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Forme de la mise sur le site	Auteur du Résumé	Date de mise sur le site
Résumé pratique	Dr D.Mennecier	10/03/03

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La maladie des chaînes alpha est un syndrome immunoprolifératif, localisé principalement à toute la longueur du grêle et aux ganglions mésentériques, synthétisant une immunoglobuline A anormale monoclonale, faite d'une chaîne alpha incomplète et sans chaînes légères. La maladie est la composante principale de l'immunoproliferative small intestinal disease (IPSID) qui ne s'en distingue que par l'adjonction de quelques cas sécrétant une autre immunoglobuline monoclonale ou une IgA polyclonale.

Les lésions anatomiques de la maladie des chaînes alpha évoluent d'un stade A, lymphome de faible malignité de type MALT à contingent plasmocytaire prédominant, vers un lymphome immunoblastique (stade C). Il a été montré récemment en Tunisie que, parmi les patients adressés avec la présentation clinique du lymphome méditerranéen, seuls 39 % souffraient de maladie des chaînes alpha, alors que 46 % avaient un lymphome de faible malignité de type MALT extensif de l'intestin grêle sans rapport avec la maladie des chaînes alpha. L'épidémiologie de la maladie des chaînes alpha, maladie des classes socio-économiques basses des pays défavorisés, et les rémissions obtenues à un stade précoce avec le traitement antibiotique seul suggèrent fortement le rôle d'une stimulation antigénique bactérienne dans sa pathogénie.

Le tableau clinique est dominé par une diarrhée chronique avec malabsorption. La sensibilité et la spécificité de la duodénoscopie, et parfois de la jéjunoscopie avec biopsies et immunohistochimie, sont voisines de 1.

La protéine anormale est à un taux faible dans le sérum une fois sur deux, et doit être recherchée par immonusélection-immunoélectrophorèse.

La structure de la protéine de la maladie des chaînes alpha est due à des altérations complexes du gène alpha1, incluant des délétions, des insertions de séquences non Ig, et un haut degré de mutations touchant essentiellement la région JH.

Des gènes kappa réarrangés et un ARNm kappa non exprimé ont été trouvés dans plusieurs cas.

Un staging complet comprenant une laparotomie est nécessaire avant le traitement. Celui-ci consiste en une antibiothérapie au stade initial, à une chimiothérapie combinée aux stades C (immunoblastique) et B (intermédiaire). Deux tiers des patients entrent en rémission prolongée.

Caractéristiques anatomo-pathologiques de la maladie des chaînes alpha (MCalpha)

• Au stade A, l'infiltrat cellulaire est principalement localisé à la muqueuse, avec occasionnellement une infiltration limitée de la sous-muqueuse adjacente. Les villosités sont plus ou moins raccourcies et élargies, les cryptes sont rares et atrophiques, et la lamina propria est massivement infiltrée par des plasmocytes qui sont le plus souvent matures mais parfois plus jeunes.
• Le stade C correspond à un lymphome immunoblastique avec des caractéristiques plasmocytoïdes, formant une ou plusieurs tumeurs ulcérées ou atteignant de longs segments de l'intestin grêle.
• Le stade B est intermédiaire entre les stades A et C . L'infiltrat atteint au moins la sous-muqueuse, les plasmocytes sont franchement dystrophiques, et quelques grandes cellules immunoblastiques ou centroblastiques sont observées, habituellement localisées dans les couches profondes de l'infiltration et quelquefois groupées en petit nodules. Parfois, dans les stades A et B, de nombreux follicules réactifs peuvent être observés dans la muqueuse ou la sous-muqueuse.

Épidémiologie et pathogénie

La distribution des âges de la MCalpha montre un net contraste avec celle du myélome multiple et des lymphomes intestinaux d'Europe de l'Ouest et d'Amérique du Nord. La grande majorité des patients ont entre 15 et 35 ans, bien que quelques cas se rencontrent chez les enfants ou les sujets de plus de quarante ans. Il y a une légère prépondérance masculine.

L'origine géographique des patients est très particulière. La plupart d'entre eux étaient nés dans le bassin méditerranéen ou le Moyen-Orient. Cependant la MCalpha touche un large éventail d'origines raciales et ethniques, mais presque tous les patients sont originaires ou ont vécu dans des régions défavorisées avec un haut degré d'infection par des pathogènes intestinaux.

De plus, la grande majorité de ces patients avaient un milieu socio-économique bas et étaient exposés à des mauvaises conditions d'hygiène.

Caractéristiques cliniques

La forme intestinale de la maladie des chaînes alpha se manifeste habituellement par un syndrome de malabsorption sévère.

Sa survenue peut être soit progressive soit, plus souvent, brutale.

Premier symptôme est la diarrhée chronique - stéatorrhée ( 50 %).

Les patients se plaignent habituellement

• douleurs abdominales
• vomissements intermittents.
• asthénie, une anorexie et une perte de poids sont constantes ;
• fièvre est rare.
• L'abdomen distendu et sensible, et une ascite hypoprotidique peut être présente.
• Des adénopathies abdominales.
• Anémie (carence martiale ou à un déficit en acide folique) des oedèmes, un signe de Chvostek et de Trousseau.
• Déshydratation, hypokaliémie
• L'hippocratisme digital est plus fréquent que dans les autres maladies intestinales.
• L'hypertrophie du foie, de la rate ou des ganglions périphériques n'est pas observée aux stades A et B de la maladie, mais elles peuvent être trouvées à un stade C
• L'hypocalcémie sévère, même après correction de l'hypoprotidémie , souvent secondaire à un déficit en magnésium.
• L'anémie est habituellement modérée,

Le transit du grêle :

• Plis très épaissis et pseudopolypoïdes (nodulaires) dans le duodénum et le jéjunum.
• Au stade C, sténoses, dues à des tumeurs intestinales ulcérées ou à des compressions ganglionnaires.
  

Diagnostic biologique dans le sérum et d'autres liquides

• Protéine anormale n'est retrouvée par l'électrophorèse du sérum que dans 50 % des cas.
• L'identification de la protéine de la MCalpha repose sur l'immunosélection- immunoélectrophorèse.

Traitement

• L'évolution spontanée de la MCalpha est fatale, mais peut être très lente.
• Le traitement peut éviter cette évolution fatale.
• Le choix d'une thérapeutique particulière dépend de la connaissance précise de l'extension et du stade histologique de la maladie.
• Les patients avec des lésions de stade A limitées au tractus digestif et aux ganglions mésentériques doivent être traités en premier par des antibiotiques oraux, dont le métronidazole, qui peut aussi éradiquer l'infestation par Giardia lamblia.
• Avec la seule antibiothérapie, 40 % des 30 patients traités au stade A, entrèrent en rémission complète clinique, histologique et immunologique.

Durée du traitement

• La durée optimale du traitement est inconnue.
• Aux stades B et C
• Aux stades B et C, un traitement antiparasitaire et antibiotique est également utile, car il peut améliorer le syndrome de malabsorption.
• cycles mensuels de cyclophosphamide, adriamycine, teniposide, vincristine et prednisone.
• L'adriamycine était arrêtée quand une dose cumulée de 400 mg/m2 était atteinte.
• Les autres patients ont reçu le même protocole sur lequel était ajoutées bléomycine, vinblastine et adriamycine en intercure.
• Une rémission complète et maintenue a été obtenue dans 64 % des cas
• Les patients avec des lésions au stade B ou les patients avec des lésions au stade A sans amélioration franche après un traitement antibiotique de 6 mois ou sans rémission complète dans les 12 mois doivent avoir une chimiothérapie combinée.
  

Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :

Maladie des chaînes alpha
Jean-Claude RAMBAUD 1 
Ben NOVI 2 
Orest MANOUSO 3 
Jean-Claude BROUE 4 
Farhat BEN AYED 5   

1. Service de gastro-entérologie et nutrition, hôpital Saint-Lazare, 107  bis, rue du Faubourg-Saint-Denis, 75010 Paris, France.
2. hôpital Général-Meir, Kfar-Saba, Israël.
3. Université de Crète, Heraklion, Grèce.
4. hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010  Paris, France.
5. Institut Salaah-Azaïz, Tunis, Tunisie.

Hépato-Gastro. Vol. 3, n° 3, mai-juin 1996 : 189-99

Copyright - Editions John Libbey Eurotext

Articles référencés à connaitre:

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