Mise à jour le : 30-01-2012
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Gros Plan sur la Grossesse et les MICI
La maladie de crohn et la Rectocolite Hémorragique jouent-t-elles un rôle avant, pendant et après la grossesse ?
La fertilité
La fertilité des femmes souffant de Maladie de Crohn est habituellement normale. En revanche, un risque plus important de stérilité est observé chez les femmes atteintes de maladie de Crohn active, en particulier au niveau des trompes (stérilité tubaire) qui présentent des adhérences intra abdominales notamment postopératoires. C'est pourquoi la colectomie totale avec anastomose iléo-anale réduit jusqu’à 80% la fertilité. Ce risque semble nettement moindre après anastomose iléorectale.
Les recommandations de pratique clinique conseillent d’informer les femmes avant d’envisager une anastomose iléo-anale et de discuter la réalisation préférentielle d’une anastomose iléorectale chez celles désireuses d’avoir des enfants.
Pendant la grossesse
Si la Maladie inflammatoire Chronique de l'Intestin (MICI) est en poussé au moment de la conception, il semble exister un risque que la maladie persiste pendant la grossesse. Ainsi, le risque de rechute de la RCH ou de la Maladie de Crohn au cours de la grossesse est d’environ 25% si elles sont inactives au moment de la conception mais est d’au moins 50 % si au contraire elles sont actives.
Les femmes atteintes de MICI doivent donc être informées d’éviter si possible une conception pendant une phase active de leur maladie.
Après la grossesse
Il est habituellement considéré que la grossesse n’influence pas de manière significative l’histoire naturelle des MICI. Trois études ont cependant évoqué que la grossesse pourrait diminuer l’activité ultérieure des MICI. Mais il existe plusieurs biais car d'une part l’arrêt du tabac explique probablement certaines améliorations et les femmes envisagent probablement plus facilement une grossesse quand elles sentent que la maladie s’améliore.
Les médicaments utilisés lors des MICI pendant la grossesse.
Pratiquement tous les médicaments utilisés pour traiter les MICI traversent le placenta.
Les Corticostéroïdes
La Prednisone (Cortancyl®) et la Prednisolone (Hydrocortancyl®, Solupred®) peuvent être utilisées sans restriction particulière pour traiter les MICI chez la femme enceinte. On ne considère pour l’instant pas qu’ils augmentent le risque de malformations. La 11-béta-hydroxygénase placentaire métabolise la prednisone et la prednisolone, aussi le foetus n’est-il exposé qu’à environ 10 % de la dose maternelle en cas de traitement par l’un ou l’autre de ces deux stéroïdes.
En revanche, la bétaméthasone et la déxaméthasone traversent largement le placenta. On ne dispose pas à ce jour d’informations sur le budésonide à libération intestinale et colique (Entocort®, Rafton®).
Sulfasalazine et acide 5 aminosalicylique (5-ASA)
La sulfasalazine (Salazopirine®) et le 5-ASA (Pentasa®, Rowasa® et Fivasa®) administrés à des doses inférieures à 3 g/j n’ont aucun effet indésirable spécifique au cours de la grossesse.
La sulfasalazine majore le risque de déficit en folates et compte tenu des besoins accrus en folates au cours de la grossesse et du risque d’anomalie du tube neural en cas de déficit en folates, une supplémentation en acide folique (1 mg x 2/j) est nécessaire chez les femmes traitées par sulfasalazine désireuses d’avoir un enfant et pendant la grossesse.
En pratique, il est donc recommandé d’utiliser des doses inférieures à 3g/j. Si cette posologie est insuffisante, il faut alors soit avoir recours à une alternative thérapeutique, soit contrôler les reins du fœtus par échographie plus régulièrement.
Azathioprine et 6-mercaptopurine.
L'azathioprine (Imurel®) et la 6-mercaptopurine (Purinethol®) sont responsables de lésions chromosomiques, de malformations et de pertes foetales chez l’animal. Ces risques n’ont pas été confirmés chez la femme aussi l'azathioprine est-il largement utilisé chez les femmes enceintes atteintes de MICI.
Une grande étude sur 700 grossesses réalisées sous azathioprine pour différentes maladies, a calculé que le taux de malformations congénitales était de 4,3 %. La plus grande série de la littérature portant sur des grossesse chez des patientes ayant une MICI et prenant de l'azathioprine n'a objectivé aucune augmentation des risques d’avortement, de malformations ou d'infections.
Cependant l'azathioprine et la 6-mercaptopurine peuvent exceptionnellement entraîner une immuno-suppression chez le nouveau-né et entraîner des infections néo-natales à cytomégalovirus. Certains experts proposent de diminuer de moitié la posologie d'azathioprine à la 32ème semaine de grossesse en cas d'apparition d'une diminution des leucocytes (leucopénie) maternelle, car elle semble être un bon indicateurs de survenue d’une leucopénie chez le nouveau né au moment de la naissance.
Il semble donc licite de proposer, quand cela est possible de stopper 3 mois avant la conception l'azathioprine (Imurel®) et la 6-mercaptopurine (Purinethol®). Les risques iatrogènes sont néanmoins faibles et ils doivent être mis en balance avec ceux pour la mère et son fœtus de rechute de la MICI pendant la grossesse. Si une grossesse se déclare chez une femme traitée pour une indication légitime, ce médicament peut être maintenu sous réserve d’une surveillance notamment de la leucocytose maternelle.
Méthotrexate
Le méthotrexate est tératogène et responsable d’anomalies chromosomiques et d'avortements. Des malformations sévères ont été rapportées chez des nouveaux nés exposés pendant le 1er trimestre de grossesse, cependant, des grossesses normales ont également été rapportées.
Il faut donc contre indiquer formellement le méthotrexate au cours de la grossesse et discuter un avortement eugénique si une grossesse se déclare chez une femme recevant ce médicament.
Les femmes traitées par méthotrexate doivent être informées de la nécessité d’utiliser une contraception efficace. Plusieurs études ont montré que le risque de malformation n'était pas augmenté quand la mère avait arrêté le méthotrexate avant la conception.
La ciclosporine
La ciclosporine n'est pas tératogène mais elle expose à un risque de néphropathie tubulaire chez le foetus comme chez sa mère. Dans une méta-analyse de quinze études totalisant 410 malades, la prévalence globale des malformations majeures (4,1 %) ne différait pas significativement de celle rapportée dans la population générale.
Les anti-TNF (anti tumour-necrosis factor)
Chez la souris, l’anticorps anti-TNF ne présente ni toxicité maternelle ni d’embryo-toxicité et ni tératogénicité.
L'infliximab (Remicade®) et l'adalimumab (Humira®)
Environ 200 cas de grossesse chez des femmes traitées par infliximab ont été rapportés et leur devenir ne montrait pas de risque particulier. Une étude chez 96 femmes enceintes sous infliximab dans les 3 mois précédant la conception et/ou pendant le premier trimestre concluait à l’absence de toxicité du produit avec un taux de naissance de 66%, un taux d’avortement spontané de 14% (comparables à ceux attendus dans la population générale et dans la population atteinte de MICI) et un taux d’arrêt thérapeutique de 19%.
Théoriquement, il faut éviter d’utiliser l’infliximab pendant la grossesse car les données restent jusqu’à présent limitées à quelques centaines de cas et sont insuffisantes pour autoriser l’utilisation large de l’infliximab chez les patientes enceintes ou désirant être enceinte.
L’infliximab peut toutefois être utilisé en cas de nécessité : si le traitement est indispensable pour contrôler la maladie, on peut envisager qu’il soit poursuivi au moment de la conception (chez l’homme et chez la femme) et tout au long de la grossesse.
L'attitude à adopter vis-à-vis du traitement doit donc être discutée au cas par cas avec le spécialiste, en cas de désir de grossesse. La décision met en balance les risques théoriques (liés au nombre encore limité de cas rapportés) et ceux de la maladie intestinale elle même.
Lorsque ce traitement est administré au cours du troisième trimestre de la grossesse, il franchit la barrière placentaire et l’infliximab peut être détecté après la naissance dans le sang des nouveau-nés. Il existe alors un risque théorique d’immunosuppression chez ces enfants qui pourraient avoir un risque accru d’infection et de moins bonne efficacité des vaccinations. Ce risque n’a toutefois pas été démontré de façon formelle jusqu’à présent. Pour cette raison on conseille souvent, si c’est possible, de ne pas faire de perfusion après le 6ème mois de la grossesse.
Le principe de précaution motive un arrêt de l’anti-TNF-alpha 5 à 6 mois avant la conception. Cela dit, les grossesses menées sous anti-TNF-alpha et notamment avec l’infliximab semblent avoir un pronostic identique aux grossesses sans anti-TNF-alpha mais le recul est actuellement faible.
L'accouchement lors des MICI.
L'accouchement chez les femmes ayant une atteinte périnéale de maladie de Crohn.
L’épisiotomie peut être dangereuse chez des patientes atteintes de maladie de Crohn car elle expose particulièrement au risque de fistule recto-vaginales.
La présence de lésions ano-périnéales de maladie de Crohn actives au moment de l’accouchement est une indication à un accouchement par césarienne.
Les patientes atteintes de MICI peuvent accoucher par les voies naturelles dans les autres cas cependant en cas de MC avec des lésions ano-périnéales actives, il ne faut pas hésiter à réaliser une césarienne.
L'accouchement chez les femmes ayant anastomose iléo-anale
Un accouchement par les voies naturelles est possible mais compte tenu des conséquences d’un accouchement par voie basse sur la physiologie ano-rectale, certains recommandent une césarienne systématique. La présence d’un chirurgien digestif est nécessaire car ces césariennes peuvent être plus complexes du fait des interventions antérieures. Cependant plusieurs études ne retrouvent pas de différence entre la voie basse et la césarienne et beaucoup proposent que les modalités d’accouchement soient décidées sur la base des considérations obstétricales (l’accouchement par voie basse devant être évité chez les femmes avec un périnée non compliant et/ou rigide).
Les médicaments utilisés lors des MICI au cours de l'allaitement maternel
Presque tous les médicaments utilisés pour traiter les MICI sont sécrétés dans le lait maternel. La décision d'autoriser l'allaitement maternel ou de conseiller un allaitement artificiel dépend de risques spécifiques. Les recommandations générales sont indiquées sur le tableau suivant.
Recommandation de l'allaitement lors de la prise de traitements lors des MICI - Pr Philippe Marteau
Les corticostéroïdes peuvent être utilisés mais certains recommandent que les mères attendent 4 heures entre la prise du médicament et l'allaitement. Les traitements immunosuppresseurs doivent inciter à un allaitement artificiel du fait du risque d'immunosuppression chez le nourrisson. Le passage de l’infliximab dans le lait maternel n’a pas été démontré.
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Copyright 2011 - Dr Didier Mennecier
