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Trente-cinq mille nouveaux cas de cancer colo-rectal sont diagnostiqués tous les ans en France.Le cancer colorectal constitue la deuxième cause de mortalité par cancer dans notre pays.Le dépistage de masse par hemoccult II R des lésions précancéreuses colorectales suivi de leur traitement endoscopique a démontré son efficacité pour diminuer la mortalité par cancer colorectal.Le dépistage individuel des lésions précancéreuses colorectales chez les patients à risque ou leur détection chez les patients symptomatiques repose actuellement sur l 'examen de référence de la muqueuse colique qui est la coloscopie (cf de consensus). L 'apparition de la tomodensitométrie à acquisition hélicoïdale (scanner spiralé) et les progrès dans le traitement informatique des images permettent d 'obtenir des reconstructions du côlon en 2 ou en 3 dimensions.Le terme coloscopie virtuelle désigne l 'ensemble de ces reconstructions.Un des modes de reconstruction en 3 dimensions imite la coloscopie. Prochainement,la résonance magnétique pourrait se substituer au scanner hélicoidal comme moyen d 'acquisition des images. La coloscopie virtuelle est une technique séduisante car elle est peu invasive et pourrait donc être plus facile à accepter par les patients que la coloscopie.Elle pourrait ainsi répondre à l 'avenir aux besoins de la détection des lésions pré cancéreuses colorectales.Mais un certain nombre de données la concernant dont
sa validité,sa reproductibilité et l 'impact économique de son utilisation ne sont pas connus à l 'heure actuelle.

Validité

les résultats actuellement disponibles ne concernent que les polypes qui ne représentent que 60%des lésions pré-cancéreuses colorectales.En effet,à côté des polypes qui sont les lésions surélevées pédiculées ou sessiles,existent des lésions précancéreuses planes ou déprimées,ces dernières ayant un fort potentiel de malignité.Pour l 'instant (ce qui ne préjuge pas du futur),ces lésions ne sont pas visibles par la coloscopie virtuelle même après relecture rétrospective des images dans des cas documentés par coloscopie.Etablir la validité d 'une technique d 'imagerie consiste à évaluer sa sensibilité et sa spécificité.Les résultats publiés à l 'heure actuelle sont peu nombreux et obtenus à partir de petits effectifs et certains travaux récents de 1999 tempèrent les résultats initiaux prometteurs.Les taux de sensibilité (=capacité à detecter les lésions précancéreuses colorectales)sont divergents,variant entre 57%et 90% selon les séries.La spécificité (=capacité à ne pas créer de fausses images de lésion) est plus stable,autour de 90%.Même si le seuil théorique de détection des polypes est de 2 à 3 mm,la détection des polypes inférieurs à 1cm est très aléatoire (sensibilité pour les polypes de moins de 5 mm :10%,sensibilité pour les polypes entre 5 et 10 mm :43-62 %).

Reproductibilité

Elle n 'a pas été établie pour l 'instant. Les résultats ne dépendent pas seulement du matériel mais de la motivation et de la compétence de l 'opérateur pour acquérir, reconstruire et interpréter les images.La durée de l 'apprentissage pour obtenir des résultats stables et le temps minimal nécessaire d 'examen et d 'interprétation pour obtenir des résultats fiables sont des points à clarifier,avant de diffuser la méthode.

Impact économique

Il est lié en grande partie au fait quecontrairement à la coloscopie,la coloscopie virtuelle n 'est que diagnostique et ne
peut donc pas se substituer complètement à la coloscopie.Si un polype est misen évidence par coloscopie virtuelle,une
coloscopie est indispensable pour confirmer la lésion et pour en réaliser la résection.Une étude récente menée aux Etats-
Unis montre que la stratégie diagnostique des lésions pré-cancéreuses du côlon incluant pour commencer la coloscopie virtuelle,au besoin suivie d 'une coloscopie pour confirmation histologique et résection en cas d 'anomalie, est plus coûteuse que la stratégie débutant par la coloscopie d 'emblée,sauf si le coût de la coloscopie virtuelle baisse considérablement.

Préparation du patient

La coloscopie virtuelle,si elle est consi- dérée comme non invasive,s 'accom- pagne cependant d 'un certain nombre de contraintes.Elle nécessite une prépara- tion du patient aussi minutieuse que pour la coloscopie,comportant un régime sans résidus les 3 jours précédant l 'examen et une préparation colique spécifique par voie orale.Une distension colique est également indispensable et est obtenue par insufflation à l 'aide d 'une sonde rectale. L 'insufflation est aussi importante que possible et est limitée par le seuil dou- loureux.Le patient est mobilisé sur la table et des modificateurs de la motricité et de la sensibilité colique peuvent être employés.Enfin,la coloscopie virtuelle par scanner utilise par définition des rayons ionisants,dont la dose est certes limitée mais doit être prise en compte. La résonance magnétique a l'avantage d'être une technique non irradiante et les études préliminaires indiquent que cer- tains régimes alimentaires pourraient marquer les selles et permettre de se passer de la préparation colique.

En conclusion

La coloscopie virtuelle,technique à priori séduisante,demeure en l 'état actuel des connaissances une technique
en cours de développement.Elle justifiera dans les années à venir une évaluation précise de ses performances et de ses
coûts,préalable indispensable à sa diffusion au sein de la communauté médicale
et de la population.La difficulté pour mettre en évidence les lésions non polypoïdes,qui représentent 40%des lésions
précancéreuses colorectales,et l 'impossibilité de réaliser dans le même temps prélèvement et résection des lésions observées représentent des inconvénients majeurs.C 'est pour ces raisons qu 'une étude multi-centrique française initiée conjointement par la Société Française d 'Endoscopie digestive et la Société Française de Radiologie sera prochainement mise en place.

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