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Revue de Presse du Mois

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Circonstances de découverte

• Patient porteur d'une cirrhose (révélatrice de la cirrhose ou survenir en cours de son évolution)
• Contexte d'un cancer digestif ou gynécologique par carcinose péritonéale.

Examen clinique

Diagnostic d'ascite évoqué

• Augmentation du volume abdominal
• Prise de poids (l'ascite devient cliniquement détectable si son volume est supérieur à 3 litres)
• Des douleurs ou un ballonnement abdominal.
• Oedèmes des membres inférieurs
• Dyspnée (communication des cavités péritonéales et pleurales à travers le diaphragme).
• Abdomen distendu
• Saillie d'un orifice herniaire
• Déplissement de l'ombilic.

La palpation abdominale

• Signe du flot
• Signe du glaçon
• Percussion avec matité déclive des flancs mobiles aux changements de position.

Diagnostic d'ascite difficile :

• Abdomen est très adipeux
• Ascite est cloisonnée,
• Météorisme important

Diagnostic diférenciel

• Globe vésical (matité hypogastrique à convexité supérieure accompagnée le plus souvent d'une envie impérieuse d'uriner et d'une agitation)
• Obésité
• Tumeur pelvienne (abdomen asymétrique, masse palpable aux touchers pelviens)
• Grossesse

Examens complémentaires

1. Examens morphologiques

• Echographie abdominale (ascite de faible abondance (moins de 2 litres)
• Tomodensitométrie (ascite cloisonnée).

2. Analyse du liquide d'ascite

Caractéristiques du liquide

• macroscopique (citrin, hémorragique, chyleux ou trouble)
• microscopique (numération des différents éléments cellulaires : polynucléaires neutrophiles, lymphocytes, hématies, cellules mésothéliales ; cellules anormales, néoplasiques)
• bactériologique avec examen direct grâce à la coloration de May-Grünwald-Giemsa et par la mise en culture systématique en milieu aérobie, anaérobie, culture sur milieu de Lowenstein en cas de suspicion de tuberculose
• chimique : afin de déterminer le taux de protides, éventuellement le dosage des enzymes pancréatiques, de cholestérol ou triglycérides.

Diagnostic étiologique

Dosage des protides dans l'ascite, on distingue

• trans- sudats avec un taux de protides < 30 g/L
• exsudats avec un taux de protides > 30 g/L.

La cirrhose, les carcinoses péritonéales et les tumeurs gynécologiques représentent 90 % des ascites en France.

Ascites généralement pauvres en protides: trans- sudats avec un taux de protides < 30 g/L

La cirrhose est la première cause d'ascite en France

1. Étiologie

Ascite chez le cirrhotique : il faut rechercher

• non-respect du régime sans sel,
• Arrêt du traitement diurétique
• Hépatite alcoolique ou virale aiguë surajoutée
• Thrombose porte
• Hémorragie digestive
• Carcinome hépatocellulaire
• Infection bactérienne.

2. Caractéristiques du liquide d'ascite

Le liquide est citrin en l'absence d'infection et pauvre en cellules (50 à 200 par mL).

Infection du liquide d'ascite définie par

• la présence de plus de 250 polynucléaires/mL
• et (ou) la mise en évidence des germes en culture.

L'infection du liquide d'ascite est une urgence diagnostique et thérapeutique mettant rapidement en jeu la vie du patient.

Toute fièvre chez un cirrhotique doit faire rechercher une infection du liquide d'ascite et mettre en uvre une antibiothérapie par voie systémique, dès les prélèvements bactériologiques réalisés.

3. Ascites pauvres en protides de causes plus rares:

• Anasarques
• Syndrome néphrotique
• Dnutrition
• Entéropathie exsudative
• Syndrome de Demons-Meigs (ascite, une tumeur ovarienne bénigne ou maligne et un hydrothorax)

Ascites généralement riches en protides : exsudats avec un taux de protides > 30 g/L

1. Ascite néoplasique

Toutes les pathologiques tumorales malignes primitives ou secondaires péritonéales peuvent être à l'origine d'une ascite néoplasique. Celle-ci se différencie de l'ascite cirrhotique non pas sur son aspect qui est comparable mais sur le taux de protides supérieur à 30 g/L et sur un rapport lactico-déshydrogénase ascite/ lactico-déshydrogénase plasmatique supérieur à 1 (rapport inverse dans l'ascite cirrhotique).Les principales causes sont les tumeurs ovariennes, digestives (estomac, côlon, pancréas). Le mésothéliome péritonéal est rare. Le diagnostic formel est porté sur la présence de cellules malignes dans le liquide, parfois une biopsie péritonéale sous laparoscopie est nécessaire.

2. Ascite par obstacle sus-hépatique

L'insuffisance cardiaque, la péricardite constrictive, l'obstruction de la veine cave inférieure et le syndrome de Budd-Chiari sont des causes d'obstacle sus-hépatique. L'ascite est pauvre en cellules et riche en protides sauf dans le syndrome de Budd-Chiari ou la maladie veino-occlusive. Les signes cliniques qui orientent vers une hyperpression veineuse sont la distension des veines jugulaires, le reflux hépato-jugulaire recherché chez un patient en position demi-assise, et une circulation collatérale cavo-cave.

3. Ascite pancréatique

L'ascite est due dans ce cas à une fuite par rupture d'un canal pancréatique ou d'un pseudo-kyste dans la cavité péritonéale. Il est parfois difficile de déterminer, chez les malades alcooliques, l'origine pancréatique ou cirrhotique de l'ascite. Le dosage de l'amylase dans le liquide d'ascite et la recherche d'une bisalbuminémie permettent le diagnostic d'ascite pancréatique..

4. Ascite chyleuse

Le mécanisme en est un obstacle lymphatique. Les causes sont multiples et incluent les pathologies malignes (essentiellement les lymphomes), la chirurgie nécessitant une dissection du rétropéritoine, la période postopératoire d'une anastomose spléno-rénale et les traumatismes. L'aspect du liquide d'ascite est lactescent, dû à une forte concentration en triglycérides ou cholestérol et une formule cellulaire lymphocytaire du liquide (> 70 %). La concentration en triglycérides dans l'ascite est supérieure au taux de triglycérides plasmatiques. Un taux de cholestérol > 1,5 mmol/L dans l'ascite est le meilleur argument pour une cause néoplasique.

5. Ascite tuberculeuse

Chez un patient transplanté, vivant dans des conditions d'hygiène précaire ou immunodéprimé, la présence de fièvre, douleurs abdominales, sueurs nocturnes doit faire rechercher une péritonite tuberculeuse. Celle-ci est caractérisée par sa grande richesse en lymphocytes. Chez les patients cirrhotiques, cette ascite peut être un transsudat. La recherche de bacilles acido-acoolo-résistants est rarement positive et doit toujours s'accompagner de la mise en culture du liquide voire d'une réduction de BK par polymerase chain reaction (PCR). Une laparotomie est parfois justifiée pour biopsier les tubercules péritonéaux.

6. Ascite de causes rares

• Le myxoedème se complique d'une ascite parfois abondante dans 3 % des cas, il s'agit en général d'un liquide riche en protides.
• L'insuffisance rénale terminale, chez les patients dialysés, est parfois à l'origine d'une ascite, dont la physiopathologie est inconnue, riche en protides contenant 30 à 1 800 cellules/mm3.
• Le lupus
• La périartérite noueuse
• Le purpura rhumatoïde (exsudative)
• La gastro-entérite à éosinophiles peut toucher les trois tuniques du tube digestif. Si l'atteinte de la séreuse est prédominante, elle se traduit par une ascite parfois accompagnée de douleurs abdominales. L'ascite est riche en protides et en cellules où prédominent les éosinophiles ce qui est très évocateur de la maladie.
• La maladie gélatineuse du péritoine est due à l'accumulation de mucine dans la cavité péritonéale. L'abdomen est en général très distendu, uniformément mat. Le diagnostic est fait par ponction avec une aiguille de gros calibre pour ramener cette substance épaisse. Les causes sont les cystadénomes ou cystadénocarcinomes ovariens ou appendiculaires.
• Le syndrome POEMS est une cause rare d'ascite et associe une organomégalie (O) dont l'hépatomégalie est le signe le plus fréquent, une polyneuropathie (P), une endocrinopathie (E), une atteinte cutanée (S) pour skin changes et une protéine monoclonale (M protein).
• La maladie de Whipple peut toucher le péritoine où elle réalise des nodules blanchâtres constitués histologiquement de cellules inflammatoires avec des macrophages contenant des inclusions PAS+. Le diagnostic positif nécessite le plus souvent des biopsies du péritoine lors d'une laparoscopie ou laparotomie surtout s'il n'existe pas d'autres manifestations viscérales.