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La dérivation péritonéo-veineuse (DPV) de l'ascite consiste à réinfuser de façon permanente l'ascite dans la circulation générale pour faciliter son élimination. Apparition en 1974 de la valve de LeVeen.

Valve de LeVeen : en silastic, comporte une soupape baro-sensible, s'ouvrant pour des différences de pression de 2 à 4 mm de mercure, continente, placée sous les muscles larges de l'abdomen, reliée d'une part à un cathéter péritonéal multiperforé plongeant dans la cavité abdominale jusqu'au cul-de-sac de Douglas, d'autre part à un cathéter veineux dont l'extrémité est introduite dans la veine cave supérieure ou la partie toute supérieure de l'oreillette droite.

L'accès à l'oreillette droite utilise le plus souvent la veine jugulaire interne droite ou gauche, la veine sous-clavière ou la veine saphène interne.

L'intervention chirurgicale elle-même est simple et rapide.

Effets de la dérivation péritonéo-veineuse sur l'hémodynamique, la fonction rénale et l'ascite

Modifications hémodynamiques majeures :

• Augmentation des pressions dans l'oreillette droite, artérielle et capillaire pulmonaire,
• Augmentation du débit cardiaque et des débits régionaux, en particulier rénal,
• Diminution des résistances vasculaires pulmonaires et périphériques [5].

Par perfusion rapide d'un large volume d'ascite dans la veine cave supérieure majorant le volume sanguin de près de 35 %.

Augmentation du débit sanguin rénal associée à une augmentation de la diurèse et de la clairance de la créatinine ( 50 %) et de la natriurèse.

Complications de la dérivation péritonéo-veineuse

Complications immédiates

• Coagulopathie (20 % à 100 %) Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
• Oedème aigu pulmonaire. (surcharge volémique)
• Complications infectieuses ( 5 % à 21 %) Staphylocoque doré, klebsielles entérocoques.
• Hémorragie variqueuse (suggéré mais jamais confirmé)

Complications tardives

• Récidives (35 %) Par obstruction de la valve, au niveau de la soupape (environ 50 %) ou au niveau du cathéter veineux (environ 50 %).
• Péritonite bactérienne spontanée (PBS).
• Péritonite fibreuse (38 %)

Tolérance du shunt à long terme

L'étude des malades suivis pendant une longue période après l'intervention montre que le shunt est bien toléré.

Quelle est la place de la valve de LeVeen dans le traitement de l'ascite irréductible de la cirrhose ?

La DPV ne doit pas être utilisée en première intention mais seulement après échec d'un traitement bien conduit par des diurétiques à hautes doses et au moins une paracentèse de large volume.

Réservée aux malades

• Pas d'antécédent de PBS
• Varices sophagiennes contrôlées par un traitement adapté,
• Insuffisance hépatique ne soit pas chroniquement sévère

Autres indications de la dérivation péritonéo-veineuse

• Ascite néoplasique
• Existence d'une ascite invalidante, avec des signes cliniques digestifs et/ou respiratoires, et une espérance de vie de plusieurs mois.
• Ascite chyleuse
• Malades ayant une ascite postopératoire persistante en dépit de ponctions répétées.
• Ascite néphrogénique
• Meilleure tolérance à l'hémodialyse dans la majorité des quelques cas rapportés.
• Ascite pancréatique
• Malades ayant une ascite pancréatique et très dénutris

Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :

Place actuelle de la valve de LeVeen
  
Dominique FRANCO
Sandrine FOULQUIER   

Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart  Cedex.

Hépato-Gastro. Vol. 5, n° 2, mars-avril 1998 : 87-92

Copyright - Editions John Libbey Eurotext

Articles référencés à connaitre:
  
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