confirmés en Western Blot) ont cependant été observés dans des hépatites chroniques C et des pathologies immunitaires variées, essentiellement hématologiques (Hodgkin, anémie hémolytique autoimmune) [19].
Cholangite sclérosante primitive
Le diagnostic de CSP repose sur 4 types de signes dont le principal est la présence d'anomalies radiologiques des voies biliaires [20] :
- biologie : cholestase chronique,
- histologie : cholangite fibreuse et oblitérante,
- radiologie : anomalies des voies biliaires intra et/ou extra hépatiques,
- association à une autre maladie et en particulier à une maladie inflammatoire du côlon.
4 signes observés rarement
- diagnostic de CSP peut être retenu en présence
- de deux de ces quatre critères,
- incluant au moins un critère histologique ou radiologique
- en l'absence d'autre étiologie identifiable
- cholangite sclérosante II
- lithiase de la voie biliaire principale
- raumatisme chirurgical des voies biliaires
- chimiothérapie par voie artérielle hépatique
- injection d'un produit toxique dans les voies biliaires lors du traitement d'un kyste hydatique
- états d'immunosuppression sévère incluant notamment l'infection VIH).
- anticorps anti-tissus
- anti-cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles de type périnucléaire (pANCA)
- Se variable selon les séries (26 à 85%) e
- Sp médiocre observés également
- colites inflammatoires
- hépatites autoimmunes [21, 22].
- colite inflammatoire (rectocolite hémorragique) présente dans 3/4 des CSP.
- coloscopie systématique avec biopsies
- colite souvent peu active,
- latente
- pancolite de façon quasi-constante [23].
- Autres maladies peuvent être associées :
- fibrosclérose multifocale
- pancréatite
- diabète
- diverses maladies dysimmunitaires (lupus, polyarthrite rhumatoïde...) [20].
- cholangite fibreuse absente sur la ponction biopsie hépatique dans plus de 2/3 des cas
- 5 à 10% des biopsies sont normales [24].
- biopsie hépatique non évocatrice voire normale ne doit pas faire éliminer le diagnostic de CSP.
Cholangite sclérosante primitive des petites voies biliaires
image histologique de cholangite sclérosante sur la ponction biopsie hépatique en l'absence d'anomalie radiologique des voies biliaires.
diagnostic de CSP des petites voies biliaires ("small-duct PSC"), ancienne "péricholangite" [25], peut alors être proposé.
Pour porter de façon certaine ce diagnostic, les critères suivants doivent être réunis [26] :
- a) cholestase chronique,
- b) histologie hépatique compatible avec une CSP,
- c) association à une colite inflammatoire,
- d) cholangiographie normale et
- e) absence d'autre cause de cholestase chronique
prévalence exacte et histoire naturelle de cette "small-duct PSC" sont encore mal connues.
Pourrait représenter le stade initial des CSP puisqu'une atteinte secondaire des gros canaux biliaires a été décrite [25].
Cependant, de rares malades avec une hépatopathie évoluée ou un cholangiocarcinome peuvent toujours n'avoir qu'une CSP des petites voies biliaires [26, 27].
Forme mixte cholangite sclérosante primitive-hépatite autoimmune
Chez l'enfant ou l'adulte jeune, une CSP peut être très difficile à distinguer d'une HAI.
Des observations de CSP ont été rapportées chez des enfants ayant des signes caractéristiques d'HAI (anticorps anti-noyaux et/ou anti-muscle lisse, hypergammaglobulinémie et histologie compatible) et chez lesquels ont ensuite été mises en évidence des anomalies cholangiographiques typiques de CSP [28].
Le terme de cholangite sclérosante autoimmune a même été proposé [29].
Chez l'adulte jeune, des observations convaincantes d'association CSP/HAI ont également été rapportées [30].
Sauf dans les formes caricaturales, les critères diagnostiques ne sont pas encore bien établis et à nouveau, la prévalence réelle et l'histoire naturelle de cette forme ne sont pas connues.
En utilisant la version initiale du score proposé par le groupe international des hépatites autoimmunes chez 114 patients ayant une CSP, Boberg et coll. trouvèrent que 40 (35%) avaient une HAI certaine (2%) ou probable (33%) associée [31].
Cependant, en appliquant la seconde version du score chez ces mêmes malades, un diagnostic d'HAI n'était plus porté que dans 11% des cas (certain : 2%, probable : 9%) [15].
Le traitement optimal de ces formes n'est pas connu mais un effet bénéfique des corticoïdes a été rapporté dans la majorité des observations [28-31].
Références Bibliographiques :
Article de base :
Maladies cholestatiques autoimmunes
Pr. O. Chazouillères (Paris)
POST'U
Paris - mars 2001
Articles référencés à connaitre:
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