Deux catégories de tests virologiques peuvent être utilisées dans la prise en charge et le suivi des malades infectés par le virus de l'hépatite C (VHC). Les uns détectent des anticorps spécifiques, marqueurs indirects de l'infection ; les autres mettent en évidence, quantifient et/ou caractérisent les constituants des particules virales (ARN génomique et antigènes viraux), marqueurs directs de l'infection. Ces tests jouent aujourd'hui un rôle de premier plan dans le diagnostic de l'infection, l'orientation des choix thérapeutiques et l'évaluation de la réponse virologique au traitement.
Les tests virologiques disponibles
Marqueurs indirects
Tests sérologiques de détection des anticorps anti-VHC
Les anticorps anti-VHC peuvent être détectés dans le sérum ou le plasma par des tests immuno-enzymatiques de type " enzyme-linked immunosorbent assay " (ELISA), fondés sur l'utilisation de microplaques ou de billes de polystyrène couvertes d'antigènes viraux. Différents kits commerciaux, dits "de troisième génération", peuvent être utilisés. Ils détectent des mélanges d'anticorps dirigés contre plusieurs épitopes viraux, souvent identiques d'un kit à l'autre tableau I. La spécificité des tests ELISA de troisième génération est de l'ordre de 99 % [1]. Leur sensibilité chez les malades atteints d'hépatopathie chronique ayant un ARN viral détectable est en moyenne de 97,2 % (intervalle de confiance à 95 % : 92,0 %-99,0 %) [2]. À la différence des tests de première et de deuxième génération qui ne sont plus commercialisés en France, la sensibilité des tests de troisième génération semble satisfaisante chez les hémodialysés ou les sujets infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), en l'absence d'immunodépression profonde [2], [3]. En revanche, les anticorps peuvent être indétectables malgré l'existence d'une réplication virale chez les malades ayant une immunodépression profonde, quelle qu'en soit la cause. Les tests de troisième génération peuvent également être négatifs au cours d'une hépatite aiguë C du fait de l'absence d'anticorps circulants lorsque la séroconversion survient après l'épisode aigu [4] [5] [6].
Des tests de confirmation de la présence des anticorps anti-VHC fondés sur le principe de l'immunoblot ont été utilisés pendant de nombreuses années. Ces tests avaient une utilité pour éliminer les réactions faussement positives observées lors du dépistage systématique des anticorps anti-VHC chez les donneurs de sang. Ils ne sont plus utiles aujourd'hui car, depuis juillet 2001, tous les dons de sang sont testés pour la présence de l'ARN du VHC par une technique de biologie moléculaire [7], [8]. Les tests immunoblot n'apportent par ailleurs aucune information utile chez les sujets ayant une hépatopathie aiguë ou chronique et des anticorps anti-VHC détectés par un test ELISA [9].
Tests sérologiques de détermination du génotype
Le génotype du VHC peut être déterminé indirectement par la mise en évidence d'anticorps spécifiques des 6 types par un test ELISA compétitif, selon une technique improprement baptisée " sérotypage " (Murex® HCV Serotyping 1-6 Assay, commercialisé en France par Abbott Diagnostic, Chicago, Illinois). L'incapacité de ce test à identifier les sous-types ne pose pas de problème pratique, car seule l'identification du type est utile à la prise en charge thérapeutique. Le test de sérotypage est positif et interprétable (présence d'anticorps spécifiques de type) chez environ 90 % des sujets ayant une hépatite chronique C immunocompétents et la concordance avec les tests moléculaires de détermination du génotype est globalement de l'ordre de 95 %, meilleure pour le type 1 que pour les autres types [10], [11]. La sensibilité du test est moins bonne chez les malades immunodéprimés [12], [13]. Des réactivités mixtes peuvent être observées, mais on ne sait pas si elles témoignent de réelles infections mixtes ou de réactivités croisées entre types différents [10], [13].
Marqueurs directs
Tests de détection qualitative de l'ARN du VHC
Les tests de détection qualitative de l'ARN du VHC, qui ne permettent pas de mesurer la charge virale, sont toujours utilisés, car ils sont en général plus sensibles que les tests quantitatifs, c'est-à-dire capables de détecter des quantités plus faibles d'ARN viral dans le sérum ou le plasma des malades. Ces tests sont fondés sur le principe de l'amplification de la cible, c'est-à-dire la synthèse au cours d'une réaction enzymatique cyclique d'un grand nombre de copies du génome viral qui peuvent ensuite être détectées par différentes méthodes. La " polymerase chain reaction " (PCR) utilise une ADN polymérase thermostable et des cycles successifs de températures différentes pour synthétiser des copies d'ADN double-brin [14]. La " transcription-mediated amplification " (TMA) utilise une T7 ARN polymérase à température constante pour synthétiser des copies d'ARN simple-brin [15]. Les caractéristiques techniques des tests commerciaux disponibles sont présentées dans le tableau II.
Tests de mesure de la charge virale
La charge virale peut être mesurée dans le sérum ou le plasma par deux types de techniques : les techniques d'amplification de la cible et les techniques d'amplification du signal.
a. Techniques d'amplification de la cible (PCR ou TMA). Les techniques actuelles de quantification sont fondées sur une amplification compétitive de l'ARN viral avec un ARN synthétique dont une quantité connue est ajoutée à l'échantillon au début de la réaction. La charge virale est calculée par comparaison à une courbe standard établie en parallèle. Ces techniques compétitives seront vraisemblablement remplacées par la PCR dite " en temps réel ", où la quantification de l'ARN se fait pendant la réaction dans le tube fermé [16] [17] [18]. Cette technique quantitative très sensible pourrait permettre la disparition des techniques purement qualitatives de détection de l'ARN viral ; elle est très spécifique et permet la quantification de la charge virale sur un intervalle de valeurs étendu.
b. Techniques d'amplification du signal. Elles sont aujourd'hui exclusivement représentées par la méthode des " ADN branchés ", qui permet la détection sans amplification de faibles quantités d'ARN viral après hybridation à un support solide.
Les caractéristiques des tests de mesure de la charge virale disponibles dans le commerce sont présentées dans le tableau III. L'intervalle de quantification linéaire de ces tests peut être augmenté en retestant après dilution les échantillons donnant une valeur supérieure à la limite supérieure de quantification du test. La spécificité des tests de mesure de la charge virale est de l'ordre de 98 % à 99 % et le génotype viral n'affecte pas leur exactitude. Une unité standardisée de mesure de la charge virale du VHC est aujourd'hui disponible : l'unité internationale (UI)/ml [19]. Elle doit être utilisée, quelle que soit la technique employée, à l'exclusion de toute autre unité de mesure. Il est recommandé de ne pas tenir compte de différences ou de variations de moins de ± 0,5 log (c'est-à-dire de variations de moins d'un facteur 3).
Tests moléculaires de détermination du génotype
La détermination du génotype peut être réalisée par des techniques de biologie moléculaire, toutes fondées sur une PCR initiale (techniques dites de " génotypage "). La méthode de référence est le séquençage direct de la région NS5B du génome viral, suivi de l'alignement de la séquence obtenue avec des séquences de référence et de leur analyse phylogénique. En pratique clinique, le génotype peut être déterminé par séquençage direct après PCR de la région 5'non codante du génome viral, suivi d'une comparaison à une banque de séquences, ou par hybridation inverse des produits de PCR de la région 5'non codante à des bandelettes de nitrocellulose portant des sondes oligonucléotidiques spécifiques des principaux types et sous-types tableau IV. Les erreurs de typage par ces méthodes (hybridation inverse ou séquençage dans la région 5'non codante) sont exceptionnelles. En revanche, le sous-type est erroné dans 10 à 25 % des cas [Pawlotsky JM, Dussaix E, résultats non publiés, 20]. Cela est lié à la région étudiée et non à la technique et n'a pas de conséquences fâcheuses, puisque seul le type a une utilité clinique.
Tests de détection et de quantification de l'antigène de capside du VHC
Un test ELISA de détection qualitative de l'antigène de capside du VHC a été développé pour permettre de réduire la fenêtre sérologique précédant la séroconversion en qualification des dons de sang [21], [22]. Par ce test, l'antigène de capside est détecté en moyenne un à deux jours après l'ARN viral, alors que la fenêtre sérologique est en moyenne de 7 à 8 semaines [23] [24] [25].
Un test ELISA quantitatif utilisant le même anticorps monoclonal et comportant une étape préliminaire de dissociation des complexes antigène-anticorps a également été développé pour être utilisé dans la prise en charge des malades infectés par le VHC (Total HCV core Ag assay, Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, New Jersey) [26]. Le titre d'antigène de capside circulant est corrélé à la charge virale et sa mesure peut être utilisée comme un marqueur de celle-ci. La détection-quantification de l'antigène de capside du VHC est cependant moins sensible que les tests moléculaires pour la mise en évidence d'une réplication virale, puisqu'il ne détecte pas la réplication en deçà d'une charge virale de l'ordre de 20 000 UI/ml [Bouvier-Alias et al., soumis pour publication].
Utilisation pratique
Remarque préliminaire : dans ce chapitre sont discutées les indications de la " recherche d'ARN viral par une technique sensible " dont l'objectif est de mettre en évidence l'existence d'une réplication virale par la méthode la plus sensible possible et les indications de la " mesure de la charge virale " dont l'objectif est de quantifier l'ARN viral circulant afin d'évaluer l'importance de la réplication. La " recherche d'ARN viral par une technique sensible " peut être réalisée soit par un test purement qualitatif, de type PCR ou TMA, soit par une technique de quantification de l'ARN du VHC. Il est souhaitable d'utiliser des tests dont le seuil de sensibilité est inférieur ou égal à 50 UI/ml. Les tests purement qualitatifs disponibles sur le marché atteignent ces niveaux de sensibilité tableau I. Ce n'est pas le cas de l'ensemble des tests quantitatifs disponibles tableau III, mais de nouveaux tests plus sensibles seront développés dans le futur qui pourraient être utilisés à la place des tests qualitatifs.
Diagnostic de l'infection
Peu d'éléments nouveaux ont été publiés depuis la conférence de consensus internationale sur l'hépatite C de février 1999. Les recommandations en matière de diagnostic de l'infection ne doivent donc pas être modifiées [27].
Diagnostic de l'hépatite aiguë
La réplication virale est détectable une à deux semaines après la contamination. Au moment de l'hépatite aiguë, les anticorps anti-VHC ne sont présents que dans 50 % à 70 % des cas. Chez les autres malades, ils apparaissent trois à six semaines après l'épisode aigu [3] [4] [5]. Au cours d'une hépatite aiguë, les anticorps anti-VHC et l'ARN du VHC doivent être recherchés, respectivement par un test ELISA et par une technique moléculaire sensible, en même temps que les autres marqueurs d'hépatites virales [27]. En l'absence de tout marqueur sérologique d'hépatites virales, la présence de l'ARN du VHC permet le diagnostic d'hépatite aiguë C qui sera confirmé quelques semaines plus tard par une nouvelle recherche d'anticorps anti-VHC montrant la séroconversion [27]. L'absence d'anticorps et d'ARN viral rend le diagnostic d'hépatite aiguë C hautement improbable. Lorsque les anticorps anti-VHC et l'ARN viral sont simultanément présents, il est difficile de faire la différence entre une hépatite aiguë C, l'exacerbation d'une hépatite chronique C ou une hépatite aiguë d'autre cause survenant chez un porteur chronique du VHC.
Diagnostic de l'hépatite chronique
Les anticorps anti-VHC doivent être recherchés par un test ELISA chez tout malade ayant une hépatopathie chronique. S'ils sont présents, l'ARN viral doit être recherché par une technique sensible et la mise en évidence de la réplication virale permet le diagnostic d'infection chronique par le VHC [9], [27].
L'ARN viral doit également être recherché par une technique moléculaire sensible lorsque l'étiologie virale C d'une hépatopathie chronique est suspectée malgré l'absence d'anticorps anti-VHC. L'hépatite chronique C " séro-négative " est cependant très exceptionnelle chez les sujets immunocompétents. Avec les tests sérologiques actuels, elle peut se voir, mais rarement, chez certains hémodialysés ou en cas d'immunodépression profonde [27]. Chez ces malades, les anticorps anti-VHC peuvent réapparaître au cours du suivi, au gré des fluctuations de l'immunité, donnant l'impression d'une séroconversion chez d'authentiques porteurs chroniques du virus.
Diagnostic de la transmission mère-enfant
Les enfants nés de mères infectées par le VHC restent porteurs d'anticorps spécifiques par transfert passif plusieurs mois après l'accouchement [28] [29] [30]. Le diagnostic de transmission de l'infection de la mère à l'enfant repose sur la recherche de l'ARN viral chez ce dernier par une technique sensible [27]. Cette recherche n'est pas urgente, car son résultat ne débouchera sur aucune décision pratique. Sa date dépend donc essentiellement du niveau d'inquiétude et du besoin d'information des parents. En cas de transmission, l'ARN viral peut être présent dès les premiers jours après l'accouchement. Il peut également devenir détectable plus tard, après une période d'absence de durée variable. Son absence ne prouve donc pas l'absence de transmission du VHC. L'ARN peut enfin être détecté de façon transitoire et l'infection être secondairement éliminée par l'enfant. On peut raisonnablement proposer une recherche d'ARN VHC entre 6 et 12 mois. Le passage à la chronicité de l'infection chez l'enfant doit être suspecté par la persistance des anticorps anti-VHC au-delà d'un an après la naissance et dans ce cas confirmé par la recherche d'ARN VHC [28] [29] [30].
Diagnostic de la transmission après accident d'exposition au sang
En cas de transmission du VHC par blessure avec un objet contaminé par le VHC, la réplication virale est détectable dès la première ou la deuxième semaine après l'accident [3]. Le diagnostic de la transmission repose sur la recherche de l'ARN viral par une technique moléculaire sensible, test qui peut être positif dès la première ou la deuxième semaine après l'accident. Cependant, la recherche de l'ARN viral n'est pas urgente dans la mesure où le traitement ne semble pas lui-même urgent. En effet, on ne sait pas s'il y a un bénéfice à traiter avant l'épisode d'hépatite aiguë, caractérisé par l'élévation de l'activité de l'alanine aminotransférase (ALAT) sérique et par la séroconversion [31].
Pronostic de la maladie
Aucun test virologique n'apporte d'information pronostique sur l'évolution naturelle de la maladie liée au VHC. En particulier, ni le génotype viral, ni la mesure de la charge virale ne sont corrélés à l'activité nécro-inflammatoire, la fibrose ou leur potentiel évolutif à court, moyen ou long terme [27]. Aucun de ces tests ne doit donc être réalisé à cette fin.
Traitement
Le traitement actuel de l'hépatite chronique C est fondé sur l'association de l'interféron (IFN)-a pégylé et de la ribavirine. L'introduction récente de cette association thérapeutique sur la base de résultats cliniques nouveaux oblige à reconsidérer les recommandations des précédentes Conférences de Consensus sur le VHC.
Décision thérapeutique
La décision de traiter une hépatite chronique C est fondée sur deux examens : la recherche de l'ARN viral par une technique sensible et la détermination du génotype qui doivent être réalisées avant la biopsie hépatique. Seuls les malades ayant une réplication virale (détection positive de l'ARN viral) doivent être traités. L'attitude dépend ensuite du génotype.
Chez les malades infectés par un VHC de génotype 2 ou 3, la probabilité d'obtenir une réponse virologique prolongée (c'est-à-dire une guérison définitive de l'infection) est de l'ordre de 80 % avec l'association d'IFN-a pégylé et de ribavirine [32], [33]. Tous ces malades doivent donc être traités en l'absence de contre-indications et ce, indépendamment de l'activité de l'ALAT sérique et du résultat de la biopsie hépatique, dont la réalisation n'est pas indispensable pour la décision thérapeutique.
Chez les malades infectés par un VHC de génotype 1, la probabilité d'obtenir une réponse virologique prolongée est de l'ordre de 45 % [32], [33]. L'indication thérapeutique doit donc tenir compte du pronostic évolutif de la maladie, évalué par l'examen histologique de la biopsie hépatique. Le traitement est indiqué lorsque le score METAVIR est supérieur ou égal à A2F2 (potentiel évolutif élevé), tandis que la surveillance sans traitement est indiquée pour les hépatites dites " minimes ", caractérisées par un score METAVIR inférieur ou égal à A1F1, car ces hépatites ont un potentiel évolutif faible et ce, quelle que soit l'activité de l'ALAT sérique [34], [35]. En l'absence de données suffisantes, la même attitude doit pour l'instant être recommandée pour les malades infectés par un VHC de génotype 4, 5 ou 6.
Choix du traitement optimal
Les données publiées à ce jour n'apportent aucune information sur les possibilités d'utilisation des marqueurs virologiques pré-thérapeutiques pour optimiser la posologie et la durée du traitement par l'IFN-a pégylé et la ribavirine [32], [33]. Il a néanmoins été montré précédemment que les malades infectés par un VHC de génotype 2 ou 3 avaient un taux de réponse prolongé équivalent avec 24 semaines ou 48 semaines de traitement par l'association d'IFN-a recombinant administré trois fois par semaine et de ribavirine [36], [37]. Les résultats avaient conduit à recommander 24 semaines de traitement chez ces malades (27). Dans la mesure où l'association d'IFN-a pégylé et de ribavirine donne des résultats équivalents ou supérieurs à ceux de l'association d'IFN-a recombinant et de ribavirine [32], [33] et où les études pharmacodynamiques démontrent la supériorité de l'administration hebdomadaire d'IFN-a pégylé sur l'administration d'IFN-a recombinant trois fois par semaine [38], [39], il est raisonnable de recommander que les malades infectés par un VHC de génotype 2 ou 3 soient traités pour une durée maximale de 24 semaines par l'association de l'IFN-a pégylé et de la ribavirine. Tous les autres malades (génotype 1 et, en l'absence de données suffisantes, génotypes 4, 5 et 6) doivent être traités 48 semaines. Aucun résultat publié ne permet pour l'instant de savoir si certains de ces malades pourraient bénéficier d'un traitement plus long et si les paramètres virologiques pré-thérapeutiques pourraient être utiles pour en poser l'indication dès le début du traitement.
Les résultats des études associant l'IFN-a pégylé et la ribavirine ne donnent aucune indication permettant d'utiliser la charge virale avant traitement afin d'adapter le schéma thérapeutique, comme cela était possible avec l'association de l'IFN-a recombinant trois fois par semaine et de la ribavirine [32], [33], [36], [37]. La mesure de la charge virale avant le début du traitement ne débouche donc sur aucune décision particulière à cette date et de nouvelles études sont nécessaires pour déterminer son éventuelle utilité. La mesure de la charge virale doit cependant être effectuée avant le début du traitement chez les malades infectés par un VHC de génotype 1 et, par extension, 4, 5 ou 6, car elle servira de référence pour l'étude de la réponse virologique précoce [33]. Elle n'est pas utile chez les malades infectés par un VHC de génotype 2 ou 3.
Suivi virologique des malades traités
Les malades infectés par un VHC de génotype 2 ou 3 ont une forte probabilité de réponse virologique prolongée. Une prédiction précoce des chances de réponse n'est donc pas utile et peu fiable au cours du traitement et ces malades doivent être traités 24 semaines. La réponse virologique (disparition de l'ARN viral) doit être évaluée à la fin du traitement et 24 semaines après son arrêt par une technique qualitative sensible. La présence d'ARN viral à l'arrêt du traitement témoigne de l'échec thérapeutique. L'absence d'ARN viral détectable 24 semaines après l'arrêt caractérise la réponse virologique prolongée, c'est-à-dire le succès thérapeutique. Celui-ci correspond, dans la très grande majorité des cas, à une guérison définitive [40].
Chez les malades infectés par un VHC de génotype 1 (et, en l'absence de résultats spécifiques, chez ceux infectés par un VHC de génotype 4, 5 ou 6), la durée du traitement (48 semaines) et la plus faible probabilité de réponse virologique prolongée justifient l'évaluation précoce de la réponse virologique afin de discuter de l'arrêt éventuel du traitement en fonction de son effet sur la réplication [32], [33]. Pour cela, la charge virale doit être mesurée après 12 semaines de traitement. En l'absence de réduction de celle-ci de plus de 2 log par rapport à la charge virale pré-traitement (division par 100) ou de négativation de la recherche d'ARN viral (si la charge virale de départ est inférieure à 100 fois le seuil inférieur de détection du test), la probabilité de l'échec thérapeutique est de 97 % (valeur prédictive négative) [33]. Le traitement peut donc être arrêté, car une réponse ultérieure est très improbable. Il pourra également être poursuivi sans objectif d'éradication virale si le potentiel évolutif de la maladie hépatique est élevé, afin de ralentir sa progression et d'éviter la survenue des complications si une normalisation de l'activité de l'ALAT a été observée. Si, au contraire, la charge virale a diminué de plus de 2 log ou si l'ARN viral n'est plus détectable à la douzième semaine, le traitement doit être poursuivi jusqu'à la 48e semaine. Les chances de succès définitif sont alors de 65 % [33]. Chez ces malades, la réponse virologique doit être évaluée à la fin du traitement et 24 semaines après son arrêt par une technique sensible de recherche de l'ARN viral. La présence d'ARN viral à l'arrêt du traitement témoigne de l'échec thérapeutique. Son absence 24 semaines après l'arrêt est le signe d'une réponse virologique prolongée, c'est-à-dire du succès thérapeutique.
Cas particuliers
Traitement de l'hépatite aiguë
Des résultats encourageants du traitement de l'hépatite aiguë C par l'IFN-a en monothérapie ont été récemment publiés [41]. Le schéma thérapeutique optimal n'est cependant pas connu et aucune recommandation ne peut être faite [42]. Quelles que soient la posologie et la durée du traitement, la réponse virologique doit être évaluée à la fin du traitement et 24 semaines plus tard. L'absence d'ARN viral à distance du traitement suggère la guérison de l'infection.
Traitement de l'hépatite C en cas de co-infection VHC-VIH
Les résultats de la littérature ne permettent pas de savoir si 24 semaines de traitement sont suffisantes chez les malades infectés par les génotypes 2 et 3 du VHC en cas de co-infection par le VIH, et la valeur prédictive de la mesure de la charge virale à 12 semaines de traitement. Des études prospectives chez les malades co-infectés sont nécessaires. Il paraît raisonnable de proposer le même suivi de la réponse virologique que chez les sujets non infectés par le VIH. S'y ajoute le suivi virologique de l'infection par le VIH et du traitement anti-rétroviral, suivi de la charge virale VIH et, le cas échéant, recherche de mutations de résistance de la transcriptase inverse et/ou de la protéase du VIH.
Suivi virologique des malades non traités
Les malades non traités, soit du fait de l'absence d'indication, soit du fait de la présence de contre-indications, ne nécessitent aucun suivi virologique, car aucun marqueur virologique n'a de valeur pronostique. Le suivi repose donc sur la réalisation de biopsies hépatiques à intervalles réguliers.
Algorithme d'utilisation des tests virologiques dans la prise en charge de l'hépatite chronique C
La figure 1 propose un algorithme d'utilisation des tests virologiques dans le diagnostic et la prise en charge des malades atteints d'hépatite chronique C.
Figure 1. Algorithme décisionnel chez un malade ayant une hépatite C chronique virale C.
Proposed algorithm in patients with chronic hepatitis C.
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