Cet article est consacré au traitement de l'hépatite chronique C chez les malades atteints d'hémopathies (hémophiles et thalassémiques), d'atteintes rénales (dialysés, transplantés rénaux) et de maladies psychiatriques.
La prévalence du virus de l'hépatite C (VHC) chez les malades hémophiles est forte (49-90 %), en rapport avec les multiples transfusions et l'administration de facteurs de coagulation [1], [2]. L'histoire naturelle de l'infection à VHC chez les malades hémophiles est semblable à celle observée dans les autres populations contaminées par le VHC avec une mortalité hépatique de 3 % après en moyenne 13 ans d'évolution [2], [3], et un risque de décompensation hépatique de 10,8 % après 20 ans d'évolution [4]. Comme dans les autres populations infectées par le VHC, on note le rôle péjoratif de l'âge à la contamination sur la progression de la fibrose et le risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire [5]. Toutes les études montrent que la coinfection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), fréquente dans cette population, entraîne une mortalité hépatique beaucoup plus fréquente chez les malades contaminés entre l'âge de 25 et 44 ans (17,1 % vs 2,2 % en cas d'infection à VHC isolée), mais aussi de façon moins marquée chez les malades contaminés plus tard (18,7 % vs 14,3 %) [3], [6]. Par ailleurs, l'infection par le VHC, notamment le génotype 1, pourrait accélérer l'évolution de l'infection à VIH avec une évolution plus rapide vers le sida et une augmentation de la mortalité liée au VIH [7].
Chez les malades thalassémiques, la prévalence du VHC est importante, entre 25 et 75 %, en rapport avec les transfusions multiples [8], [9], avec parfois de multiples épisodes d'hépatite aiguë expliquant la présence possible de coinfections par plusieurs génotypes [10]. Elle conduit à une mortalité hépatique plus importante favorisée par la surcharge en fer induite par les transfusions itératives [11]. Le traitement de l'hépatite chronique C dans ces populations est donc souhaitable.
Chez les malades dialysés, l'infection par le VHC est fréquente avec une prévalence qui varie entre 10 et 65 % en fonction des zones géographiques, avec en Europe un gradient croissant nord-sud [12] [13] [14] [15]. La prévalence du VHC est associée à la durée de l'hémodialyse et au nombre d'unités de produits sanguins transfusés [13], [14]. Elle a diminué de façon importante avec le développement des mesures d'hémovigilance [16] et le respect des précautions universelles d'hygiène [17], mais des cas d'infection sporadique persistent [18]. L'histoire naturelle du VHC chez les malades dialysés est mal connue. Elle semble, pour certains, plus sévère que dans les autres populations avec une diminution de la survie à 8 ans, de 52 à 32 % [19]. La diminution de la survie serait liée en partie à l'intensité de l'activité nécrotico-inflammatoire et à la fréquence de la fibrose observées chez 79 % des malades dialysés infectés par le VHC avec 11 % de cirrhose [20]. Cela n'a toutefois pas été retrouvé par d'autres équipes [21]. Chez les transplantés rénaux, les premières études ne montraient pas de diminution de la survie en fonction du statut VHC, malgré une virémie plus élevée et une détérioration histologique plus fréquente [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28]. Les études plus récentes, surtout avec des suivis supérieurs à 10 ans, montrent une diminution significative de la survie du malade et du greffon en cas d'infection par le VHC [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35]. Ce pronostic péjoratif à moyen terme est lié à des décès d'origine hépatique ou à des sepsis majorés par l'existence d'une cirrhose dans un contexte d'immunosuppression [35], [36]. Chez le transplanté rénal, l'infection par le VHC peut entraîner une hépatite cholestastique fibrosante [37] ; elle peut aussi être responsable de glomérulopathies (cryoglobulinémie mixte, glomérulonéphrite membranoproliférative) qui peuvent mettre en jeu la fonction du greffon [38], [39] ; enfin l'hépatite chronique C augmente le risque d'hépatotoxicité à l'azathioprine [40]. Ces éléments posent la question des traitements antiviraux chez les malades dialysés ayant une maladie active ou d'évolution fibrosante, candidats ou non à la transplantation rénale, et chez les malades transplantés avec une maladie sévère.
Le traitement par interféron ou par l'association interféron et ribavirine s'accompagne d'effets secondaires neuropsychiques à type d'irritabilité, d'anxiété et de dépression dans environ 30 à 40 % des cas [41]. Ces manifestations peuvent être sévères, avec des tentatives de suicide chez 1,4 % des malades traités dans le cadre d'études contrôlées contre 0,02 à 0,06 % dans la population générale [42], [43]. Ainsi, il était recommandé, notamment lors de la conférence de consensus américaine, de ne pas traiter par l'interféron les malades ayant une maladie psychiatrique évolutive, des antécédents de dépression sévère et des antécédents de tentative de suicide [44]. Cependant, les malades atteints d'hépatite chronique C ont une dépression de degré variable dans 20 à 30 % des cas contre 6 à 9 % dans la population générale [45], [46]. Cette dépression et cette anxiété sont sans doute en rapport avec le stress psychologique lié au caractère chronique de la maladie et aux incertitudes du futur [47]. De plus, de nombreux malades ont des antécédents d'usage de drogue par voie intraveineuse et un certain nombre ont une consommation excessive d'alcool. Ces deux derniers éléments sont souvent associés à une haute fréquence (50-80 %) de troubles psychologiques souvent latents [48], [49]. Dans une étude, chez les vétérans américains, sur 1 000 malades atteints d'hépatite chronique C, plus de 40 % d'entre eux avaient une maladie psychiatrique associée, dont 21 % avaient une schizophrénie [50]. Ainsi, un nombre important de malades atteints d'hépatite chronique C sévère présente des antécédents ou une maladie psychiatrique associée posant des problèmes particuliers pour le traitement antiviral de leur hépatite.
Traitement de l'hépatite chronique C chez les malades atteints d'hémopathie
Hémophiles
L'hépatite chronique C, compte tenu de son pronostic chez les malades hémophiles, doit être traitée, y compris chez les malades coinfectés par le VIH. La surcharge ferrique induite par les transfusions multiples peut diminuer l'efficacité de l'interféron [51]. La charge virale C chez les malades hémophiles semble supérieure à celle des autres groupes de malades infectés par le VHC, et ce, indépendamment de la coinfection VIH qui augmente la charge virale [52]. Chez les hémophiles, la ponction biopsie hépatique ne peut être faite que dans des conditions très strictes avec contrôle des facteurs de coagulation avant, pendant et après la biopsie et administration d'acide tranéxamique (Exacyl®), de desmopressine (Minirin®) et de facteurs VIII ou IX pendant cette période [53]. Ainsi, au cours du traitement par l'interféron ou par bithérapie interféron et ribavirine, l'étude histologique du foie n'a été réalisée que dans un petit nombre d'études [53] [54] [55] [56] [57] [58]. La plupart de ces études montre une amélioration histologique en fin de traitement ou à distance chez les malades traités par la bithérapie [54], [58].
Chez les malades hémophiles traités par l'interféron en monothérapie, la tolérance du traitement est bonne dans la plupart des études, à l'exception d'une étude où 41,4 % des malades ont arrêté le traitement, mais de façon justifiée, selon les auteurs, chez uniquement 12 % d'entre eux [59]. La réponse biochimique et virologique prolongée GCB-04-2002-26-HS2-0399-8320-101019-ARTest faible, proche de celle observée chez les malades non hémophiles, cela tenant compte du fait que les malades hémophiles sont préférentiellement contaminés par un VHC de génotype 1 avec une charge virale élevée. Les facteurs prédictifs de réponse sont les mêmes que ceux rapportés dans les autres populations de malades atteints par le VHC (génotype non 1, charge virale faible, jeune âge à la contamination et faible durée d'infection) [55], [56], [60] [61] [62] [63]. En cas de coinfection VHC/VIH, la réponse au traitement par l'interféron est mauvaise, de même que chez les malades coinfectés par plusieurs virus (VIH, VHC, virus de l'hépatite G et virus TT) [63], [64].
La bithérapie, comme chez les non-hémophiles, donne de meilleurs résultats que l'interféron seul et doit être le traitement de première intention dans cette population GCB-04-2002-26-HS2-0399-8320-101019-ART[53], [62], [65]. La tolérance de la bithérapie semble voisine chez le malade hémophile et le malade non hémophile, avec un taux d'arrêt de traitement de 10 à 18 % [53], [62]. Les facteurs prédictifs de réponse prolongée sont les mêmes (génotype non 1, jeune âge à la contamination et faible durée de l'infection). Dans l'étude de Fried et al. [62], la réponse virologique prolongée était de 59 % pour les adolescents de moins de 18 ans traités par bithérapie contre 13 % (p < 0,001) pour les adultes. Enfin, on note dans cette population la valeur prédictive de la négativation ou de la diminution de plus d'un log de la charge virale à 2 mois de traitement [65]. La bithérapie a permis d'obtenir de bons résultats chez des malades hémophiles coinfectés par le VHC et le VIH avec 40 % de réponse prolongée chez 20 malades traités par l'interféron 3 MUI _ 3/semaine et ribavirine 800 mg/j pendant 1 an. Ces malades étaient sous HAART et avaient un taux moyen de CD4 de 490 cellules/mL et une charge virale VIH faible ou nulle [66]. Plusieurs cas d'acidose lactique parfois mortelle ont été rapportés chez des malades sous bithérapie et prenant des inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase, nécessitant une surveillance accrue chez ces malades [66].
En cas de cirrhose décompensée ou de carcinome hépatocellulaire de petite taille, la transplantation hépatique est nécessaire. Celle-ci permet de corriger l'hémophilie, mais la survie est affectée par la récidive virale C et la survie à 1 et 3 ans est moins bonne chez les malades coinfectés par le VIH (67 % et 23 % vs 90 % et 83 %, p = 0,0003) [67].
Il n'y a actuellement aucune étude publiée chez les malades hémophiles avec le traitement associant l'interféron pégylé et la ribavirine, mais la tolérance et l'efficacité pourraient être voisines de celles observées chez les malades non hémophiles [68], [69].
Thalassémiques
Chez les malades thalassémiques, l'hépatite chronique C doit être traitée compte tenu du pronostic hépatique. La surcharge ferrique induite par les transfusions multiples diminue l'efficacité de l'interféron [70]. La biopsie hépatique percutanée permet d'apprécier l'intensité des lésions et l'importance de la surcharge ferrique. Elle s'accompagne d'un faible taux de complications hémorragiques (0,5 %) [71].
Chez les malades thalassémiques traités par l'interféron, la tolérance du traitement est bonne. La plupart des études ont été réalisées chez des enfants ou des adultes jeunes. La réponse virologique prolongée varie de 40 à 57 % [72] [73] [74] [75] [76] [77]. Il n'existe pas d'effet dose [73], mais la plupart des études ont utilisé un traitement d'induction [73], [75], [76]. Les facteurs prédictifs de réponse sont l'absence de cirrhose, [71], [76] et le génotype non 1 [76]. La plupart des études montrent une diminution de l'activité nécrotico-inflammatoire chez les répondeurs [74], [76].
La bithérapie associant l'interféron (3 MUI _ 3/semaine) et la ribavirine (1 g/j) pendant 6 mois a été utilisée dans une étude pilote chez des malades non répondeurs à l'interféron, dont 80 % avaient une cirrhose et 45 % un génotype 1. Une réponse virologique prolongée a été observée chez 45,5 % des malades [78]. Cette réponse s'est accompagnée d'une augmentation des besoins transfusionnels pendant la durée du traitement. Cet effet secondaire est largement compensé par les bénéfices du traitement, mais justifie que la bithérapie ne soit proposée que chez les malades non répondeurs à l'interféron.
L'efficacité de la bithérapie associant l'interféron pégylé et la ribavirine n'a pas été évaluée chez les malades thalassémiques, mais les bénéfices de ce type de traitement observés chez les malades non thalassémiques pourraient être retrouvés chez les malades thalassémiques.
Les malades thalassémiques peuvent être guéris par une transplantation allogénique de moelle. Dans cette situation, l'hépatite chronique C augmente le risque de maladie veino-occlusive et diminue la survie [79]. Il est donc important de discuter le traitement de l'hépatite chronique C avant la transplantation de moelle. Cependant, une étude a montré, dans cette situation, l'efficacité du traitement par interféron, avec 50 % de réponse virologique prolongée, sans dommage pour la greffe de moelle quand le traitement est réalisé plus de 2 ans après la greffe de moelle [80]. De façon anecdotique, la ribavirine a été utilisée chez les malades ayant un purpura thrombopénique associé au VHC [81], [82].
Traitement de l'hépatite chronique C chez les malades ayant une néphropathie
Dialysés
Nous n'aborderons pas ici le traitement préventif qui consiste en la mise en place des différentes mesures préventives : dépistage systématique des dons du sang et d'organes, utilisation de l'érythropoïétine et respect des règles d'hygiène universelles. L'objectif du traitement chez les malades hémodialysés est l'obtention d'une éradication virale afin de diminuer la mortalité et la morbidité dues au VHC en l'absence de transplantation rénale ou après transplantation rénale si elle est envisagée.
L'évaluation de la sévérité des lésions hépatiques chez le malade dialysé est indispensable. Plusieurs études ont montré des degrés d'atteinte histologique variés, allant d'un foie quasiment normal à la cirrhose, et ce indépendamment de l'âge, de la durée de l'hémodialyse, du nombre de culots sanguins transfusés, de la charge virale, du génotype ou de l'activité de l'ALAT [21], [83], [84]. Il semble qu'une activité élevée de GGT et d'ASAT soit significativement associée avec une atteinte histologique hépatique plus sévère [83], [85]. Il semble que l'histoire naturelle de l'infection par le VHC soit plus lente et moins agressive chez les malades dialysés que chez les transplantés rénaux [86]. La progression vers la fibrose de l'hépatite C chez ces malades semble, comme chez les malades non dialysés, être corrélée à l'infection chronique par d'autres virus (VHB) et favorisée par d'autres facteurs hépatotoxiques (alcool, fer) [87].
L'évaluation histologique a aussi pour but principal de rechercher une cirrhose qui contre-indique une transplantation rénale seule, en raison du pronostic péjoratif des cirrhoses en cas de transplantation rénale. Dans ce cas, une double transplantation foie-rein doit être envisagée. L'évaluation du bénéfice à long terme du traitement antiviral chez les malades dialysés, particulièrement chez les malades secondairement transplantés du rein est nécessaire. L'étude de Casanovas-Taltavull et al. [88] a porté sur le devenir de 29 malades hémodialysés non cirrhotiques candidats à la greffe rénale traités par l'interféron alpha pendant 6 mois à la dose de 3 MU après chaque séance d'hémodialyse, puis par 1,5 MU après chaque séance d'hémodialyse pendant les 6 mois suivants. Soixante-quatre % des malades avaient un ARN du VHC négatif persistant après traitement. Une greffe rénale a été réalisée chez 14 malades. Huit malades parmi les 9 répondeurs à long terme gardaient une virémie indétectable après un suivi moyen de 41 mois. Ces résultats encourageants suggèrent le bénéfice d'un traitement antiviral avant la transplantation rénale, ce qui évite les conséquences éventuelles du traitement par l'interféron après la greffe sur la survie du rein greffé.
Dix études, comportant 194 malades, ont testé l'efficacité et la tolérance de traitements antiviraux chez les malades hémodialysés [89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] GCB-04-2002-26-HS2-0399-8320-101019-ART. L'interféron alpha a été utilisé à la dose de 3 MU, 3 fois par semaine, dans la majorité de ces études pendant une durée de 6 à 12 mois. Les résultats en termes de réponse virologique prolongée étaient supérieurs à ceux observés chez les malades non dialysés : entre 20 et 90 % selon les séries en fonction de la dose et de la durée du traitement avec un effet dose et durée [91], [95], [97] GCB-04-2002-26-HS2-0399-8320-101019-ART. L'amélioration histologique est fréquente, même en l'absence d'efficacité virologique [92]. La tolérance du traitement par interféron est moins bonne chez les malades dialysés par rapport aux malades non dialysés, avec 20 à 40 % d'interruption thérapeutique, en particulier à cause de la survenue d'effets secondaires cardio-vasculaires, d'anémie, de résistance à l'érythropoïétine et de symptômes généraux à type d'amaigrissement [97]. Ces effets secondaires sont en partie la conséquence de la toxicité rénale de l'interféron ou de l'aggravation de la maladie rénale sous-jacente. Ces effets secondaires sont aussi en rapport avec une pharmacocinétique différente de l'interféron liée à une élimination rénale moins rapide entraînant une accumulation [99]. De même, l'efficacité supérieure du traitement par l'interféron chez les malades dialysés est probablement en rapport avec des différences pharmacocinétiques incluant une augmentation de la demi-vie de l'interféron. L'utilisation d'interféron pégylé ne peut être actuellement recommandé en raison du risque potentiel d'augmentation des effets secondaires. Les premiers essais de pharmacocinétique chez des malades insuffisants rénaux indemnes d'hépatite chronique C semblent montrer une bonne tolérance de l'interféron pégylé alpha-2a [100].
La persistance d'une charge virale détectable à 2 mois de traitement pourrait prédire qu'il n'y aura pas d'éradication virale durable, ce qui justifie l'arrêt du traitement si l'objectif thérapeutique n'était que virologique chez un candidat à la transplantation rénale [97]. Au contraire, le traitement pourra être poursuivi si l'objectif est au moins une amélioration histologique chez un dialysé ayant une maladie hépatique sévère [92], [97].
Nous ne disposons pas d'études concernant l'association avec la ribavirine. La ribavirine est contre-indiquée chez les malades insuffisants rénaux (à partir d'une créatininémie supérieure ou égale à 200/mmol/L) pour des raisons pharmacocinétiques liées à l'accumulation de métabolites de la ribavirine dans les érythrocytes, responsable d'une majoration de l'anémie hémolytique associée à la ribavirine, avec des risques d'anémie sévère et prolongée malgré l'augmentation des doses d'érythropoïétine [101].
La survenue d'une hépatite aiguë, qui est une situation observée en dialyse avec une incidence annuelle de 2,6 % [102], [103], doit conduire à un traitement antiviral. L'interféron est alors aussi efficace que chez les malades non dialysés [104]. Une réponse virologique prolongée est observée chez 26 et 51 %, respectivement, des dialysés traités par 3 MU et 6-10 MU d'interféron pendant 3 mois. Une étude récente chez des malades non dialysés atteints d'hépatite aiguë C par l'interféron (5 MU quotidiens pendant 4 semaines, puis 3 fois par semaine pendant 20 semaines supplémentaires) rapporte un taux de succès de 98 %. Ce schéma renforcé pourrait être proposé aux malades dialysés, sous réserve de sa tolérance [105].
Transplantés rénaux
L'objectif du traitement de l'hépatite chronique C chez les malades transplantés rénaux est d'obtenir une éradication virale afin de diminuer la mortalité et la morbidité induites par le VHC. Il est établi que le VHC aggrave la mortalité à long terme (plus de 10 ans) des malades transplantés rénaux [30], [34], [35], [106] [107]. Ainsi, comparativement à des sujets transplantés rénaux non infectés par le VHC, la mortalité totale est supérieure (13,4 % vs 4,9 %), la mortalité par cause hépatique est aussi supérieure (5,4 % vs 0,3 %) et la mortalité par sepsis également (3,5 % vs 0,6 %) [108]. Dans la majorité des cas, l'infection par le VHC est présente avant la transplantation ; cependant, un faible pourcentage de malades est infecté en période péri-opératoire [30]. Aucun facteur virologique tel que la charge virale, le génotype ou la complexité des quasi-espèces ne semble significativement influencer le pronostic des lésions hépatiques des malades transplantés rénaux [109].
Peu d'études ont été publiées sur le traitement par l'interféron de l'hépatite chronique C chez les malades transplantés rénaux [110] [111] [112] [113] GCB-04-2002-26-HS2-0399-8320-101019-ART. Les deux principales études, incluant 13 et 14 malades, rapportent une efficacité très faible, avec 8 à 25 % de réponse virologique en fin de traitement, et une absence de réponse virologique prolongée. Elles montrent surtout la survenue de complications majeures à type de rejet du greffon, d'insuffisance rénale aiguë et de perte du greffon. De ce fait, l'interféron alpha est contre-indiqué en raison d'une faible efficacité virologique, probablement due à la présence de 3 facteurs de mauvaise réponse que sont la fréquence du génotype 1b, la charge virale élevée [110], [111] et le risque majoré de rejet du greffon [114], [115].
La ribavirine a été utilisée en monothérapie [115] avec une normalisation fréquente de l'activité des aminotransférases et une diminution de la charge virale, mais sans arrêt de la réplication. Son bénéfice à long terme reste à démontrer [115], [116].
La bithérapie interféron-ribavirine n'a pas été utilisée en raison du risque de rejet rénal induit par l'interféron, malgré son efficacité et l'absence de rejet chez le transplanté hépatique [117].
Le mycophénolate mofétil (Cellcept®) pourrait théoriquement avoir une action antivirale sur le VHC puisqu'il inhibe, comme la ribavirine et d'autres analogues nucléosidiques en cours de développement, la voie de l'IMPDH (inosine monophosphate déshydrogénase) impliquée dans la réplication virale. Cependant, une étude n'a pas montré de diminution de la charge virale C sous traitement immunosuppresseur utilisant le mycophénolate mofétil chez des malades transplantés infectés par le VHC et en rejet chronique [118]. Enfin, l'amantadine a fait l'objet d'une étude pilote sur 9 malades greffés rénaux ; celle-ci n'a pas montré d'efficacité sur la charge virale C [119].
Traitement de l'hépatite chronique C chez les malades ayant une maladie psychiatrique
Plusieurs cas de succès thérapeutiques de l'interféron ou de la bithérapie interféron-ribavirine chez des malades psychiatriques atteints d'hépatite C ont été rapportés dans la littérature [120], [121]. Van Thiel et al. [122] ont montré, dans le cadre d'une étude pilote sur 31 malades (12 schizophrénies, 6 psychoses maniacodépressives, 13 dépressions) traités pour leur affection psychiatrique et stabilisés, qu'un traitement par l'interféron à forte dose (5 MU _ 3/semaine : 17 malades, 5 MU/jour : 14 malades) pendant six mois n'avait entraîné une exacerbation de la maladie psychiatrique nécessitant l'arrêt du traitement que chez deux malades. Ce bon résultat nécessite une étroite collaboration entre psychiatre et hépatologue et une stabilisation de la maladie psychiatrique sous traitement préalable, avant tout traitement antiviral. Ho et al. [123] dans une étude rétrospective portant sur 33 malades atteints d'hépatite chronique C, dont 19 avaient une maladie psychiatrique évolutive, ont montré qu'un traitement par l'interféron à forte dose initiale pendant 12 mois s'accompagnait d'un taux important d'arrêt du traitement (42 %). Les malades ayant une maladie psychiatrique préalable au traitement avaient plus d'effets secondaires que les autres malades (68 % vs 29 %, p = 0,02). Des effets secondaires psychiatriques majeurs ont été observés chez 24 % des malades, avec une fréquence accrue bien que non significative dans le groupe de malades ayant une maladie psychiatrique préalable (32 % vs 14 %, p = 0,25). Dans cette étude, un malade est décédé des suites d'une intoxication volontaire médicamenteuse par surdosage en propoxyphène et, parmi les six malades ayant une maladie psychiatrique préalable qui ont développé des effets secondaires psychiatriques, 3 ont dû arrêter le traitement.
Les données de la littérature sont donc limitées et parfois contradictoires. La consultation psychiatrique préalable est importante, autant par la prise en charge qu'elle initie, et qu'il est intéressant de poursuivre pendant le traitement, que par le caractère prédictif de cette consultation initiale [44], [124]. Des différences mineures dans l'incidence des troubles neuropsychiques induits par l'interféron ont été rapportées dans la littérature [125]. Cependant, récemment, une diminution significative des troubles psychiques a été observée avec la bithérapie associant l'interféron pégylé alpha-2a (Pegasys®) et la ribavirine (21 % vs 30 %, p < 0,001) par rapport à l'association classique interféron et ribavirine [69], [126]. Plusieurs études ont montré l'intérêt d'un traitement antidépresseur préventif ou curatif chez les malades sous interféron ou sous association interféron et ribavirine pour le contrôle ou la prévention des effets neuropsychiques de ces traitements [127] [128] [129] [130] [131] [132] [133].
En l'absence d'études satisfaisantes sur le traitement de l'hépatite chronique C chez les malades ayant une maladie psychiatrique stabilisée concomitante, il semble raisonnable de proposer un traitement antiviral chez les malades ayant une maladie hépatique sévère déterminée histologiquement, à la condition que le malade et son entourage aient été prévenus des effets secondaires possibles, que le psychiatre du malade ait donné son accord, que le suivi psychiatrique soit renforcé pendant le traitement et qu'il existe une collaboration étroite entre le psychiatre et l'hépatologue responsables du traitement. L'utilisation d'auto-questionnaire d'évaluation de la dépression dans cette situation est sans doute utile [41], [134].
Conclusion
Chez les malades hémophiles, l'intérêt et le bénéfice d'un traitement par la bithérapie interféron et ribavirine est démontré chez les malades infectés par le VHC, y compris chez les malades coinfectés par le VIH. La tolérance et l'efficacité sont voisines de celles observées chez les malades non hémophiles. La bithérapie par interféron pégylé et ribavirine pourrait donner de meilleurs résultats.
Chez les malades thalassémiques infectés par le VHC, l'intérêt et le bénéfice d'un traitement par l'interféron sont démontrés. Les résultats de l'interféron pégylé devraient être meilleurs. L'association de la ribavirine entraîne une augmentation de la réponse avec cependant une augmentation transitoire des besoins transfusionnels. L'association interféron-ribavirine doit donc être réservée aux non-répondeurs à la monothérapie dans l'attente d'études complémentaires sur l'association interféron pégylé et ribavirine. Après transplantation allogénique de moelle, le traitement par l'interféron semble possible.
Chez les malades dialysés ayant une infection chronique par le VHC, une ponction biopsie hépatique doit être réalisée par voie transveineuse pour déterminer l'activité nécrotico-inflammatoire de la maladie hépatique et le degré de fibrose. Chez les malades dialysés non candidats à la transplantation rénale, l'indication d'un traitement par l'interféron, dont les résultats semblent meilleurs que dans la population générale, sera restreinte aux maladies hépatiques actives et fibrosantes. L'objectif est l'arrêt prolongé de la réplication virale, synonyme de guérison, mais aussi l'amélioration des lésions histologiques et de la fibrose qui sont souvent obtenues, même en l'absence d'éradication virale. Chez le malade dialysé candidat à la transplantation rénale, les études rapportées à ce jour montrent un rapport bénéfice-risque favorable au traitement par interféron. Celui-ci sera proposé plus facilement, y compris chez les malades ayant une maladie hépatique peu active. Chez les malades dialysés non traités, une surveillance histologique est proposée tous les 3 à 5 ans afin de détecter une détérioration histologique. Enfin, dans les rares cas d'hépatite aiguë C, un traitement par interféron à forte dose est légitime.
Chez les malades infectés par le VHC ayant une maladie psychiatrique stabilisée, un traitement antiviral de l'hépatite C ne doit être envisagé qu'en cas d'atteinte histologique sévère et après information du malade et de sa famille, discussion et évaluation préalable avec le psychiatre traitant et avec un suivi rapproché et conjoint du psychiatre et de l'hépatologue.
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