Mise à jour le : 19-12-2010

llGROS PLAN SUR L'HEPATITE VIRALE B

Quel est le principe du traitement ?

Le traitement de l'hépatite virale chronique B a considérablement progressé au cours de ces dernières années.

L'objectif principal du traitement est d'obtenir une guérison qui va se traduire par une disparition de l’AgHbs et l’apparition de l’anticorps antiHbs. C'est ce que l'on appelle la « séroconversion Hbs ».

Cette « séroconversion » est très tardive est peu apparaître plusieurs années après la mise en place du traitement. C’est pour cette raison que la décision de la mise en place d’une thérapeutique doit être bien indiqué car le médecin et le patient ne savent pas pendant combien de temps durera cette thérapeutique.


Alors, pourquoi débuter un traitement si nous ne savons pas en combien de temps aura lieu la guérison ?


Il faut comprendre que le traitement va surtout entraîner assez rapidement une suppression durable de la réplication virale que l'on appelle un réponse virologique. Cette réponse virologique va se traduire par la diminution, voire la non détectabilité de la charge virale du virus de l'hépatite B, la normalisation de l'activité des transaminases (ASAT et ALAT), la négativation de l'antigène HBe (AgHBe), suivie ou non de la détection des anticorps anti-HBe pour le virus sauvage et l'amélioration des lésions histologiques du foie.


Cette disparition de la réplication virale va donc améliorer les lésions histologiques du foie et donc va réduire le risque d'évolution vers la cirrhose, l'insuffisance hépatocellulaire et le carcinome hépatocellulaire.



Quels sont les traitements disponibles ?


Plusieurs molécules sont disponibles pour le traitement de l'hépatite chronique virale B. Nous ne détaillerons que leur mécanisme d'action, leur date de mise sur le marché en Europe (AMM), leur efficacité et leur taux de résistance. Une photo présente la forme de l'injection ou du comprimé.


L'interféron pégylé alpha-2a, Pegasys® - Laboratoire Roche

L'interféron pégylé alpha-2a est actuellement préféré aux interférons conventionnels. C'est le seul traitement qui permet à 3 ans d'obtenir une séroconversion de l'AgHbs après 1 an de traitement chez 40% des patients ayant une charge virale négative. Les inconvénients de l'interféron sont l'administration sous-cutanée et la fréquence des effets secondaires.



Les Analogues de nucléos(t)ide

Les avantages des analogues sont la rapidité et la puissance de l'effet antiviral avec après un an de traitement une charge virale indétectable chez 70 % des malades AgHbe + et dans 90 % des malades AgHBe -, la prise orale et l'excellente tolérance.

Les inconvénients par rapport à l'interféron sont la nécessité d'une durée indéfinie du traitement chez la plupart des patients et le risque de résistance à long terme pour les anciennes molécules.

La lamivudine, Zeffix® - Laboratoire GlaxoWellcome

La lamivudine est un puissant inhibiteur de la réplication du VHB par inhibition des activités ADN- et ARN-dépendantes de l'ADN polymérase des hepadnavirus. Il est mis sur le marché depuis 1998. Il est prescrit à la posologie de 100mg/j. Il s'agit d'une molécule bien tolérée mais l'ensemble des données indique un taux de résistance à la lamivudine d'environ 20 % par année de traitement jusqu'à un plateau d'environ 70 ou 75 % à 5 ans. Cette résistance importante fait que cette molécule n'est que très rarement prescrit actuellement.

L'adéfovir, Hepsera® - Laboratoire Gilead

L'adéfovir inhibe l'action des ADN polymérases et des transcriptases inverses. Il a l'AMM en Europe depuis Mars 2003.Il est efficace à une posologie de 10mg/j pour le contrôle de la multiplication virale du VHB incluant les souches sauvages, mutantes pré-C ou d'échappement à la lamivudine avec très peu d'effets indésirables. L'incidence des résistances à l'adéfovir dipivoxil est de 0, 3, 11, 18, et 29 % après respectivement 1, 2, 3, 4 et 5 ans de traitement.

L'entécavir, Baraclude® - Laboratoire Bristol-Myers Squibb (BMS)

L'entécavir a une activité inhibitrice de la transcriptase inverse. Il a l'AMM en Europe depuis Juillet 2006. Il est prescrit à une posologie de 0,5 mg/j. L'efficacité antivirale, l'amélioration biochimique, la séroconversion anti-HBe et l'amélioration histologique sont supérieures à ce qui est observé avec la lamivudine. Le profil de résistance à l'entécavir ont montré que la prévalence de la résistance déterminée restait inférieure à 1 % après 1, 2, 3 et 4 ans de traitement chez les malades naïfs. Par contre, l'incidence de la résistance à l'entécavir chez les patients résistant à la lamivudine est de 1, 10, 27 et 39 % après respectivement 1, 2, 3 et 4 ans de traitement.

La telbivudine, Sebivo® - Laboratoire Novartis

La telbivudine est un analogue de nucléoside dont les premières études cliniques ont montré une efficacité antivirale supérieure à la lamivudine en terme de réduction de la charge virale mais avec un taux de résistance qui se situe entre 8 et 22 % à 2 ans.

Le ténofovir, Viread® - Laboratoire Gilead

Le ténofovir, comme l'adéfovir, est un analogue de la didéoxy-adénosine et sa structure est comparable à celle de l'adéfovir. Le ténofovir disoproxil fumarate est un analogue nucléotidique. Il est utilisé dans le traitement du VIH depuis le début des années 2000 mais il n'a l'autorisation de mise sur le marché pour l'hépatite virale B depuis seulement Juin 2008. Il est prescrit à la dose de 300mg/j. Il ne semble pas avoir de résistance après 2,5 ans de traitement.

Quel traitement vous proposer ?


L'objectif du traitement est d'obtenir une efficacité maximale avec un risque minimal de résistance . Le choix du médicament tient compte de l'âge, de l'état général du malade, du risque d'effets secondaires, des chances de succès et du risque de résistance. En pratique, une information complète sur les avantages et inconvénients des deux stratégies doit être fournie au malade et la décision doit être prise en toute connaissance de cause.


Actuellement un traitement est proposé devant la présence d'une fibrose hépatique > ou = à F2.
La plupart du temps l'interféron peut-être préféré par votre médecin pour une hépatite à virus sauvage.

Les analogues sont proposés pour une hépatite à virus mutant.

Une bithérapie par analogues est proposée devant une fibrose hépatique > ou = à F3.


Il faut bien comprendre que si un traitement par analogue est débuté, il ne faut en aucun cas arrêter cette thérapeutique devant le risque de réactivation du virus surtout si la réponse virologique est obtenue.

Ce traitement pourra être arrêté lorsque la guérison sera obtenu c'est à dire lorsqu'apparaîtra la séroconversion de l'AgHbs en Ac-antiHbs et la plupart du temps plusieurs mois après cette séroconversion.




Copyright 2008 - Dr Didier Mennecier