L'approche scientifique des maladies a conduit à des progrès considérables dans le domaine de la santé. Les traitements sont, le plus souvent possible, fondés sur des données collectives et une médecine factuelle. Les progrès thérapeutiques ont permis une amélioration considérable de l'espérance de vie en lien avec l'amélioration de la fonction des organes. Pourtant, la santé n'est pas seulement l'absence de maladie ou d'infirmité et l'Organisation mondiale de la santé la définit comme un concept incorporant les notions de bien-être dans tous les domaines de la vie (physique, mental, émotionnel, social, spirituel) [1]. Chaque progrès comporte ses revers. La notion de traitement a pris le pas sur celle du soin. La technicité de la médecine tend à réduire la relation malade-médecin à un inventaire essentiellement objectif de ses fonctions biologiques. Les termes médicaux de mortalité et morbidité correspondent pour la personne malade à l'espérance de vie et à la qualité de vie. La qualité de vie d'une personne est sa satisfaction ou son bonheur dans les domaines qu'il ou elle considère comme importants [2]. Elle inclut la santé, mais ne se limite pas à elle. Le concept de qualité de vie est par nature subjectif, difficile à définir et à mesurer. L'importance des progrès thérapeutiques conduit maintenant à évaluer non seulement le bénéfice du traitement en termes d'espérance de vie, mais aussi en termes de bien-être physique et psychique, pour des résultats thérapeutiques équivalents dans l'espérance de vie.
L'évaluation scientifique de la qualité de vie se fait dans différents domaines (physique, psychique, social) [3]. Des outils ont été validés, comportant des techniques de mesure, descriptive ou d'utilité. Mais la base conceptuelle des mesures de qualité de vie n'est pas claire. Elle implique une approche collective. Les critères d'appréciation varient non seulement selon les cultures, mais aussi entre chaque personne et chez une même personne dans le temps ou selon son état de santé. La notion de qualité de vie pourrait être remplacée par celle, plus accessible, d'état subjectif de santé [4].
Méthodes d'étude de la qualité de vie chez les personnes contaminées par le virus de l'hépatite C (VHC)
La mesure de la qualité de vie est fondée sur des questionnaires évaluant la perception de la maladie par la personne malade et son impact dans sa vie. Deux types d'approche ont été développés, descriptive ou d'utilité. Chez les personnes contaminées par le VHC, les études de qualité de vie ont surtout été faites par les méthodes descriptives.
Méthodes descriptives
Le questionnaire SF36 (Study Short 36 items Health survey) est un auto-questionnaire permettant de calculer un profil de qualité de vie lié à la santé. Il comporte 36 questions évaluant 8 sous-échelles de la santé : l'activité physique, la vie et les relations avec les autres, les douleurs physiques, la santé perçue, la vitalité, les limitations dues à l'état psychique, les limitations dues à l'état physique, la santé psychique et l'évolution de la santé perçue [5]. Deux scores synthétiques du SF36 ont été élaborés : synthèse de la composante physique, synthèse de la composante mentale [6]. Le SF36 est un questionnaire générique et non pas spécifique d'une maladie. Pour l'infection à VHC, quatre scores spécifiques de l'hépatite le complètent étudiant des caractéristiques en rapport avec l'infection VHC : sensation de bien-être, problème de santé, handicaps, sensation de détresse [7]. Le SF 36 est la méthode qui a été la plus utilisée chez les personnes contaminées par le VHC.
Un questionnaire plus détaillé que le SF36, avec 69 items et comportant une échelle spécifique VHC, a été utilisé [8].
Le NHP (Nottingham Health Profile) est un auto-questionnaire qui a été utilisé en France et complété par un questionnaire spécifique " hépatite C ", l'ISM (indicateur spécifique de Montpellier) [9].
Le SIP (Sickness Impact Profile), questionnaire à 136 items, a été moins utilisé [10].
La fatigue a été étudiée par des auto-questionnaires évaluant son impact sur les domaines physique, cognitif et psychosocial, et comportant aussi une échelle visuelle analogique [11], [12].
L'évaluation de l'activité professionnelle (efficacité au travail, arrêt de travail) est fondée sur un questionnaire comportant 3 [13] à 7 domaines [6].
Recueil de symptômes signalés par la personne malade.
Effets indésirables des traitements
Méthodes d'utilité
Les méthodes d'utilité sont fondées sur les préférences de la personne malade [14]. Elles sont surtout utilisées dans les analyses décisionnelles et de coût-efficacité. Elles peuvent aussi être employées dans les essais cliniques, les scores d'utilité résumant les préférences du sujet et leur évolution. Différentes techniques existent [15]. Elles ont été peu utilisées chez les malades contaminés par le VHC [16].
Qualité de vie chez les personnes contaminées par le VHC
Analyse descriptive
o Les études effectuées chez les personnes contaminées par le VHC ont constamment trouvé une altération de la qualité de vie en comparaison à celle d'un groupe de sujets sains [7], [10], [17], [18]. Il peut être allégué que le groupe témoin a été presque constamment un groupe de sujets sains et non un groupe contrôle de la population, favorisant la mise en évidence d'une différence significative. Dans une population du sud de l'Angleterre, 18 % des malades consultant leur médecin de famille se plaignaient d'une fatigue qui durait plus de six mois [19]. La fatigue est un symptôme très fréquent dans la population générale avec une prévalence de 14 à 24 % selon les études [20]. Par ailleurs, la population des personnes contaminées par le VHC a été recrutée dans des centres spécialisés et elle n'est pas obligatoirement représentative de l'ensemble des personnes contaminées, moins informées et peut-être moins inquiètes. Cependant, les atteintes de la qualité de vie observées ont été jugées cliniquement et socialement significatives, comparables à, ou plus sévères que celles observées dans un échantillon représentatif de sujets diabétiques de type II [8], [18]. Parmi les sujets ayant une hépatite chronique virale, sans cirrhose, ceux contaminés par le VHC ont une diminution significativement plus importante et plus globale des scores de SF36 que ceux contaminés par le VHB, qui présentent uniquement une réduction des scores de fonction mentale [17]
L'atteinte de la qualité de vie chez les personnes contaminées par le VHC porte surtout sur les composantes physiques [21], mais aussi mentale et émotionnelle [18], [22]. Les scores étudiant les caractéristiques spécifiques liées à l'hépatite sont particulièrement abaissés [23]. Les malades sont limités dans leurs activités quotidiennes (travail, école, maison), sont plus inquiets pour leur santé, actuelle et future, et ont moins d'énergie.
o Les facteurs affectant la qualité de vie
L'impact de la connaissance du diagnostic d'hépatite à VHC a pu être étudié sur une cohorte de malades contaminés entre 1971 et 1975. Les sujets informés avaient une qualité de vie plus sévèrement altérée [24]. La connaissance du diagnostic et des risques encourus (cirrhose, hépatocarcinome) de même que les questions posées par les risques de contamination ont probablement joué un rôle important dans l'altération de la qualité de vie.
Une atteinte plus sévère de la qualité de vie a été trouvée associée à certains modes de contamination comme l'utilisation de drogue par voie veineuse. Les sujets ayant contracté une infection à VHC par d'autres voies avaient eux aussi une qualité de vie altérée, bien que de façon moindre que les anciens toxicomanes [17]. Les personnes ayant une histoire de toxicomanie par voie veineuse avaient une qualité de vie réduite, même en l'absence d'infection à VHC [25]. Cependant, dans une étude française, l'asthénie n'a pas été trouvée associée au mode de contamination [26].
L'âge et le sexe n'ont pas été trouvés impliqués dans l'atteinte de la qualité de vie [16], [26], à l'exception d'une étude [9].
Le génotype ou la virémie n'ont pas été trouvés associés à l'asthénie ou à une qualité de vie altérée [16], [18], [27], [28].
Les scores du SF36 n'étaient pas significativement différents chez les malades ayant un diagnostic de contamination VHC posé en raison de symptômes ou chez ceux ayant une contamination VHC découverte lors d'un dépistage systématique [17].
Une corrélation est trouvée entre la sévérité des lésions histologiques hépatiques ou l'élévation de l'activité des aminotransférases et l'atteinte de la qualité de vie [8], [16], [18], [29], même si certaines études sont négatives sur ce plan [17], [26]. Les malades ayant une maladie alcoolique hépatique [12], [21] ont une atteinte de la qualité de vie voisine de celle observée chez les malades avec hépatite chronique à VHC. Une association a été suspectée (résultats non significatifs) entre la présence d'une dépression et l'élévation de l'activité des aminotransférases [30]. Pour autant, l'atteinte hépatique ne paraît pas pouvoir expliquer à elle seule l'altération de la qualité de vie observée chez les personnes contaminées par le VHC [12], [16].
Les manifestations extra-hépatiques liées au VHC jouent vraisemblablement un rôle dans l'atteinte de la qualité de vie, en particulier les symptômes observés avec une prévalence supérieure à 10 % à celle observée dans la population générale : arthralgies, paresthésies, myalgies, prurit, syndrome sec [27].
Une autre explication a été recherchée dans les co-morbidités. Les scores SF36 ont été trouvés corrélés avec la présence d'une histoire psychiatrique et l'association à d'autres problèmes somatiques [31]. L'atteinte fonctionnelle liée à la fatigue était associée à l'existence d'une anxiété ou d'une dépression [32]. Pour autant, les malades contaminés par le VHC ne sont pas sur-représentés chez les personnes ayant un syndrome de fatigue chronique [33]. Chez les sujets contaminés par le VIH, la co-infection associée avec le VHC est associée à une atteinte plus importante de la qualité de vie, le domaine physique étant principalement touché [34].
L'altération de la qualité de vie pourrait être due au moins en partie à un effet cérébral du VHC, récemment mis en évidence par résonance magnétique [35]. Cependant, le VHC ne semble pas jouer un rôle important dans l'atteinte des fonctions cognitives (avant le développement d'une encéphalopathie hépatique) [29]. En revanche, les conduites addictives jouent vraisemblablement un rôle important dans les atteintes cognitives chez les sujets contaminés par le VHC [31], [36].
Les mécanismes physiopathologiques à l'origine de la fatigue sont très mal connus, sans doute différents entre la fatigue de cause périphérique et la fatigue d'origine centrale. Au niveau du système nerveux central, un dysfonctionnement est suspecté au niveau de l'axe hypothalamo-corticosurrénalien et/ou de la neurotransmission. La leptine pourrait également être impliquée, une corrélation entre l'élévation de la leptine et le score de fatigue ayant été observée [37].
En conclusion, l'atteinte de la qualité de vie observée chez les personnes malades contaminées par le VHC est au moins en partie liée à l'atteinte hépatique, à la connaissance du diagnostic et des risques de la maladie et aux co-morbidités associées. Le rôle direct du VHC et celui du niveau de la réplication virale n'ont été qu'insuffisamment étudiés.
Comment améliorer la qualité de vie des personnes ne recevant pas de traitement spécifique ?
Donner une information optimale concernant l'infection à VHC : vie sexuelle, familiale, sociale, professionnelle.
Évaluer de façon personnalisée les risques vis-à-vis de sa santé.
Donner des conseils d'hygiène de vie.
Informer sur les possibilités thérapeutiques actuelles et les perspectives.
Favoriser une approche globale des problèmes de santé de la personne malade avec prise en compte et démarche soignante concernant les co-morbidités éventuellement associées : alcool, tabac, nutrition, pathologie psychiatrique.
Disponibilité des soignants (temporelle, intellectuelle, affective et morale).
Favoriser l'accès aux réseaux de soins et les relations avec les associations de malades.
Qualité de vie après traitement chez les personnes contaminés par le VHC
Analyse descriptive
Les premières études effectuées chez des malades ayant une réponse virologique prolongée à un traitement par interféron a2b seul ont montré une amélioration de la qualité de vie après le traitement [10], [18]. Ces résultats ont été confirmés dans une étude randomisée comparant l'interféron a2b en monothérapie par rapport à l'association interféron a2b et ribavirine chez 324 malades, avec une amélioration dans presque tous les domaines du SF36 chez les répondeurs virologiques et pas ou peu d'amélioration chez les non-répondeurs. Pour autant, l'amélioration de la qualité de vie n'était pas complète chez les répondeurs : 33 % des malades (53 % avant traitement) décrivaient encore une limitation de leurs activités sociales, 40 % restaient fatigués (66 % avant traitement) et 20 % avaient une activité professionnelle quotidienne limitée (43 % avant traitement) [7]. Ces résultats ont été confirmés par d'autres travaux [23], [38]. Dans une étude portant sur l'évolution de la fatigue, chez 82 sujets répondeurs prolongés, 31 % restaient fatigués (59 % avant traitement) dont 7 % avec une fatigue sévère (22 % avant traitement) (p < 0,0006). Il n'y avait pas d'évolution significative chez les non-répondeurs [38].
L'amélioration, bien qu'incomplète, de la qualité de vie après traitement chez les sujets répondeurs, pourrait être liée à la connaissance de l'amélioration ou du contrôle de la maladie. Cette explication n'est que partielle : dans une étude [18], les malades avaient seulement l'information sur l'évolution de l'activité des aminotransférases. Parmi ceux qui se pensaient répondeurs, ceux qui avaient une réponse virologique prolongée avaient une amélioration plus importante dans 7 des 8 domaines du SF36 dont 3 de façon statistiquement significative (activité physique, fonction et activité sociale).
Une très importante étude comportant 912 malades traités de façon randomisée par interféron seul ou associé à la ribavirine pendant 24 à 48 semaines a confirmé ces résultats [13]. Avant traitement, une atteinte significative était observée pour 5 des 8 domaines du SF36. Les malades avec réponse prolongée avaient une normalisation de 4 de ces 5 scores. En revanche, la qualité de vie ne s'améliorait pas chez les malades non répondeurs. Environ 20 % des malades répondeurs prolongés avaient aussi une amélioration de leur productivité professionnelle et une diminution de la fréquence des arrêts de travail. L'évolution comparative des domaines physique, mental et émotionnel chez les sujets rechuteurs et non répondeurs suggérait que l'information du malade sur son évolution ne suffisait pas à expliquer l'amélioration de la qualité de vie observée. Une analyse récente confirme ces résultats chez 1 441 malades inclus dans trois études randomisées comparant l'interféron pégylé a2a et l'interféron a2a : amélioration des scores du SF36 et des mesures de fatigue chez les malades répondeurs virologiques non cirrhotiques et aussi chez les cirrhotiques [39].
Ces résultats confirment que l'éradication du VHC s'accompagne d'une amélioration de la qualité de vie dans ses différents domaines, émotionnel, mais aussi physique et mental. S'il y a amélioration, il n'y a pas constamment normalisation de la qualité de vie, avec en particulier persistance d'une asthénie dans près d'un cas sur trois, ce qui fait envisager la responsabilité de co-morbidités associées.
Il paraît raisonnable de prévoir que les progrès thérapeutiques à venir, avec un pourcentage accru de répondeurs virologiques prolongés, se traduiront également par une plus fréquente amélioration de la qualité de vie des malades [23], sous réserve d'effets indésirables liés aux traitements et qui persisteraient après l'arrêt thérapeutique.
Comment améliorer la qualité de vie après traitement ?
Amélioration du pourcentage de réponse virologique prolongée (traitements plus efficaces, meilleure observance thérapeutique).
Aide à une prise de conscience que l'infection à VHC n'explique pas toujours les signes fonctionnels ou généraux ressentis (asthénie, symptômes articulaires...).
En cas de non-réponse ou de rechute, informations sur les progrès thérapeutiques en cours, sur la notion et l'intérêt des protocoles thérapeutiques, maintien d'un suivi médical spécialisé régulier et, en fonction du contexte, nouvelles propositions de traitement.
Qualité de vie pendant le traitement chez les personnes contaminées par le VHC
Analyse descriptive
Les données sur la qualité de vie pendant le traitement et selon les différents traitements sont très récentes.
La qualité de vie des malades traités par interféron ou interféron-ribavirine diminue pendant le traitement [7], [13]. Les scores du SF36 chutent dans les premières semaines de traitement. Les domaines les plus touchés sont l'activité physique, la vitalité, la fonction sociale et l'impact des émotions dans la vie sociale [13], [23]. Une atteinte plus importante est observée avec l'association interféron-ribavirine pour le domaine physique [13]. L'importance de l'altération de la qualité de vie est difficile à apprécier, les études ayant surtout été faites avec des techniques descriptives, telles que le SF36, et très rarement avec des techniques d'utilité fondées sur les préférences du malade. Une étude récente montre une "réduction d'utilité" de 10 % pendant le traitement, résultat global concernant l'ensemble des 348 malades [16].
De façon indirecte et très imparfaite, l'impact du traitement sur la qualité de vie peut être apprécié par le pourcentage d'arrêt thérapeutique et les modifications d'activité professionnelle. Sous interféron-ribavirine et un traitement prévu de 48 semaines, les arrêts thérapeutiques prématurés sont observés dans 10 à 13 % des cas [40], [41]. La conviction du médecin, la motivation du malade, les résultats virologiques sous traitement sont quelques-unes des explications probables de la diminution observée des arrêts thérapeutiques, près de deux fois plus fréquents il y a quelques années [42], [43].
Pendant le traitement, une diminution d'environ 50 % de la productivité professionnelle et de la capacité du travail a été observée [13]. Dans un travail français récent, sous interféron seul, 25 % des malades ayant une activité professionnelle arrêtaient leur activité pendant près de 2 mois durant le premier trimestre de traitement. En cas de poursuite du traitement, 15 % des actifs étaient en arrêt de travail près de deux mois sur trois [26].
Les effets indésirables observés sous traitement par interféron-ribavirine donnent un éclairage complémentaire sur l'altération de la qualité de vie due à la thérapeutique et en particulier : l'asthénie (physique, psychique et aussi sexuelle, peu étudiée), la fièvre, les frissons, les myalgies et arthralgies, l'alopécie, l'anxiété, l'irritabilité, un état dépressif, les troubles de la concentration, une labilité émotionnelle [44], [45], [46] tableau I. Le traitement favorise les pathologies auto-immunes comme les dysthyroïdies (en rapport avec l'interféron) et favorise la survenue d'une anémie (en rapport avec la ribavirine), d'une neutropénie et d'une thrombopénie (en rapport avec l'interféron). En dehors de ses effets hématologiques et de sa contre-indication formelle en cas de conception d'enfant, la ribavirine majore l'anorexie, la dyspnée, le prurit, les rash cutanés [44]. Les études publiées détaillent insuffisamment les effets indésirables et surtout leur méthodologie de recueil et d'interprétation. La fréquence des effets indésirables est signalée, mais non leur gravité selon les grades OMS. Pourtant, à titre d'exemple, la fréquence de survenue d'une dépression, mais aussi sa sévérité, sont informatives. Il est seulement signalé les arrêts thérapeutiques et les diminutions de dose en rapport avec les effets indésirables globaux. Pour la majeure partie des effets indésirables, les résultats des grandes études randomisées récentes sont voisins tableau II. Cependant, les pourcentages d'effets indésirables observés varient de façon parfois importante d'une étude à l'autre ou entre la présentation orale et la publication de l'article [40], [46], [47]. Cela est dû à l'hétérogénéité des populations étudiées, mais aussi, au moins en partie, à une méthodologie insuffisante et des définitions imprécises.
Plusieurs études randomisées ont comparé la qualité de vie sous interféron pégylé par rapport à l'interféron standard, seuls ou associés à la ribavirine
L'interféron pégylé a2b n'a été étudié qu'en monothérapie, par rapport à l'interféron standard prescrit à 3,106 unités/injection, 3 injections par semaine. La qualité de vie sous interféron pégylé a2b était significativement meilleure à 0,5 mg/kg/semaine, équivalente à 1 mg/kg/semaine et moins bonne à 1,5 mg/kg/semaine [48].
L'interféron pégylé a2a (40 kDA) a été davantage étudié, à la posologie de 180 mg/semaine. Comparé à l'interféron a2a standard prescrit en monothérapie à 6 millions, puis 3 millions d'unités/injection, 1 injection 3 fois par semaine, l'altération de la qualité de vie induite par l'interféron pégylé était significativement moindre, au niveau physique ou mental avec également une aggravation significativement moindre du score de fatigue [49]. Prescrit en monothérapie et comparé à l'association interféron standard-ribavirine, avec une réponse virologique analogue sous traitement, l'interféron pégylé a2a entraînait moins d'effets indésirables, moins d'altération de la qualité de vie sur le plan physique, mental, au niveau de l'échelle spécifique hépatique. Les arrêts de travail étaient deux fois moins fréquents sous interféron pégylé [6]. L'interféron pégylé a2a associé à la ribavirine a aussi été comparé au traitement interféron standard-ribavirine : la qualité de vie était significativement moins altérée sous interféron pégylé a2a-ribavirine, dès les premières semaines et sur les 24 semaines étudiées avec une différence restant significative pour la composante physique [50]. Une autre analyse de la même étude a porté sur les effets indésirables qui étaient moindres sous interféron pégylé a2a-ribavirine et de façon significative pour la fièvre, les frissons, l'alopécie et les états dépressifs [51]. L'ensemble de ces études est en faveur d'une meilleure tolérance de l'interféron pégylé a2a par rapport à l'interféron standard en monothérapie ou en association avec la ribavirine, avec une moindre atteinte de la qualité de vie, non seulement sur la composante mentale et émotionnelle, mais surtout sur la composante physique. Le retentissement au niveau de l'activité professionnelle est à étudier.
Sous interféron pégylé a2b-ribavirine, en comparaison à l'interféron standard-ribavirine, il a été observé plus de fièvre, de nausées et d'inflammation au site d'injection [40]. Il n'y a pas de données disponibles sur les études de qualité de vie.
Sous interféron pégylé, les effets indésirables hématologiques (leucopénie et thrombopénie) sont plus fréquents que sous interféron standard avec nécessité plus fréquente (deux à trois fois plus souvent) d'adaptation posologique. Les arrêts thérapeutiques ont été observés dans 9,5 % des cas (interféron pégylé a2a-ribavirine) [41] à 14 % des cas (interféron pégylé a2b-ribavirine [40], de façon non différente de ceux observés sous interféron standard-ribavirine (respectivement 10,3 % et 13 %).
Ainsi, sans relation évidente avec l'efficacité virologique, les traitements n'altèrent pas façon identique la qualité de vie pendant la période thérapeutique. Les études de qualité de vie, non seulement après, mais aussi pendant le traitement, sont nécessaires pour choisir le traitement ayant le meilleur rapport bénéfices-risques.
L'appréciation de la qualité de vie et de l'importance de son altération est utile pour préciser les indications de traitement. Ainsi, chez les malades ayant une activité des aminotransférases normale et/ou lésions hépatiques minimes, le traitement sera d'autant plus à envisager qu'il existe une altération de la qualité de vie en lien avec l'infection à VHC. L'appréciation de l'atteinte de la qualité de vie peut être très différente entre le malade, directement concerné, et le médecin [4], [14], [17]. L'intérêt d'une évaluation pré-thérapeutique par des méthodes d'utilité fondées sur les préférences du malade [14], des méthodes psychométriques ou une échelle visuelle analogique [26], [52] est à étudier, même si pour la fatigue en particulier l'amélioration n'est observée que dans 2/3 des cas des sujets répondeurs virologiques prolongés [38]. Une amélioration probable de la qualité de vie en cas de réponse virologique prolongée serait un argument supplémentaire d'indication thérapeutique en cas de fibrose faible.
Comment améliorer la qualité de vie pendant le traitement ?
Un pourcentage accru de réponse virologique prolongée et d'amélioration de la qualité de vie sera obtenu si l'observance thérapeutique est meilleure [53]. Le soutien psychologique par les soignants dans le cadre des réseaux hépatites C (médecins, infirmiers, pharmaciens) [54], ainsi que celui des associations de malades joue un rôle important et son intérêt dans l'observance a été argumenté dans d'autres pathologies [55]. Le malade doit être formé et informé sur la maladie virale C, sur le traitement, son intérêt, ses modalités de mise en oeuvre et ses effets indésirables, sur les conséquences d'une mauvaise compliance. Il est souhaitable que le traitement soit initié en ayant prévu un soutien familial et une activité professionnelle moindre, en particulier en début de traitement. Il en est de même vis-à-vis des éventuelles autres pathologies de la personne infectée par le VHC, en particulier une consommation d'alcool à risque et/ou une dépendance à d'autres substances addictives. Un travail récent montre qu'un avis psychiatrique peut prédire la compliance thérapeutique à l'aide d'instruments psychométriques [56]. L'intérêt d'un traitement préventif des états dépressifs induits par l'interféron par des antidépresseurs est à étudier chez les personnes infectées par le VHC. Son efficacité a été prouvée dans le mélanome malin traité à très fortes posologies d'interféron [57]. Le traitement curatif des symptômes psychiatriques et de la fatigue liée à l'interféron est insuffisamment étudié. Il passe d'abord par la recherche régulière et attentive de ces effets indésirables, sans oublier les idées suicidaires. En plus de la consultation spécialisée régulière une fois tous les 3 mois, une consultation au moins mensuelle avec le médecin généraliste est indispensable, le suivi thérapeutique ne devant pas se réduire à la simple surveillance biologique du taux d'hémoglobine, des polynucléaires neutrophiles et des plaquettes [58]. La prescription d'antidépresseurs ne doit pas être trop tardive. L'intérêt des substances opioïdes, comme la naltrexone [59], et les sérotoninergiques, comme l'ondansetron [60], est à évaluer. Le traitement médicamenteux des autres effets indésirables se borne trop souvent au paracétamol et doit être amélioré. L'hydratation est importante vis-à-vis des symptômes pseudo-grippaux et de la fatigue. L'activité physique régulière est conseillée. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à envisager en cas d'échec du paracétamol pour prévenir ou soulager la symptomatologie pseudo-grippale. En cas de signes cutanés, des lotions hydratantes, des anti-histaminiques H1, voire des crèmes corticoïdes, sont à prescrire. Le traitement symptomatique de la toux comporte l'hydratation des muqueuses et/ou des inhalations de corticoïdes locaux. La prise en charge des troubles hématologiques par les facteurs de croissance (G-CSF, érythropoïétine) doit permettre la poursuite d'une posologie thérapeutique optimale et cela a été prouvé par une étude randomisée pour la correction de l'anémie par l'érythropoïétine [61].
Un autre aspect de l'amélioration de la qualité de vie sous traitement est une meilleure utilisation des possibilités actuelles de prévision précoce des résultats thérapeutiques par l'évolution de la charge virale à 12 semaines [41]. En cas de très probable inefficacité virologique (ARN positif avec chute de la virémie de moins de 100 fois la valeur initiale) et en l'absence d'indication de traitement à visée suspensive, le traitement est à arrêter, évitant ainsi la poursuite des effets indésirables thérapeutiques. Inversement, le fait de savoir que l'évolution virologique est favorable et justifie la poursuite thérapeutique pourrait avoir un impact positif sur la qualité de vie, en particulier dans sa composante mentale et émotionnelle.
[1] World Health Organization. Constitution of the world health organization: chronicle of the world health organization 1. Geneva: WHO.1947.
[2] Oleson M. Subjectively perceived quality of life. Image 1990;22:187-90.
[3] Flanagan JC. A research approach to improving our quality of life. Am Psychol 1978;33:138-47.
[4] Leplege A, Hunt S. The problem of quality of life in Medicine. JAMA 1997;278:47-50.
[5] Leplege A, Mesbah M, Marquis P. Analyse préliminaire des propriétés psychométriques de la version française d'un questionnaire international de mesure de qualité de vie : le MOS SF36 (version 1-1). Rev Epidem et santé Publ 1995;43:371-9.
[6] Rothstein KD, Perillo RP, Imperial J, Alam I, Palmer M, Pockros PJ, et al. Efficacity, Quality of life, safety and tolerability in patients with chronic hepatitis C treated with PEG (40 KDA) IFN ·2a (PEGASYS) or standard interferon ·2b-ribavirin (rebetron) combination therapy (abstract). Gastroenterology 2001;120:A85.
[7] Ware JE, Bayliss MS, Mannochia M, Davis GL, and the International Hepatitis Interventional Therapy group. Health Related Quality of life in chronic hepatitis C: impact of disease and treatment response. Hepatology 1999;30:550-5.
[8] Bayliss MS, Gandek B, Bungay KM, Sugano D, Hsu MA, Ware JE. A questionnaire to assess the generic and disease specific health outcomes of patients with chronic hepatitis C. Quality of life research 1998;7:39-55.
[9] Remy PJ, Daures JP, Tanguy G, Khemissa F, Chevrier M, Lezotre PL, et al. Mesure de la qualité de vie chez les malades ayant une hépatite chronique virale C : validation d'un indicateur général et d'un indicateur spécifique. Gastroenterol Clin Biol 1999;23:1296-309.
[10] Davis GL, Balart LA, Schiff ER, Lindsay K, Bodenheimer HC, Perillo RP, et al. Assessing health related quality of life in chronic hepatitis C using the sickness impact profile. Clin Ther 1994;16:334-43.
[11] Fisk JD, Pontrefact A, Ritvo PF, Ross L, Hasse DA, Marrie TJ, et al. Measuring the functional impact of fatigue: initial validation of the fatigue impact scale. Can J Neurol Sci 1994;21:9-14.
[12] Obhrai J, Hall Y, Anand BS. Assessment of fatigue and psychologic disturbances in patients with hepatitis C virus infection. J Clin Gastroenterol 2001;32:413-7.
[13] Mc Hutchinson JG, Ware JE, Bayliss MS, Pianko S, Albrecht JK, Cort S, et al. The effects of interferon ·2b in combination with ribavirin on health related quality of life and work productivity. J Hepatol 2001;34:140-7.
[14] Owens DK. In the eye of the beholder: assessment of health related quality of life. Hepatology 1998;27:292-3.
[15] Froberg DG, Kane RL. Methodology for measuring healthstate preferences·II: scaling methods. J Clin Epidemiol 1989;42:459-71.
[16] Siebert U, Ravens-Sieberer U, Greiner W, Sroczynski G, Wong JB, Kuntz KM, et al. Patients based health related quality of life in different stages of chronic hepatitis C (abstract). Hepatology 2001;34:222A.
[17] Foster GR, Goldin RD, Thomas HC. Chronic hepatitis C infection causes a significant reduction in quality of life in the absence of cirrhosis. Hepatology 1998;27:209-12.
[18] Bonkovsky HL, Woolley JM and the Consensus Interferon Study Group. Reduction of health related quality of life in chronic hepatitis C and improvement with interferon therapy. Hepatology 1999;29:264-70.
[19] Pawlikowska T, Chalder T, Hirsch SR, Wallace P, Wright DJM, Wessely SC. Population based study of fatigue and psychological distress. Br Med J 1994;308:763-6.
[20] Piche T, Tran A. Fatigue en cours de l'hépatite chronique C : un symptôme à ne pas négliger. Gastro Enterol Clin Biol 2001;25:1059-60.
[21] Thursz M, Rahman R, Murphy C, Robinson NJ, Rosenberg DM, Thomas H, et al. Health related quality of life in patients with chronic hepatitis C in the UK. Antiviral therapy 2000;5(suppl.1)C60.
[22] Koff RS. Impaired health-related quality of life in chronic hepatitis C: the how but not the why. Hepatology 1999;29:277-9.
[23] Neary MP, Cort S, Bayliss MS, Ware JE. Sustained virologic response is associated with improved health related quality of life in relapsed chronic hepatitis C patients. Sem Liv Dis 1999;19(suppl1):77-85.
[24] Rodger AJ, Jolley D, Thompson SC, Lanigan A, Crofts N. The impact of diagnostic of hepatitis C virus on quality of life. Hepatology 1999;30:1299-301.
[25] Lipsitz JD, Williams JBW, Rabkin JG, Remien RH, Bradbury M, Sadr WE, et al. Psychopathology in male and female intravenous drug users with and without HIV infection. Am J Psychiat 1994;151:1662-8.
[26] Roudot-Thoraval F, Abergel A, Allart F, Bourlière M, Desmorat H, Fagnani F, et al. Hepavir. Première étude observationnelle d'une cohorte de malades traités par interféron alpha 2a en monothérapie, évaluation de l'asthénie et de ses répercussions sociales. Gastroenterol Clin Biol 2001;25:1061-6.
[27] Cacoub P, Poynard T, Ghillani P, Charlotte F, Olivi M, Piette JC, et al. Extrahepatic manifestations in patients with chronic hepatitis C. Arthritis Rheum 1999;42:2204-12.
[28] Coughlan B, Sheehan J, Hickey A, Carra A, Crowe J. An exploration of the psychosocial impact of an iatrogenic infection of hepatitis C on a previously healthy female population (abstract). Gastroenterology 1998;114:A1228.
[29] Cordoba J, Flavia M, Olive G, Vargas V, Esteban R, Guardia J. Decompensation of live function but not cognitive impairment is the main determinant of health related quality of life in hepatitis C (abstract). Hepatology 2001;34:188 A.
[30] Jamal MM, Soni A, Quinn PG, Wheeler DE, Arora S, Johnston DE. Clinical features of hepatitis C infected patients with persistently normal alanine transaminase levels in the southwestern United States. Hepatology 1999;30:1307-11.
[31] Fontana RJ, Moyer CA, Sonnad SS, Lok ASF, Sneed-Pee N, Walsh J, et al. Co-morbidities and quality of life in patients with interferon refractory chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 2001;96:170-8.
[32] Kowdley KV, Dwight MM, Larson AM, Russo J, Katon WJ. Depressive disorders are a major cause of functional impairment among patients with chronic hepatitis C (abstract). Hepatology 1998;28:A569.
[33] Dale JK, Di Bisceglie AM, Hoofnagle JH, Straus SE. Chronic fatigue syndrome: lack of association with hepatitis C virus infection. J Med Virol 1991;34:119-21.
[34] Dragosavac G, MacVeigh M, O'Hearn M, Kosmetatos M, Williams S, Ingram K, et al. Impact of HCV coinfection on HIV related quality of life (abstract). Gastroenterology 2001;120:A370.
[35] Forton DM, Allsop JM, Main J, Foster GR, Thomas HC, Taylor-Robinson SD. Evidence for a cerebral effect of the hepatitis C virus. Lancet 2001;358:38-9.
[36] Belville-Robertson TL, Brown KA, Moonka DK, Mahr G, Clemensen LR, Mankato, et al. Neuropsychiatric status of 100 naive chronic hepatitis C patients ready to start interferon based treatment (abstract). Hepatology 2001;34:217A.
[37] Piche T, Gelsi E, Giudicelli J, Schneider R, Longo F, Rampal P, et al. Hepatite chronique C, fatigue et métabolisme énergétique (résumé). Gastroenterol Clin Biol 2001;25:A33.
[38] Ratziu VD, Cacoub P, Charlotte F, Ghillani P, Mercadier A, Moussali J, et al. Natural history and treatment impact on fatigue in patients with chronic hepatitis C a follow up in 425 patients (abstract). Hepatology 2001;34:425A.
[39] Bernstein DE, Cooskley G, Heathcote J, Fried MW, Pockros PJ, Zeuzem S, et al. Correlation of health related quality of life with virological response and early treatment discontinuation in patients treated with pegylated (40 KDA) Interferon alfa 2a (Pegasys) compared with standard interferon alfa 2a (abstract). Gastroenterology 2001;120:A395.
[40] Manns MP, Mc Hutchinson JG, Gordon SC, Rustgi VK, Shiffman M, Reindollar R, et al. Peginterferon alfa 2b plus ribavirin compared with interferon alfa 2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C. A randomized trial. Lancet 2001;358:958-65.
[41] Fried MW, Shiffman ML, Reddy RK, Smith C, Marino G, Goncales F, et al. Pegylated (40 KDA) interferon alfa 2a (Pegasys) in combination with ribavirin: efficacity and safety results from a phase III, randomized, actively controlled multicenter study (abstract). Gastroenterology 2001;120:A59.
[42] Poynard T, Marcellin P, Lee S, Niederau C, Minuk GS, Ideo G, et al. Randomized trial of interferon ·2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus Interferon ·2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitis C virus. Lancet 1998;352:1426-32.
[43] Mc Hutchinson JG, Gordon SC, Schiff ER, Shiffman ML, Lee WM, Rustgi VK, et al. Interferon alfa 2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998;339:1485-92.
[44] Maddrey WC. Safety of combination interferon alfa 2b-ribavirin therapy in chronic hepatitis C relapsed and treatment naive patients. Sem Liv Dis 1999;19(suppl.1):67-75.
[45] Physician's desk reference, 55 th ed. Montvale, NJ: Medical economics. Co.2001.
[46] Zeuzem S, Feinman V, Rasenack J, Heathcote J, Lai MY, Gane E, et al. Peginterferon alfa 2a in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 2000;343:1666-72.
[47] Lindsay KL, Trépo C, Heintges T, Shiffman ML, Gordon SC, Hoefs JC, et al. A randomized double blind trial comparing pegylated interferon alfa 2b to interferon alfa 2b as initial treatment for chronic hepatitis C. Hepatology 2001;34:395-403.
[48] Feagan BG, Trépo C, Lindsay KL, Niederau C, Wong CJ, Weng CSW, et al. The impact of pegylated interferon alfa 2b on health quality of life in chronic hepatitis C patients (abstract). Hepatology 2000;32:307A.
[49] Rasenack J, Zeuzem S, Feinman V, Heathcote EJ, Manns M, Yoshida E, et al. Therapy with pegylated (40 KDA) intereron alfa 2a (Pegasys) significantly enhances quality of life compared with standard interferon alfa 2a (Roferon A) in patients with chronic hepatitis C (abstract). Hepatology 2000;32:307A.
[50] Hassanein TI, Cooksley G, Sulkowski M, Smith C, Marinos G, Lai MY, et al. Treatment with 40 KDA Peginterferon alfa 2a (Pegasys) in combination with ribavirin significantly enhances quality of life compared with interferon alfa 2b plus ribavirin (abstract). Hepatology 2001;34:243A.
[51] Dhumeaux D, Hézode C, Fried MW, Shiffman ML, Reddy RK, Smith C, et al. Effet de l'interféron alpha 2a pégylé (Pégasys) associé à la ribavirine dans l'hépatite chronique virale C. Étude randomisée multicentrique (résumé). Gastroenterol Clin Biol 2001;25:617A.
[52] Khokhar MF, Park Y, Blacetti J, Everhart JE, Hoofnagle JH. Symptoms of chronic hepatitis C and side effects of interferon therapy. Antiviral therapy 2000;5(suppl1):C127.
[53] Mc Hutchinson JG, Manns M, Harvey J, Garaud JJ, Albrecht J. Adherence to therapy enhances sustained response in chronic hepatitis C patients received Peg Interferon alfa 2b plus ribavirin (abstract). Hepatology 2001;34:417A.
[54] Fried MW, Peter J, Gaglio P, Talbut D, Davis P, Rickles F, et al. Hepatitis C in adults and adolescents with inherited coagulation disorders in the United States results of a randomized multicentrial of combination therapy (interferon ·2b + ribavirin) (abstract). Hepatology 2001;34:243A.
[55] Gfeller R, Assal JP. Une expérience pilote en diabétologie clinique et en psychologie médicale : l'unité de traitement et d'enseignement pour diabétiques de l'Hôpital cantonal de Genève. Méd et Hygiène 1979;37:2966-70.
[56] Kraus MP, Schäfer A, Csef. H, Faller H, Mürk H, Scheurlen M. Compliance with therapy in patients with chronic hepatitis C. Association with psychiatric symptoms, interpersonal problems and mode of acquisition. Dig Dis Sci 2001;46:2060-5.
[57] Musselman DL, Lawson DH, Gumnick JF, Manatunga AK, Penna S, Goodkin RS, et al. Paroxetine for the prevention of depression indured by high dose interferon alfa. N Engl J Med 2001;344:961-6.
[58] Valentine AD, Meyers CA, Kling MA, Richelson E, Hauser P. Mood and cognitive side effects of interferon alpha therapy. Sem Oncol 1998;25 (suppl1):39-47.
[59] Valentine AD, Meyers CA, Talpaz M. Treatment of neurotoxic side effects of interferon alpha with naltrexone. Cancer investig 1995;13:561-6.
[60] Jones EA. Relief from profond fatigue associated with chronic liver disease by long term ondansetron therapy. Lancet 1999;354:97.
[61] Wasserman R, Brau N, Hassanein T, Bini E, Sulkowski M, Dieterich D. Once weekly epoietin alfa increases hemoglobin and decreases ribavirin dose reductions among HCV infected patients who develop anemia on ribavirin-interferon alfa 2b therapy (abstract). Hepatology 2000;32:368A.
