L'évolution rapide des
connaissances sur l'infection liée au virus de l'hépatite
C (VHC) implique une révision régulière
des conditions de prise en charge des malades. Cette évolution
concerne tous les domaines de l'infection par le VHC: l'histoire
naturelle, l'épidémiologie, les techniques virologiques
et le traitement.
Infection bénigne pour les uns, maladie grave responsable
de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire (CHC) pour
les autres, cette appréciation radicalement différente
témoigne des incertitudes qui persistent quant à
l'histoire naturelle et le pronostic de l'infection par le VHC.
Plusieurs études suggèrent que la progression de
la fibrose n'est pas linéaire dans le temps, mais s'accélère
après un certain délai d'évolution, exposant
le malade à un risque de cirrhose et de CHC, alors même
que l'évolution semblait initialement bénigne.
Cette incertitude pronostique a évidemment d'importantes
conséquences en termes de prise en charge. Maladie bénigne,
elle ne nécessiterait qu'une simple surveillance sans
traitement chez une majorité des sujets infectés,
notamment chez ceux nouvellement diagnostiqués à
la suite des campagnes de dépistage. Maladie potentiellement
grave, elle justifierait les traitements les plus agressifs pour
tenter de réduire la progression de la fibrose et le risque
de survenue d'une cirrhose ou d'un CHC. Des études ont
montré que certains facteurs, importants à prendre
en compte pour définir les indications et les modalités
du traitement, sont susceptibles d'expliquer le développement
plus rapide de la fibrose. Les principaux facteurs identifiés
à cet égard sont l'âge élevé
au moment de la contamination, le sexe masculin, la consommation
excessive d'alcool et la co-infection VHC-VIH.
L'efficacité des traitements a augmenté au cours
des dernières années. Elle est passée de
15 % environ avec l'interféron standard en monothérapie
à plus de 50 %, tous malades confondus, avec l'association
interféron pégylé-ribavirine. Ce résultat
global recouvre cependant des situations très disparates.
Ainsi, l'association interféron pégylé-ribavirine
permet d'obtenir une éradication virale chez environ 80
% des malades infectés par un virus de génotype
2 ou 3, mais elle n'est efficace que chez environ 40 % des malades
infectés par un virus de génotype 1. En outre,
les effets secondaires du traitement sont fréquents et
parfois sévères. L'inhomogénéité
des résultats thérapeutiques implique d'élaborer
des stratégies adaptées à chaque cas. Dans
les situations où les chances de réponse au traitement
sont élevées, l'accroissement du rapport bénéfice-risque
conduit naturellement à un élargissement des indications
pour permettre à un plus grand nombre de malades d'être
guéris de leur infection. Inversement, dans les situations
de moindre efficacité thérapeutique, il est important
de pouvoir prévoir la réponse le plus tôt
possible après l'initiation du traitement, pour éviter
de prolonger inutilement une thérapeutique coûteuse
et comportant des effets secondaires potentiellement graves.
Des travaux récents montrent que la mesure de l'évolution
de la charge virale et peut-être dans l'avenir celle de
l'antigénémie VHC permettent d'atteindre cet objectif.
Actuellement, la prédiction de l'efficacité peut
être faite dès la douzième semaine, mais
il est possible que dans un futur proche, l'efficacité
du traitement puisse être évaluée plus précocement.
L'efficacité accrue des thérapeutiques disponibles
a également conduit à reconsidérer l'objectif
même du traitement. En effet, la possibilité d'obtenir
une éradication virale dans plus de 80 % des cas lorsque
le génotype est " favorable " et les incertitudes
quant à l'histoire naturelle de la maladie à long
terme conduisent un nombre croissant de patients à réclamer
un traitement dont le seul objectif est l'éradication
de l'infection virale, indépendamment de l'obtention d'un
effet sur les lésions histologiques. Néanmoins,
en cas de lésions minimes, en particulier chez les malades
dont les transaminases sont régulièrement normales,
il n'est pas démontré qu'une telle stratégie
soit justifiée. Il est peu probable qu'une étude
randomisée puisse apporter une réponse formelle
à cette question, compte tenu des délais de 10
à 20 ans nécessaires chez ces malades pour observer
une éventuelle amélioration du pronostic liée
au traitement.
Dans les formes les plus graves, associées à une
fibrose sévère ou à une cirrhose, l'objectif
est non seulement d'arrêter la réplication virale,
mais, si possible, d'obtenir également un effet sur les
lésions hépatiques. En l'absence de réponse
virologique, il est envisageable de poursuivre le traitement
antiviral avec, pour seul objectif, le contrôle des lésions
hépatiques. Les résultats actuellement disponibles
suggèrent le bien-fondé d'une telle approche en
cas de diminution nette ou de normalisation des transaminases.
Cette pratique pourrait permettre, chez les malades les plus
graves, de limiter la progression des lésions jusqu'à
l'avènement de nouvelles thérapeutiques plus efficaces.
Cette évolution conceptuelle a aussi des conséquences
en termes de bilan pré-thérapeutique et de critères
d'évaluation d'efficacité. En particulier, si l'objectif
du traitement est limité à l'éradication
virale, la réalisation d'une ponction biopsie hépatique,
réglementairement indispensable dans le cadre de l'A.M.M.
actuelle, pourrait ne plus être nécessaire avant
de débuter le traitement. S'ils sont validés, les
tests non invasifs d'évaluation de la fibrose pourront
être utiles pour décider du traitement et suivre
l'évolution, sans nécessairement recourir à
la biopsie du foie.
L'expérience acquise au cours des dernières années
a souligné la nécessité d'une approche globale
du malade infecté par le VHC, tenant compte de son environnement
social et de l'existence de comorbidités, usage de drogue
et co-infection VHC-VIH notamment. Le développement des
traitements de substitution et des trithérapies antirétrovirales
a profondément modifié la prise en charge de ces
malades et devrait permettre un accès plus large au traitement
de l'infection par le VHC. Le traitement des sujets infectés
par le VHC doit également être revu dans son organisation
pour favoriser une prise en charge de proximité, centrée
sur le malade. La mise en place de réseaux de soins autour
des pôles de référence, impliquant l'ensemble
des intervenants médicaux et paramédicaux, doit
assurer aux patients l'aide, le soutien et l'information indispensables
pour faire face à la maladie et aux effets secondaires
des traitements. Les associations de malades jouent un rôle
essentiel dans cette approche.
À la différence de la conférence de consensus
de 1997, celle qui s'est tenue à Paris les 27 et 28 février
2002 a été limitée au traitement de l'hépatite
C, domaine dans lequel les progrès sont les plus significatifs,
les enjeux les plus importants et les demandes des patients et
des associations de malades les plus pressantes.
Cette conférence, financée uniquement par des fonds
publics, a permis, grâce au travail de synthèse
des membres du groupe bibliographique et aux présentations
des experts, de faire le point sur les données les plus
récentes issues des recherches sur l'hépatite C.
À l'issue de la réunion, le jury, composé
de médecins, épidémiologiste, infirmier,
journaliste, mais aussi de représentants d'associations
de malades, a élaboré des recommandations. Ces
recommandations sont par essence appelées à être
révisées, dans un avenir plus ou moins proche,
en fonction des études en cours. Elles devraient néanmoins
contribuer à améliorer la prise en charge des malades
et leur faciliter l'accès aux soins.
Gastroentérologie
clinique & biologique
