ࡱ>   !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~RdO)*i@PowerPoint Document(a+SummaryInformation(@DocumentSummaryInformation8(( J/ 0LDArialaDwLL8Iy.@VHI.@V " "   @n?" dd@  @@`` x<N3$ ')   321#! - + !# "%c $@8 g42d2d@V.4lppp@ g4KdKd@V.4l$Dp@ pp<4!d!dgLxI<4BdBdgLxIj2___PPT9/ 0(MINUTES jjjjj? %O =I ^Diagnostic de l infection Helicobacter pylori0&      =Vincent Jouannaud Mahsa Firouzmand Sminaire de DES 8-9/02/02>>&      8 Gnralits (   B" Gnralits (   2 types de tests ceux ncessitant une endoscopie avec biopsies : tests invasifs culture histologie test rapide l urase PCR ceux n en ncessitant pas : tests non invasifs srologie test respiratoire l ure antignes bactriens dans les sellesxn?n.n/nJn?./JZG     !     *    K   Culture : Technique(     Culture : Intrts (     Culture : Les piges(   Histologie : Technique(   Histologie : Intrts(     Histologie : Les piges(    DTest rapide l urase : Technique##$&       C#BTest rapide l urase : Intrts""$&         !Rapidit Traitement adapt rapide"" "   FTest rapide l urase : Les piges$$$&         PCR : Intrts(      PCR : Les piges (    Srologie : Technique(     Srologie : Intrts(   D$Srologie : Les piges(   Ngativation de la srologie lors de l volution naturelle de la gastrite HpOO4   ?       LTest respiratoire l ure : Technique''  '  .NTest respiratoire l ure : Les piges((  (  0%Antignes dans les selles : Technique&&  &  1'Antignes dans les selles : Les piges ((  (  6Avantages / Inconvnients(   7Sensibilit / Spcificit(   2RFaux ngatifs par biais d chantillonnage**  *    3Faux ngatifs et IPP$   4*Tests diagnostiques et autres mdicaments++  +    <nDiagnostic de l infection Hp en priode hmorragique88 &      =rStratgie diagnostique : Diagnostic de l infection Hp  :8$&5      >+Stratgie diagnostique : Cas particuliers  ,+$ ,  ?`Stratgie diagnostique : Contrle d radication 10$ 1  @  Conclusions $   En France, on ne traite l infection Hp qu en cas de lsions endoscopique: le diagnostic doit donc toujours passer par un test invasif L examen de rfrence est la culture, qui permet galement un antibiogramme mais ne peut tre faite en routine@&    W    p  E% Conclusions $   L examen de routine est l histologie, qui renseigne galement sur l activit de la gastrite Le contrle d radication se fait par test respiratoire (disponibilit) ou histologie Ne pas oublier d arrter les antibiotiques et les IPP si possible   A!*Perspectives d avenir$   Apparition de nouveaux tests moins chers et qui deviennent performants : recherche d antignes dans les selles voire les urines Dveloppement de tests ralisables au cabinet du mdecin, sans endoscopie, et bon march : whole blood test, test urinaire, test salivaire Analyse des stratgies diagnostiques en terme de cot/efficacitPP&     g  /  !$ % & ' ( )+,-PT8+ ` ff33f` ffD3f` MMM` f3fD"Yf` f3f6f3f` 3f̙f>?" dd@,|?" dd@   " @ ` n?" dd@   @@``@n?" dd@  @@``PR    @ ` ` p>> 0'('&(    H2,$@ >   0e0e     ?B)CDElFt @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||c $)6N_i> _4% #j +  y  p  d(78@ #  3 0e0e     ?BCnDEF @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||//  MoK0YVS_^tT, [v] T5  G r C  ]smm#h g:Y/x|!  L  _`@e   3 0e0e     ?BC DEF @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||44S.e'w : v   E n OV?5^B<Shjv  _UEf"X( w 8  lQ<e$<. il@  3 0e0e     ?BC%DEF @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||11_eskw$ h % U  m`*W`/kcy$yu:^V]I\& iWB0' cd@3   3 0e0e     ?BCDE`Fh @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||S>VO\Nb2h"n?}w; I i  Ij KtN14@j4(  3 0e0e     ?BC$DEpFx @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||##6Th DXncq u Cm ^w yr ^ho|9<@   3 0e0e     ?BCDEF @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||,,n/vg^L : "X B   ]_>^ 8ZI* 9 l ] )@8nJVbhncqnY\@X    0BD CDE@FH@? C u, <C !$@D    0Hb P : i1Cliquez pour modifier le style du titre du masque22  8   s *>b  : vCliquez pour modifier les styles du texte du masque Deuxime niveau Troisime niveau Quatrime niveau Cinquime niveau4w     s *$Hb 0`P : ]*      s *=b `  : _*      s *dDb `  : _*    T  <޽h? ffD3f Labyrint<'  &&0p&(    H2,$@    3 0e0e     ?B)CDElFt @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||c $)6N_i> _4% #j +  y  p  d(78@ #  3 0e0e     ?BCnDEF @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||//  MoK0YVS_^tT, [v] T5  G r C  ]smm#h g:Y/x|!  L  _`@e   3 0e0e     ?BC DEF @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||44S.e'w : v   E n OV?5^B<Shjv  _UEf"X( w 8  lQ<e$<. il@  3 0e0e     ?BC%DEF @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||11_eskw$ h % U  m`*W`/kcy$yu:^V]I\& iWB0' cd@3   3 0e0e     ?BCDE`Fh @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||S>VO\Nb2h"n?}w; I i  Ij KtN14@j4(  3 0e0e     ?BC$DEpFx @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||##6Th DXncq u Cm ^w yr ^ho|9<@   3 0e0e     ?BCDEF @ 5% 8c8c     ?1 0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||,,n/vg^L : "X B   ]_>^ 8ZI* 9 l ] )@8nJVbhncqnY\@X    0BD CDE@FH@? C u, <C !$@D    HJf? ??p : i1Cliquez pour modifier le style du titre du masque22     BTQf? ?? `   : p8Cliquez pour modifier le style des sous-titres du masque99     s *4Mf `` : ]*      s *Qf `  : _*      s *Uf `  : _*    T  <޽h? ffD3f& @ v(     0f P   : a*       0f    : c*     d  c $ ?  :>  0tf  @ : vCliquez pour modifier les styles du texte du masque Deuxime niveau Troisime niveau Quatrime niveau Cinquime niveau4w    6f `P  : a*       64f `  : c*     H  0޽h ? ̙33T $P0( Pw 0 0 0f P   : ]*      0 0f    : _*      0 6Tf `P  : ]*      0 6f `  : _*     H 0 0޽h ? ̙33 z (  l  C Rf  : l  C Of   : B  s *޽h ? ̙33X  @(  r  S Nf    :   0Jf   Evolution naturelle de l infection Hp : gastrite chronique : 100 % atrophie gastrique : 50 % (avec disparition d Hp) maladie ulcreuse : 1/6 adnocarcinome gastrique : 1/100 lymphome du MALT gastrique : 1/10000 ^+!020 2!02+N       K    d  H  0޽h ? ffD3f>  P~(  l  C TTf Pp :   S ~Rf0e0e    : H  0޽h ? ffD3f  ZR`$(   $l $ C 4Pf   : > $ 0Ifv  @ Faire 3 5 biopsies (1 sur l angulus, 1 2 sur la grande courbure antrale et 1 2 sur la grande courbure fundique) Transport : rapide, 4C l abri de l air et en milieu humide, ou - 70C Mise en culture sur au moins 2 milieux (slectif et non slectif) 37 C, en atmosphre micro-arobie Dlai : 3 5 j pour la primo-culture, 2- 3 j supplmentaires pour l antibiogramme, 12 j pour une rponse ngative !02Z         !    ,  H $ 0޽h ? ffD3f  RJp (  9   l  C Pf   : 6  0Of< & Mthode de rfrence mais trs dpendante des conditions de transport Mthode quantitative Permet la ralisation d un antibiogramme d une PCR!0220 2-!020 22-   H  0޽h ? ffD3f  D<L(  9  Ll L C tUf   :  L 0C` @ 2    L 04B `   Faux ngatifs mauvaises conditions de transport et de culture biais d chantillonnage@!02J0 2J Y  H L 0޽h ? ffD3f  `8(  `l ` C B  `  :  ` 0B@ , Faire 3 5 biopsies : idalement 2 fundiques, 2 antrales, 1 sur l angulus (Sydney System) Importance du colorant (hmatoxyline-osine ou spciaux: Crsyl violet, Giemsa, Warthin-stary, Diff-quick, Genta) Importance de l exprience du pathologiste, et du temps pass rechercher Hp. Dlai de rponse : 2- 3 j Renseignements sur la muqueuse : arguments indirects4p!02n%              Y                    N    S  H ` 0޽h ? ffD3f  4, \(  9  \l \ C tB +  :   \ 0B   2me mthode de rfrence Peut galement tre complte par l immuno-histochimie l hybridation in situ (augmente la spcificit) la PCRT?!0x2O0 x2?%#&>     F  H \ 0޽h ? ffD3fL  h(  9  hl h C 4C   :  h 0C   Faux positifs : - atrophie, avec colonisation par d autres corpuscules bactriens Faux ngatifs : - biais d chantillonnageN!0x2E0x2!0x20x2   H h 0޽h ? ffD3fZ   p(  pl p C B    :  p 0B`X  Les biopsies sont mises en prsence d un substrat base d ure qui, sous l effet de l urase d Hp, est hydrolyse en ammoniac et CO2 Augmentation du pH due la libration d ammoniac et virage du colorant Plusieurs types de tests : sur bandelette (Pyloritek) ou gel (Clo-test) Dlai de rponse 1h (trs spcifique) 24h (trs sensible)`Y!0n2?ZV               E  H p 0޽h ? ffD3f  (  l  C tB P  : l  C 4B @` : H  0޽h ? ffD3f8   tx( f tl t C B   :  t 0TB(0 l Faux ngatifs : - biais d chantillonnage Faux positifs : - hypersalivation, reflux biliaire (mcanisme pH- dpendant) - colonisation par d autres bactries urase +, sous anti-secrtoiresN!0n20n2!0n20n2tA    R                H t 0޽h ? ffD3f   xB( @ xl x C B ,  :  x 0B 6t A ne faire qu partir de biopsies liquide gastrique, salive, plaque dentaire, selles : trop mauvaise sensibilit Test possiblement quantitatif Permet une dtermination des gnes de virulence (Cag A, Vac A, Ice A), un typage molculaire, une recherche de la rsistance aux macrolides Dlai : quelques heures.^%!02P0 2!02%P@        j  H x 0޽h ? ffD3f   | (  |l | C TC \,  : t | 0TB   Faux ngatifs : - biais d chantillonnage - prsence d inhibiteurs de polymrase ,!0n2E0n2VI     H | 0޽h ? ffD3f   %( +M l  C B   : y  0B? `   Diffrents tests : agglutination passive ELISA (le plus frquent) immunoblot Dtectent les IgG anti-Hp, et peuvent, pour certains, dterminer le phnotype CagA et VacA Existence de tests rapides, pouvant tre faits au cabinet du mdecin, mais non performants^!0n2>0 n2!0n2>F             4        [  H  0޽h ? ffD3f    ^(  l  C 4B   :   0BU  R Possibilit de faire une analyse rtrospective (intrt pidmiologique +++) Environ 6 mois pour diminution de 50% du taux d anticorps Peut cependant rester positif pendant plusieurs annes aprs radication (Cag A en immunoblot)!02@           H  0޽h ? ffD3f  0(  9  l  C C P  : l  C TB  : H  0޽h ? ffD3f\   @(  l  C tC `  :   0Bv  Ingestion de d ure marqu au C13, hydrolyse de l ure en ammoniac et CO2, limination du CO2 par voie respiratoire Prcde d un repas spcial ou accompagne d acide citrique pour ralentir la vidange gastrique Recueil de l air expir 0 et 30 min Analyse par spectromtrie de masse isotopique, ou par spectrophotomtrie d absorption infra-rouge (kits commerciaux ralisables en ville, Heli-Kit, Infai, rembourss 65 % dater du 1er mars 2002)!0x2 '1.@        /  H  0޽h ? ffD3f  PF( , l  C C E  :   0B  :T Faux ngatifs : - antisecrtoires, antibiotiques Faux positifs : - urase de la flore oropharynge - hypochlorhydrie avec prolifration d autres bactries urase +N!0n2#0n2!0n2f0n2t    $         9      H  0޽h ? ffD3f  ph`(  9  l  C _f 7  : T  0`f'C " Plusieurs types de test : - Ac polyclonaux (le premier) - Ac monoclonal (en valuation) - immunochromatographie (rapid stool test, utilisable au cabinet) Rsultat lu par spectrophotomtrie Conservation possible 8C pendant 3 j, ou congeles Non faisable en priode de diarrhe:! 2 2! 2#t                   H  0޽h ? ffD3f  wop( ]   l  C `f >P0  : [  0$af B   Faux ngatifs : - IPP, antibiotiques, bismuth - hmorragie digestive Faux positifs : - raction croise avec autres bactries ?F! 28 2! 2, 2   H  0޽h ? ffD3f  >(  9  l  C af   : 2  0Dbf`4  Cult. Histo Test PCR Srologie Test Antignes urase respiratoire selles Cot +++ ++ - +++ - ++ - Dlai 5-12j 2-3j 1h 1j 1j 1j 2h Simple - - +++ - + +/- ++ Test global - - - - + + + Observ. + + - + - - - dpdt0Z202>022A0P21R8- #            .        .    Y                      XB  0D H  0޽h ? ffD3f  f^(   l  C bf Y)  :   0cfp f Cult Histo Test PCR Srologie Test Antignes urase respiratoire selles Sen. 96% 95% 83-99% 96% 80-98% 95-100% 92% Sp. 100% 98% 83-99% 100% 66-98% 95-100% 92% VPP 100% 98% 95% 100% 92% 95% 90% VPN 97% 95% 87% 97% 97% 98% 92%>F 2*0(202f    8         4        Y    7      XB  0Dw wH  0޽h ? ffD3fE  (  9  l  C dcf B  : y  0cf`b  Cult. Histo Test PCR Srologie Test Antignes urase respiratoire selles Faible charge - + + - - + - bactrienne Mtaplasie + + + + - - - Atrophie + + + + - - - IPP, ATB +/- + + - - + + bismuth Anti-H2 - - + - - + C 2A022X0<2B02 2G0_20222#3@ ,0                 0            <                                                       XB  0D H  0޽h ? ffD3f  0((  l  C df   :   0dfP  Test respiratoire : mcanisme pH-dpendant ou diminution de la charge bactrienne ? Antignes dans les selles Histologie : par diminution de la charge bactrienne, plus que par migration de Hp dans le fundus (Graham et al.) Test l urase Z!0n20n24    -     H  0޽h ? ffD3fF  ( `V l  C Def f6  :   0ef `X  z Anti-H2 : diminution de sensibilit du test respiratoire et du test l urase AINS : aucune interaction prouve>s!02i4  B    $  H  0޽h ? ffD3f  :2(  9  l  C ff K  :   0dff   > Diminution de la sensibilit des tests suivants : - tests invasifs : test l urase, histologie, culture - tests non invasifs : test respiratoire, antignes dans les selles Mcanisme : - effet bactriostatique (ou bactricide ?) d un des composs du sang ? - effet tampon ?P3! 2 2 ! 2^ 2   H  0޽h ? ffD3f  VN( f l  C ff   : :  0$gf4  Si patient > 50 ans, ou signe de gravit (anmie, hmorragie, AEG, ATCD familiaux de cancer gastrique) - faire FOGD avec biopsies (sur les lsions et distance) et un deux tests invasifs Si patient jeune en bonne sant : - attitude amricaine : test and treat - attitude europenne : faire une fibroscopie, et ne traiter l infection Hp que si il existe des lsionsfh!0n2W 0n2#!0n20n2hWZ     A     P      H  0޽h ? ffD3f  R(  l  C gf T$  :   0gf` F Priode hmorragique : faire une srologie, ne pas hsiter diffrer le traitement antibiotique pour pouvoir refaire une recherche d Hp IPP, anti-H2 : Arrter le traitement 15 j avant Antibiotiques : Arrter 1 mois avant Enfants : viter les test invasifs sauf signe de gravit. Test respiratoire ou antignes dans les selles4K!02Z        h    G  H  0޽h ? ffD3f  @8(   l  C Dhf P   : $  0hf  \ Test de rfrence : test respiratoire (bientt remplac par la recherche d antignes dans les selles ?) Si ncessit d un examen endoscopique de contrle, faire biopsies et donc tests invasifs En cas de rsistance une premire tentative d radication, faire culture avec antibiogramme si possible/!02/&     j  H  0޽h ? ffD3f  (  9  l  C if   : l  C dif  P : H  0޽h ? ffD3f>   ~( ܡ l  C $jf  :   S ~jf0e0e  P  : H  0޽h ? ffD3f  0 (   l   C tf P  : l   C f  : H   0޽h ? ffD3fXL p((  (R ( 3     : ( C b  @  : p- selon la confrence de consensus de Sydney (anapath) -pas de ncessit d un milieu particulier pour le transport -milieu slectif: ajout d antibiotiques pour slectionner le germe:*.      H ( 0޽h ? ̙33L |`8(  8R 8 3     : 8 C 4b  @  : "  H 8 0޽h ? ̙33 L P\(  PR P 3     : P C b  @  : jAtrophie: mtaplasie: pas d Hp sur les zones mtaplasiques tous les labos ne savent pas le faire: ncessit d avoir recours un labo sp possibilit de faire une culture partir d autres prlvements : liquide gastrique, salive, selles,...b        L    j  H P 0޽h ? ̙33L d(  dR d 3     : d C b  @  : (Giemsa: bon rsultat, colorant simple d emploi et pas cher Sensibilit dpend clairement du nombre, de la taille, de l orientation des prlvements, du colorant utilis, de l exprience de l anapath et du temps pass sur les lames8          H d 0޽h ? ̙33iL )!0(  R  3     :'  C tb  @  : Aliments ne contenant pas de C13 but repas: ralentir la vidange gastrique, augmenter la temps de contact 20 30 min inutile de faire lavage de bouche avant   H  0޽h ? ̙33L | ( zN R  3     :  C b  @  : "  H  0޽h ? ̙33 L |( zdR R  3     :  C b  @  : "  H  0޽h ? ̙33 L |( z] R  3     :  C Tb  @  : "  H  0޽h ? ̙33 L |( h R  3     :  C b  @  : "  H  0޽h ? ̙33 L |( zj R  3     :  C b  @  : "  H  0޽h ? ̙33 L |( h R  3     :  C 4b  @  : "  H  0޽h ? ̙33L |( zLq R  3     :  C b  @  : "  H  0޽h ? ̙33L |( zH| R  3     :  C tb  @  : "  H  0޽h ? ̙33L |( h R  3     :  C Tb  @  : "  H  0޽h ? ̙33r Q{ۅP( T [   `SSߤ`3u $`i5!#+@$&e(0P g<60<|\J?1*J ؋8Xxʸ،8Xxؘڸ؍8Xx蘎긎؎8Xx؏9Yy ِ9yّ " Oh+'0@ px 4@ ` l x '1Diagnostic de linfection Helicobacter PyloriPoiiagOC:\Program Files\Microsoft Office\Modles\Modles de prsentation\LABYRINT.POToDr Didier Mennecier122Microsoft PowerPointoso@A1\ @+̯@@Ҙa8G>PICT> P@@2 2HH S!LS!2RǡǡǡʉʉʈDEFHJMQTX[^`bdeDK[^`bdedexP_ -ËDEFHJMQTX[^`bdDK[^`bdede}fDEFHJMQTX[^3;UX[^`bdebdefNh%-j,)^DEFHJMQTX*3QUX[^`bdebde?j O"@He.*ߦDEFHJMQ"*3MMQUX[^`bd`bde[# BD+*xi8"*MQUX[^`bd`bdeSɨVFiåL%I"HJMQUX[^`bd`bde[mFG/c죲mFHJMQUX[^`b\`bdeD=D†ǃcف{-VFDEFHJMQUX[^`b\`bdeyW"D_ ZWuu>DEFHJMQUX[^`W\`bdeʹ-D4n[ow>2gKDEFHJMQUX[^`W\`bde%9:3~BUqP ́GSq8DEFHJMQUX[RW^`bde+DaW9D +=bJ(DEFHJMQUX[KRW^`bdevODicaiyfootl oDEFHJMQUXDKR[[^`bdenmiUD))džDEFHJMQU;DKR[^`bde7R)D,n-DEFHJMQ3;DKX[^`bdetZCk-;qDEFHJ*3;DDTX[^`bdeyK7V\.BFC\ DE"*3;QTX[^`bde"!\g$ׁ9+8HKNQTX[^`bdeXKD>hqiqIDEFHKNQTX[^`bde ($>hh S"O;DEFHKNQTX[^`bde &>o̽iϤ cBDEFHKNQTX[^`bdeYEV>m81ӞiDEFHKNQTX[^`bde&}uQ>jY$|PkO%4DEFHKNQTX[^`bded;K*>naK(JDEFHKNQTX[^`bde?~bC>kaցLx DEFHKNQTX[^`bdecmZ>vS.DI8DEFHKNQTX[^`bdeGx >/3[8DEFHKNQTX[^`bdeE!>LZ;{;ŕDEFHKNQTX[^`bde\U .11 ڷq6c >\cc>oɆq"*3;DKRW\`bde YY.H4U .11 ODP= >\cc>OC`"*3;DKRW\`bde YY04/>A)$gADEFHKNQTX[^`bde؀>\Q/,w$hDEFHKNQTX[^`bde"jj>Ce{˟MDEFHKNQTX[^`bde .F>=蚁@wݜDEFHKNQTX[^`bde<+Mj'k&HDEFHKNQTX[^`bdffdeq+^PE.ZPFg]DEfFffFFHKNfNQffQTffTXffXff[ff[^f^`f``ff`bdffddeJ%AyFR uoBŏoDEffFFffFHKNffNQTffTXffXff[ff^`ff`bdeY%UWfN jZSx wIaDE ffFFffFFffFFfHfKfKfNNfQffQQfQTfTTfXffXXf[ff[f[f^^f^^f`f`ff`bfbfdfddeܢ=$" zyA)" ukpDE"ffFFffFFffFfHHffHffHHffKffKKffKffKKfNNfNQffQffQffQQTTffTTffTffXXffXffXfX[ff[ff[[ff[ff^^ff^^f`ff`ff``ff`ffbbfbbffdfddffdep@E@u   ;TK   _"DE ffFFffFFffFFfHffHHffKffKKffKffKKf NNffNQffQffQTTffTTffTfXffX[ff[ff[[ff[ff^^f` ff``ff`ffbbfbbffdfde 힊& +vC& ˏkx-DE&ffFFffFFffFffHffHffHHffKffKKffKffKKffNNfNQffQffQ TTffTTffTffXffX[ff[ff[[ff[ff^^ff^ff` ff``ff`ffbbfbbffdffdffdeJ= >" L" !h6z"ffffffFffHffHffHHffKffKKffKffKKfNNfNQffQffQffQQTTffTTffTffXXffXffX[ff[ff[[ff[ff^^ff^^f`ff`ff``ff`ffbbfbbffdffdffdeԍ)xH\l MnΞ 4);ffff""f*ff**ff**fNNfNNffQffQQfQTfTTfXffX [ff[ff[[ff[ff^f^^f`ff`ff`bfbffbbffdfdez.[E6J́ӾxDE"f"ff*3;QTX[^`bdex7luLۻźdAZ)DEFHf"*3;DTX[^`bde 48c@nlLb:-xDEFHKN;DKX[^`bdeKH@B~YtrqC&+mDEFHKNQ;DKR[^`bde̘@`O UυDEFHKNQTKR[^`bdepxJjot}JRo^d@\DEFHffHKKffKffNffNQffQQTXfXKRW^ff`bbffbdedP·%m *:DEFHffHKKffKffNQffQQTXffX[RW^ff`bdepP)|- )/ #n۴DEFH ffHHKffKKffKffNffNNfNfQfQTfTfXf XXffXX[ff[f[f ^WffWWffWff\\f\``ff`fbde3B65Q6DEFHf6KfKffKKffNffNfNffNNffQffQQffQffTTfTTffTfTffXXffXXfXffX[f[ff[ff^ff^^fWWff\ff\ff\\f`ffbde4 6  ]WfLDEFHffHHKfKffKKffNfN ffQQffQQffQffTfTTXXffXXffXffX[ff[ ff[[ff^ff^ff^^f \\ff\\ff``ff`bde0!T%R. ^ic 1ɑ%DEFHffHHKfKKfNffNffQQffQffQQffTffTffTffTTXXffXXfXff[ ff[[ff^^f^f^f ``ff`ff\`ff`bdeŎRM+N L+~TkGDEFHffHffKffK+ffKffNffNffNffQffQQffQffQTffTffTffTffXffXXffXff[ff[ff^f^^ff`ff`ff``ff``ffbb`bdey?*>2z_OHffHffKKfKKffKffNNfNfQfQQTfTTfXffXXfXXff[f^ff^ff``f`ff``ffb`bdeb1}^f%? 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 _PID_GUID'AN{CC0C238B-254F-11D6-94E2-000A27B0C650} LAST_VISIT="1002090452" VISITATION_COUNT="2" OBJECT_TYPE="LINK">MedExact - Pathologie
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